В-КЛЕТОЧНЫЕ ЛИМФОМЫ КОЖИ: 20-ЛЕТНИЙ ОПЫТ НАБЛЮДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Полный текст

Первичные В-клеточные лимфомы кожи (В-КЛК) являются гетерогенной группой лимфопролиферативных заболеваний. В-КЛК представляют собой лимфатическую пролиферацию, изначально развивающуюся в коже, как правило, без вовлечения в процесс лимфатических узлов (ЛУ), костного мозга и внутренних органов на момент установления диагноза. Цель исследования - изучение особенностей клиники, течения, прогноза и лечения В-КЛК. Материалы и методы С 1997 по 2016 г. в Главном военном клиническом госпитале им. Н.Н. Бурденко наблюдали 18 больных В-КЛК. Диагноз устанавливали по клиническим, гистологическим и иммуногистохимическим данным. Лимфомы кожи (ЛК) систематизировали по классификациям лимфоидных неоплазий ВОЗ-EORTC 2005 г. [1] и ВОЗ (2008) [2]. Наблюдали три нозологические формы: В-КЛК маргинальной зоны у 2 больных, первичную кожную лимфому из клеток фолликулярных центров - у 8, первичную диффузную В-крупноклеточную лимфому (В-ККЛ) кожи с поражением ног - у 8 больных. Стадирование В-КЛК проводили согласно рекомендациям Международного общества по ЛК (ISCL) и Европейской организации по изучению и лечению рака (EORTC, 2007) для ЛК, отличных от грибовидного микоза и синдрома Сезари (табл. 1) [3]. Новая система стадирования не подразумевает использование стадий I, II, III и IV, но позволяет определять распространение первичной опухоли в коже и других органах. В зарубежной литературе стали появляться публикации, в которых применена эта система стадирования для В-КЛК [4, 5]. Результаты В-КЛК маргинальной зоны (2 больных). Это ЛК, развивающаяся из лимфоцитов, которые по своим цитологическим, иммунологическим и генетическим признакам соответствуют лимфоцитам маргинальной зоны ЛУ. Среди всех ЛК встречается в 5-10% случаев, чаще у женщин в возрасте 55 лет [6-8]. У наших пациентов ЛК развилась в возрасте 54 и 56 лет, диагноз установили через 10 и 5 мес от появления очагов поражения и при распространении первичной опухоли в коже Т2а (табл. 2). Клиника. Проявляется красновато-синюшными опухолевидными образованиями, располагающимися на туловище, руках, голове и шее. Характерна множественность высыпаний с преимущественной локализацией на коже туловища и конечностей (рис. 1, 2), что отличает ее от В-КЛК из клеток фолликулярного центра [7-9]. Течение и прогноз. Индолентное течение, 5-летняя выживаемость 100%. Рецидивы ЛК проявляются новыми элементами на коже, внекожная диссеминация происходит крайне редко [6, 7]. Один из наших пациентов наблюдается после установления диагноза в течение 17 лет, за этот период многократно отмечалось возникновение свежих очагов с интервалом 1-3 года (см. табл. 2). Лечение зависит от распространенности поражения (табл. 3) [6, 10]. На рис. 1 представлен наш пациент с двумя новыми очагами на спине и множеством рубцов и очагов атрофии кожи на месте удаленных образований ЛК с помощью иссечения и лазерного выпаривания. Первичная кожная лимфома из клеток фолликулярных центров (8 больных) - это ЛК, характеризующаяся фолликулярным ростом В-клеток зародышевого центра лимфоидного фолликула. Среди всех ЛК встречается в 10-11% случаев. Ее чаще выявляют в возрасте 55-56 лет независимо от пола [6, 7, 11-13]. В нашем исследовании возрастной промежуток у больных был от 31 до 65 лет (средний возраст 51,5 ± 13,7 года). Диагноз устанавливали в сроки от 1 до 5 мес (в среднем через 2,9 ± 1,4 мес) от возникновения очагов поражения и при распространении первичной опухоли в коже Т1а и Т2а (табл. 4). Средний срок наблюдения составил 1,2 ± 0,5 года. Клиника. Это, как правило, четко очерченный единичный синюшный узел плотноэластической консистенции размером 2-3 см (не более 4 см) в наибольшем измерении. Наиболее частая локализация - голова, шея и туловище. Иногда могут наблюдаться изъязвления очага поражения (рис. 3) или множественные высыпания (рис. 4) [6, 9, 11, 14]. Течение и прогноз. Индолентное течение, 5-летняя выживаемость 89-96%: при единичных очагах и локализации на коже головы и шеи она составляет более 96%, при мультифокальном поражении и расположении на ногах - менее 89% [9, 15]. Диагноз устанавливают случайно, после удаления псевдолимфомы кожи или базалиомы и получения результатов гистологического исследования и иммуногистохимического (ИГХ) исследования. В некоторых случаях диагноз ЛК позволяет заподозрить цитологическое исследование. Часто после лечения через 1-2 года пациенты исчезают из-под наблюдения (см. табл. 4). Лечение зависит от распространенности поражения (табл. 5) [6, 9, 10]. Первичная кожная диффузная В-крупноклеточная лимфома (В-ККЛ) с поражением ног (8 больных). Является самостоятельной формой В-ККЛ, которая характеризуется неопластической пролиферацией крупных трансформированных В-клеток без значительной примеси центроцитов [16-18]. Случаи В-ККЛ с аналогичной морфологией (доминирование полей центробластов и иммунобластов), иммунофенотипом (экспрессия BCL-2 и MUM-1/IRF4) и клиническим течением могут возникать не только на коже нижних конечностей. В этих случаях может быть использован термин «первичная кожная диффузная В-ККЛ другая» [6, 19]. В классификации ВОЗ EORTC термин «первичная кожная диффузная В-крупноклеточная лимфома с поражением ног» был предложен для обоих вариантов локализации кожных очагов [1]. Среди всех ЛК встречается в 3-5% случаев. Развивается у пожилых людей [6, 9, 14]. В нашем исследовании возрастной промежуток у больных 59-91 год (средний возраст 75,8 ± 11,8 года). Диагноз установили в сроки от 2 до 10 мес (в среднем через 4,4 ± 3,0 мес) от возникновения очагов поражения и при распространении первичной опухоли в коже Т3b и у 2 больных в ЛУ (табл. 6). Средний срок наблюдения составил 3,9 ± 2,7 года. Клиническая картина. Как правило, множественные четко очерченные синюшные узлы или бляшки (рис. 5) плотноэластической консистенции размером 2-3 см, которые могут сливаться в конгломераты (рис. 6). Наиболее частая локализация - нижние конечности, реже голова, шея и туловище. Отмечается склонность к изъязвлению при обширном поражении (рис. 7, а) [6, 9, 12, 14]. Течение и прогноз. Пятилетняя выживаемость 58% [15]. Прогноз зависит от локализации и количества очагов. При поражении нижних конечностей прогноз хуже, чем при локализации очагов в других местах. С единичными очагами 5-летняя продолжительность жизни 100%, с множественными очагами только на одной конечности - 45%, на обеих конечностях - 36% [6, 9]. Лечение зависит от распространенности, локализации и возраста больного (табл. 7) [6, 10]. Эффективна ЛТ (рис. 7, б). Обсуждение 1. Среди В-КЛК чаще всего встречаются первичная кожная лимфома из клеток фолликулярных центров и первичная кожная диффузная В-ККЛ (по 44,45%), В-КЛК маргинальной зоны обнаруживается значительно реже: в 11,1% случаев. Средний возраст пациентов в дебюте заболевания при всех В-КЛК составляет 62,7 ± 16,8 года, средний диагностический период - 4,1 ± 2,7 мес. 2. В-ККЛ маргинальной зоны характеризуется появлением, как правило, множественных очагов поражения. Диагноз устанавливают в ранних стадиях Т2аN0M0. В лечении помимо иссечения и ЛТ можно использовать методы физической деструкции (лазерное выпаривание). Множественные рецидивы этой ЛК не влияют на прогноз. 3. Первичная кожная лимфома из клеток фолликулярных центров характеризуется появлением, как правило, единичного узла. Диагноз устанавливают на ранних стадиях Т1аN0М0 и Т2аN0М0. Лечение ограничивается иссечением, в некоторых случаях дополнительно выполняют ЛТ. 4. Первичная кожная диффузная В-ККЛ с поражением ног характеризуется появлением множественных патологических элементов, которые в первую очередь возникают не только на нижних конечностях, но и на других участках кожи. Диагноз устанавливают в стадиях Т3bN0М0, Т1аN1М0 и Т2bN2М0. После установления диагноза и проведения адекватного лечения возможна полная ремиссия, однако после первого рецидива заболевание характеризуется непрерывным течением без полного разрешения очагов лимфомы. Эффективным местным методом лечения является локальная ЛТ, однако частое использование ЛТ невозможно, поэтому очаги на коже можно удалять с помощью методов физической деструкции (например, фотодинамической терапии). Также эффективным вариантом лечения является внутриочаговое (в/о) введение IFNα, при этом сохраняется общее воздействие препарата на болезнь. В отличие от других, эта В-ККЛ отличается агрессивностью, но возможны случаи благоприятного течения заболевания (10 лет). В старческом возрасте можно использовать редуцированные схемы химиотерапии (CHOP, COP и R-CHOP). Таким образом, В-ККЛ являются гетерогенной группой злокачественных лимфопролиферативных заболеваний с разнообразной клиникой и активностью опухолевого процесса. Это требует различных подходов к лечению больных этими ЛК.

Об авторах

Игорь Анатольевич Ламоткин

ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко»

Email: ilamotkin@mail.ru
доктор мед. наук, зав. кожно-венерологическим отделением ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко», 105229, г. Москва 105229, г. Москва, Россия

А. О Рукавицын

ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

194044, г. Санкт-Петербург, Россия

В. В Гладько

Кафедра кожных и венерических болезней с курсом косметологии Института медико-социальных технологий ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет пищевых производств» Минобрнауки России

125080, г. Москва, Россия

Г. Н Тарасенко

Кафедра кожных и венерических болезней с курсом косметологии Института медико-социальных технологий ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет пищевых производств» Минобрнауки России; ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского» Минобороны России

125080, г. Москва, Россия; 143003, г. Красногорск, Московская область, Россия

В. Н Волгин

ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко»

105229, г. Москва, Россия

Ю. Г Тарасенко

КДЦ «МЕДСИ на Красной Пресне»

123242, г. Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы