SKIN B-CELL LYMPHOMAS: 20 YEARS EXPERIENCE IN OBSERVATION AND TREATMENT
- Authors: Lamotkin I.A1, Rukavitsyn A.O2, Gladko V.V3, Tarasenko G.N3,4, Volgin V.N1, Tarasenko Y.G5
-
Affiliations:
- Main Military Clinical Hospital n.a. N.N. Burdenko
- Military Medical Academy n.a. S.M. Kirov
- Department of skin and venereal diseases with the course of cosmetology Institute of medical and social technologies of Moscow State University of food production
- Central Military Clinical Hospital n.a. A.A. Vishnevsky
- Clinical and Diagnostic Center “MEDSI on Krasnaya Presnya”
- Issue: Vol 20, No 5 (2017)
- Pages: 260-266
- Section: Articles
- URL: https://rjsvd.com/1560-9588/article/view/42716
- DOI: https://doi.org/10.18821/1560-9588-2017-20-5-260-266
- ID: 42716
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
Первичные В-клеточные лимфомы кожи (В-КЛК) являются гетерогенной группой лимфопролиферативных заболеваний. В-КЛК представляют собой лимфатическую пролиферацию, изначально развивающуюся в коже, как правило, без вовлечения в процесс лимфатических узлов (ЛУ), костного мозга и внутренних органов на момент установления диагноза. Цель исследования - изучение особенностей клиники, течения, прогноза и лечения В-КЛК. Материалы и методы С 1997 по 2016 г. в Главном военном клиническом госпитале им. Н.Н. Бурденко наблюдали 18 больных В-КЛК. Диагноз устанавливали по клиническим, гистологическим и иммуногистохимическим данным. Лимфомы кожи (ЛК) систематизировали по классификациям лимфоидных неоплазий ВОЗ-EORTC 2005 г. [1] и ВОЗ (2008) [2]. Наблюдали три нозологические формы: В-КЛК маргинальной зоны у 2 больных, первичную кожную лимфому из клеток фолликулярных центров - у 8, первичную диффузную В-крупноклеточную лимфому (В-ККЛ) кожи с поражением ног - у 8 больных. Стадирование В-КЛК проводили согласно рекомендациям Международного общества по ЛК (ISCL) и Европейской организации по изучению и лечению рака (EORTC, 2007) для ЛК, отличных от грибовидного микоза и синдрома Сезари (табл. 1) [3]. Новая система стадирования не подразумевает использование стадий I, II, III и IV, но позволяет определять распространение первичной опухоли в коже и других органах. В зарубежной литературе стали появляться публикации, в которых применена эта система стадирования для В-КЛК [4, 5]. Результаты В-КЛК маргинальной зоны (2 больных). Это ЛК, развивающаяся из лимфоцитов, которые по своим цитологическим, иммунологическим и генетическим признакам соответствуют лимфоцитам маргинальной зоны ЛУ. Среди всех ЛК встречается в 5-10% случаев, чаще у женщин в возрасте 55 лет [6-8]. У наших пациентов ЛК развилась в возрасте 54 и 56 лет, диагноз установили через 10 и 5 мес от появления очагов поражения и при распространении первичной опухоли в коже Т2а (табл. 2). Клиника. Проявляется красновато-синюшными опухолевидными образованиями, располагающимися на туловище, руках, голове и шее. Характерна множественность высыпаний с преимущественной локализацией на коже туловища и конечностей (рис. 1, 2), что отличает ее от В-КЛК из клеток фолликулярного центра [7-9]. Течение и прогноз. Индолентное течение, 5-летняя выживаемость 100%. Рецидивы ЛК проявляются новыми элементами на коже, внекожная диссеминация происходит крайне редко [6, 7]. Один из наших пациентов наблюдается после установления диагноза в течение 17 лет, за этот период многократно отмечалось возникновение свежих очагов с интервалом 1-3 года (см. табл. 2). Лечение зависит от распространенности поражения (табл. 3) [6, 10]. На рис. 1 представлен наш пациент с двумя новыми очагами на спине и множеством рубцов и очагов атрофии кожи на месте удаленных образований ЛК с помощью иссечения и лазерного выпаривания. Первичная кожная лимфома из клеток фолликулярных центров (8 больных) - это ЛК, характеризующаяся фолликулярным ростом В-клеток зародышевого центра лимфоидного фолликула. Среди всех ЛК встречается в 10-11% случаев. Ее чаще выявляют в возрасте 55-56 лет независимо от пола [6, 7, 11-13]. В нашем исследовании возрастной промежуток у больных был от 31 до 65 лет (средний возраст 51,5 ± 13,7 года). Диагноз устанавливали в сроки от 1 до 5 мес (в среднем через 2,9 ± 1,4 мес) от возникновения очагов поражения и при распространении первичной опухоли в коже Т1а и Т2а (табл. 4). Средний срок наблюдения составил 1,2 ± 0,5 года. Клиника. Это, как правило, четко очерченный единичный синюшный узел плотноэластической консистенции размером 2-3 см (не более 4 см) в наибольшем измерении. Наиболее частая локализация - голова, шея и туловище. Иногда могут наблюдаться изъязвления очага поражения (рис. 3) или множественные высыпания (рис. 4) [6, 9, 11, 14]. Течение и прогноз. Индолентное течение, 5-летняя выживаемость 89-96%: при единичных очагах и локализации на коже головы и шеи она составляет более 96%, при мультифокальном поражении и расположении на ногах - менее 89% [9, 15]. Диагноз устанавливают случайно, после удаления псевдолимфомы кожи или базалиомы и получения результатов гистологического исследования и иммуногистохимического (ИГХ) исследования. В некоторых случаях диагноз ЛК позволяет заподозрить цитологическое исследование. Часто после лечения через 1-2 года пациенты исчезают из-под наблюдения (см. табл. 4). Лечение зависит от распространенности поражения (табл. 5) [6, 9, 10]. Первичная кожная диффузная В-крупноклеточная лимфома (В-ККЛ) с поражением ног (8 больных). Является самостоятельной формой В-ККЛ, которая характеризуется неопластической пролиферацией крупных трансформированных В-клеток без значительной примеси центроцитов [16-18]. Случаи В-ККЛ с аналогичной морфологией (доминирование полей центробластов и иммунобластов), иммунофенотипом (экспрессия BCL-2 и MUM-1/IRF4) и клиническим течением могут возникать не только на коже нижних конечностей. В этих случаях может быть использован термин «первичная кожная диффузная В-ККЛ другая» [6, 19]. В классификации ВОЗ EORTC термин «первичная кожная диффузная В-крупноклеточная лимфома с поражением ног» был предложен для обоих вариантов локализации кожных очагов [1]. Среди всех ЛК встречается в 3-5% случаев. Развивается у пожилых людей [6, 9, 14]. В нашем исследовании возрастной промежуток у больных 59-91 год (средний возраст 75,8 ± 11,8 года). Диагноз установили в сроки от 2 до 10 мес (в среднем через 4,4 ± 3,0 мес) от возникновения очагов поражения и при распространении первичной опухоли в коже Т3b и у 2 больных в ЛУ (табл. 6). Средний срок наблюдения составил 3,9 ± 2,7 года. Клиническая картина. Как правило, множественные четко очерченные синюшные узлы или бляшки (рис. 5) плотноэластической консистенции размером 2-3 см, которые могут сливаться в конгломераты (рис. 6). Наиболее частая локализация - нижние конечности, реже голова, шея и туловище. Отмечается склонность к изъязвлению при обширном поражении (рис. 7, а) [6, 9, 12, 14]. Течение и прогноз. Пятилетняя выживаемость 58% [15]. Прогноз зависит от локализации и количества очагов. При поражении нижних конечностей прогноз хуже, чем при локализации очагов в других местах. С единичными очагами 5-летняя продолжительность жизни 100%, с множественными очагами только на одной конечности - 45%, на обеих конечностях - 36% [6, 9]. Лечение зависит от распространенности, локализации и возраста больного (табл. 7) [6, 10]. Эффективна ЛТ (рис. 7, б). Обсуждение 1. Среди В-КЛК