Unilateral dermatoses: Relationship with Blashko's lines and neurological changes

Full Text

Унилатеральные дерматозы (УД) - заболевания кожи, характеризующиеся преимущественно односторонним расположением сыпи. Термин УД чаще встречается в российской литературе, в зарубежной используют термины - сегментарный, линейный, блашкоидный, блашколинейный [1]. По мнению ряда дерматологов, локализация сыпи при УД не соответствует каким-либо сосудистым, нервным или лимфатическим структурам, а определяется различными типами кожного мозаицизма (рис. 1). Под мозаицизмом понимают присутствие в организме двух или более генетически разнородных популяций клеток, происходящих из изначально генетически гомогенной зиготы [2]. Теорию кожного мозаицизма предложили и обосновали. J. Chemke и соавт. в 1983 г. [3]. К настоящему времени она подтверждена на клеточном уровне не менее чем при 15 различных дерматозах (табл. 1) [2]. В их числе невоидные и Х-сцепленные дерматозы. При приобретенных УД патогенетический механизм унилатеральной локализации остается недостаточно ясным. По этиологическому признаку выделяют генетический и эпигенетический мозаицизм [2]. Генетический мозаицизм отражает спонтанные мутации, происходящие преимущественно после оплодотворения, риск Рис. 1. Типы кожного мозаицизма [2]. а - линии Блашко; узкие полосы; б - линии Блашко; широкие полосы; в - «шахматная доска»; г - листовидная; д - пятнистая без разделения по срединной линии; е - латерализация. Дерматозы, при которых кожный мозаицизм доказан на клеточном уровне [2] Т аблица 1 Год доказательства Дерматоз 1983 Гипермеланотический мозаицизм вдоль линий Блашко 1988 Гипомеланотический мозаицизм вдоль линий Блашко (“Гипомеланоз Ито”) 1991 Синдром Маккьюна-Олбрайта 1994 Эпидермальный невус, неэпидермолитический тип [20] 1995 Эпидермальный невус, эпидермолитический тип Туберозный склероз 1996 Приобретенный меланоцитарный невус 1997 Генерализованный доброкачественный атрофический буллезный эпидермолиз 1998 Синдром Аперта [21] 2000 Нейрофиброматоз типа I [22] Болезнь Дарье [23] Недержание пигмента CHILD-синдром «Phylloid» гипомеланоз 2001 Невус Шпица передачи которых потомству ничтожно мал, за исключением части аутосомно-доминантных заболеваний, и Х-сцепленные мутации у мужчин [4]. Эпигенетический мозаицизм вызван действием ретротранспо- зонов и включает лайонизацию и аутосоматические мутации [5]. Лайонизация является естественным случайным процессом, который инактивирует Х-хромосому дикого типа либо несущую мутантный ген. У генетически здоровых женщин имеются две идентичные хромосомы в каждой клетке. При естественной инактивации одной из них никаких изменений не происходит. Следовательно, у тех женщин, у которых произошла мутация в одной из Х-хромосом, возникают два типа генетически различных клеток, что и приводит к фенотипической разнородности, т. е. проявлению заболевания. На Х-хромосоме в районе центра инактивации (Xq13) было найдено значительное количество LINE-1-ретротранспозонов, что может иметь функциональное значение [6]. Примерно 42% генома человека состоит из ретро- транспозонов, которые способны включать или выключать экспрессию соседнего гена путем метилирования или деметилирования. Таким образом, эпигенетический мозаицизм может наследоваться. При X-инактивации также наблюдается преимущественно унилатеральное поражение кожи по следующим типам: ЛБ (множество фенотипов), тип «шахматная доска» (X-сцепленный гипертрихоз), тип «латерализация» (CHILD-синдром). Существует также понятие сегментарного мозаи- цизма при аутосомно-доминантных заболеваниях [7]. Рис. 2. Линии Блашко на лице [9]. Таблица 2 Аутосомно-доминантные заболевания типа II сегментарного мозаицизма [7] № п/п Дерматоз 1 Нейрофиброматоз типа I 2 Туберозный склероз 3 Кожный лейомиоматоз (лейомиосаркома) 4 Гломангиоматоз 5 Синдром Бушке-Оллендорфа 6 Множественная сирингома 7 Трихоэпителиома 8 Множественная базалоидная фолликулярная гамартома 9 Наследственная бессимптомная базально-клеточная карцинома 10 Болезнь Дарье 11 Доброкачественная семейная пузырчатка Хейли-Хейли 12 Эпидермолитический гиперкератоз Брока 13 Синдром KID 14 Диссеминированный поверхностный актинический порокератоз 15 Врожденный аутосомно-доминантный дискератоз При первом типе характерно монолатеральное поражение. Возникает при постзиготической мутации в клетках поверхности кожи и нормальной геномной ДНК [8]. Таблица 3 Классификация линейных и унилатеральных дерматозов [18] Нозологически Число Нозологически Число Линейный и унилатеральный Число определенный дерматоз больных неопределенный дерматоз больных невусы больных Склеродермия 20 По псориазиформному типу 8 Сосудистые 6 Красный плоский лишай 12 По узелковому типу 3 Пигментные 10 Нейродермит 12 По типу папилломатоза 1 По типу гиперкератоза 6 Гемиатрофия Ромберга 6 По пигментно- гиперкератотическому типу 1 По лихеноидно- везикулезному типу 3 Витилиго 5 Комедо-невус 1 Экзема 3 Болезнь Шамберга 3 Склероатрофический лихен 2 Псориаз 2 Первичный амилоидоз кожи 2 Экзематиподобная пурпура Дукеса-Капитанакиса 2 Доброкачественная семейная пузырчатка Гужеро-Хейли-Хейли 2 Капиллярит 1 Парокератоз Мибелли 1 Фолликулярный дискератоз Дарье 1 Дискоидная красная волчанка 1 Саркома Капоши 1 При