чаще всего встречаются первичная кожная лимфома из клеток фолликулярных центров и первичная кожная диффузная В-ККЛ (по 44,45%), В-КЛК маргинальной зоны обнаруживается значительно реже: в 11,1% случаев. Средний возраст пациентов в дебюте заболевания при всех В-КЛК составляет 62,7 ± 16,8 года, средний диагностический период - 4,1 ± 2,7 мес. 2. В-ККЛ маргинальной зоны характеризуется появлением, как правило, множественных очагов поражения. Диагноз устанавливают в ранних стадиях Т2аN0M0. В лечении помимо иссечения и ЛТ можно использовать методы физической деструкции (лазерное выпаривание). Множественные рецидивы этой ЛК не влияют на прогноз. 3. Первичная кожная лимфома из клеток фолликулярных центров характеризуется появлением, как правило, единичного узла. Диагноз устанавливают на ранних стадиях Т1аN0М0 и Т2аN0М0. Лечение ограничивается иссечением, в некоторых случаях дополнительно выполняют ЛТ. 4. Первичная кожная диффузная В-ККЛ с поражением ног характеризуется появлением множественных патологических элементов, которые в первую очередь возникают не только на нижних конечностях, но и на других участках кожи. Диагноз устанавливают в стадиях Т3bN0М0, Т1аN1М0 и Т2bN2М0. После установления диагноза и проведения адекватного лечения возможна полная ремиссия, однако после первого рецидива заболевание характеризуется непрерывным течением без полного разрешения очагов лимфомы. Эффективным местным методом лечения является локальная ЛТ, однако частое использование ЛТ невозможно, поэтому очаги на коже можно удалять с помощью методов физической деструкции (например, фотодинамической терапии). Также эффективным вариантом лечения является внутриочаговое (в/о) введение IFNα, при этом сохраняется общее воздействие препарата на болезнь. В отличие от других, эта В-ККЛ отличается агрессивностью, но возможны случаи благоприятного течения заболевания (10 лет). В старческом возрасте можно использовать редуцированные схемы химиотерапии (CHOP, COP и R-CHOP). Таким образом, В-ККЛ являются гетерогенной группой злокачественных лимфопролиферативных заболеваний с разнообразной клиникой и активностью опухолевого процесса. Это требует различных подходов к лечению больных этими ЛК.About the authors
I. A Lamotkin
Main Military Clinical Hospital n.a. N.N. Burdenko
Email: ilamotkin@mail.ru
MD, PhD, Main Military Clinical Hospital n.a. N.N. Burdenko, Moscow, 105229, Russian Federation Moscow, 105229, Russian Federation
A. O Rukavitsyn
Military Medical Academy n.a. S.M. KirovSt.Petersburg, 194044, Russian Federation
V. V Gladko
Department of skin and venereal diseases with the course of cosmetology Institute of medical and social technologies of Moscow State University of food productionMoscow, 125080, Russian Federation
G. N Tarasenko
Department of skin and venereal diseases with the course of cosmetology Institute of medical and social technologies of Moscow State University of food production; Central Military Clinical Hospital n.a. A.A. VishnevskyMoscow, 125080, Russian Federation; Krasnogorsk, 143003, Moscow region, Russian Federation
V. N Volgin
Main Military Clinical Hospital n.a. N.N. BurdenkoMoscow, 105229, Russian Federation
Yu. G Tarasenko
Clinical and Diagnostic Center “MEDSI on Krasnaya Presnya”Moscow, 123242, Russian Federation
References
- Willemze R., Jaffe E.S., Burg G., Cerroni L., Berti E., Swerdlow S.H., et al. WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas. Blood. 2005; 105(10): 3768-85.
- Swerdlov S.H., Campo E., Harris N.L., Jaffe E.S., Pileri S.A., Stein H., et al., eds. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues (IARC WHO Classification of Tumours). 4th ed. Lyon; 2008.
- Kim Y.H., Willemze R., Pimpinelli N., Whittaker S., Olsen E.A., Ranki A., et al. TNM classification system for primary cutaneous lymphomas other than mycosis fungoides and Sezary syndrome: a proposal of the International Society for Cutaneous Lymphomas (ISCL) and the cutaneous lymphoma task force of the European Organization of Research and Treatment of Cancer (EORTC). Blood. 2007; 110(2): 479-84.
- Golling P., Cozzio A., Dummer R., French L., Kempf W. Primary cutaneous B-cell lymphoma: Clinicopathological, prognostic and therapeutic characterization of 54 cases. Leuk. Lymphoma. 2008; 49(6): 1094-103.
- Onsun N., Su O., Kural Y.B., Erdemoglu Y., Buyukbabani N., Demirkesen C., Aydin Y. Primary cutaneous B-cell lymphoma: subtypes, treatment and outcome of 10 cases. Acta Derm. Venereol. 2011; 91(4): 476-8.
- Рукавицын О.А., Поп В.П., Агеева Т.А., Архипова Н.В., Байков В.В., Ламоткин И.А. и др. Гематология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.
- Самцов А.В., Белоусова И.Э. Клинические, гистологические и иммуногистохимические особенности лимфом кожи на современном этапе. Вестник дерматологии и венерологии. 2006; 1: 3-6.
- Baldassano M.F., Bailey E.M., Ferry J.A., Harris N.L., Duncan L.M. Cutaneous lymphoid hyperplasia and cutaneous marginal zone lymphoma: comparison of morphologic and immunophenotypic features. Am. J. Surg. Pathol. 1999; 23(1): 88-96
- Ламоткин И.А. Онкодерматология. Атлас. Учебное пособие. М.: Лаборатория знаний; 2017.
- Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской Онкологии (ЕSMO). М.: РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН; 2010.
- Ламоткин И.А. Опухоли и опухолеподобные поражения кожи. Атлас. М.: БИНОМ, Лаборатория знаний; 2006.
- Ламоткин И.А., Капустина О.Г., Бурлаченко О.В., Волгин В.Н. Клиника, диагностические методы исследования, лечение и прогноз В- и Т-клеточных лимфом кожи. Альманах клинической медицины. 2006; 9: 54-9.
- Ламоткин И.А. Клиническая дерматоонкология. Атлас. Учебное пособие. М.: Бином, Лаборатория знаний; 2011.
- Yang B., Tubbs R.R., Finn W., Carlson A., Pettay J., Hsi E.D. Clinicopathologic reassessment of primary cutaneous B-cell lymphomas with immunophenotypic and molecular genetic characterization. Am. J. Surg. Pathol. 2000; 24(5): 694-702.
- Pandolfino T.L., Siegel R.S., Kuzel T.M., Rosen S.T., Guitart J. Primary cutaneous B-cell lymphoma: review and current concepts. J. Clin. Oncol. 2000; 18(10): 2152-68.
- Goodlad J.R., Krajewski A.S., Batstone P.J., McKay P., White J.M., Benton E.C., et al. Primary cutaneous diffuse large B-cell lymphoma: prognostic significance of clinicopathological subtypes. Am. J. Surg. Pathol. 2003; 27(12): 1538-45.
- Hallermann C., Kaune K.M., Siebert R., Vermeer M.H., Tensen C.P., Willemze R. Chromosomal aberration patterns differ in subtypes of primary cutaneous B-cell lymphomas. J. Invest. Dermatol. 2004; 122(6): 1495-502.
- Hallermann C., Kaune K.M., Gesk S., Martin-Subero J.I., Gunawan W.B., Griesinger Z.F., et al. Molecular cytogenetic analysis of chromosomal breakpoints in the IGH, MYC, BCL-6 and MALT1 gene loci in primary cutaneous B-cell lymphomas. J. Invest. Dermatol. 2004; 123(1): 213-9.
- Grange F., Bekkenk M.W., Wechsler J., Meijer C.J., Cerroni L., Bernengo M., et al. Prognostic factors in primary cutaneous large B-cell lymphomas: a European multicenter study. J. Clin. Oncol. 2001; 19(16): 3602-10.