втором типе возможно слабое контралатеральное вовлечение в патологический процесс. Возникает при гетерозиготной геномной мутации, которая затем усиливается потерей гетерозиготности, в результате очередной мутации, в определенном сегменте или только в ЛБ. Этот тип включает в себя более 15 аутосомно-доминантных заболеваний (табл. 2). Рис. 3. Б о л ь н а я Д. (№ 1). Бляшечная склеродермия на бедре (а), на пояснице (б). Наиболее изученным и часто встречающимся является унилатеральное поражение вдоль ЛБ. На спине ЛБ имеют V-образную форму, на груди и боках - S-образную, на голове - волнистую (рис. 2), на руках и ногах - линейную форму [9]. Предполагается, что в процессе эмбриогенеза происходит миграция и пролиферация мутантных клеток эктодермального или нейроэктодермального происхождения (например, меланоциты). В результате в коже возникают «полосы», представленные клонами клеток, несущих данную мутацию. Согласно последним данным, ЛБ и обусловливают определенную локализацию дерматозов [10]. Некоторые исследователи считают, что ЛБ отражают развитие всей кожи [11]. УД разделяют на врожденные и приобретенные [12] . Врожденные УД или невоидные дерматозы, соответствующие ЛБ, у некоторых больных могут возникать отсроченно, например поздний невус. Приобретенные кожные заболевания представлены классическими дерматозами, не имеющими, как правило, унилатерального расположения [13, 14]. При этом приобретенные УД сохраняют клинические и гистологические признаки, характерные для данной патологии при распространенной ее форме [15]. Такие приобретенные заболевания, как Blaschkitis, линейный лихен и линейная атрофодермия (linear atrophoderma of Moulin), всегда располагаются унила- терально и имеют свои собственные клинические и гистологические признаки [16]. Возможно развитие как приобретенного, так и врожденного дерматоза у одного пациента. Так, D. Atherton и соавт. [17], представили случай возникновения псориаза на месте врожденного невуса как проявление изоморфной реакции (феномена Кебнера). В России З.Г. Фараджев [18] провел обследование 116 больных УД. Согласно полученным результатам, больные были разделены на 3 группы (табл. 3). Результаты функциональных исследований (эле- кроэнцефалография, электоромиография, кожно-гальванический рефлекс, кожное сопротивление, кожный электропотенциал, термография, реовазография, скорость капиллярного кровотока методом радиоактивной индикации, скорость проведения импульса по двигательным и чувстви- тельнымволокнам)выявилиизменениявцентральной (у 67, 77 и 70%), периферической (у 97, 71 и 84%), вегетативной нервной системе (у 27, 10 и 36% больных) в 1, 2 и 3-й группах соответственно. У 80, 75 и 50% больных в 1, 2 и 3-й группах соответственно имелась патологическая асимметрия с диссоциацией кожных и церебральных нарушений, коррелирующая с односторонней локализацией патологического процесса на коже. Неврологическое обследование также выявило нарушения периферической нервной системы на стороне поражения у 65, 80 и 70% больных и на противоположной стороне у 80, 75 и 50% больных в 1, 2 и 3-й группах соответственно. Также у половины больных из 1-й и 2-й групп возникновению заболевания предшествовали физические травмы [18]. На основании полученных результатов З.Г. Фараджев [18] предположил, что изменения нервной системы, физические травмы и сосудистые изменения могут играть патогенетическую роль в развитии приобретенных УД. Однако до настоящего времени эти предположения не доказаны. А.А. Каламкарян и соавт. [19] наблюдали 9 больных в возрасте от 12 до 55 лет. У 2 больных был диагностирован унилатеральный дерматоз, у 7 - линейный дерматоз (красный плоский лишай и псориаз). На основании комплекса электрофизио- логических исследований (электромиография, ЭКГ, электросопротивление кожи, плетизмография и др.) авторы пришли к выводу, что локализация кожных высыпаний при псориазе и красном плоском лишае по типу унилатеральных и линейных дерматозов обусловлена неврологическими нарушениями центрального или сегментарного характера. Во всех наблюдавшихся случаях выявлялась асимметрия, отражающая изменение в нервно-мышечном аппарате и вегетативной регуляции соответствующего сегмента. Приводим собственные клинические наблюдения. Под нашим наблюдением находились 7 больных (1 мужчина и 6 женщин) различными УД в возрасте от 27 до 59 лет. Унилатеральное расположение высыпаний наблюдалось у больных с разными кожными заболеваниями, как приобретенными (красный плоский лишай, мелано- Рис. 4. Б о л ь н а я Л. (№ 2). Хроническая пигментная пурпура. Рис. 6. Б о л ь н о й № 4. Меланодермия. Рис. 5. Б о л ь н а я № 3. Красный плоский лишай. дермия, хроническая пигментаная пурпура и 2 случая бляшечной склеродермии), так и невоидными (унилате- ральный и поздний унилатеральный невусы). Мы попытались проследить связь локализации сыпи, поражения нервной системы и мозаицизма у больных УД (табл. 4). В качестве примера приводим описание двух наблюдений. Наблюдение 1. Б о л ь н а я Д., 28 лет, обратилась в лечебно-диагностическое отделение Университетской клинической больницы №2 клиники кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с предположительным диагнозом бляшечной склеродермии и жалобами на высыпания на коже. Наследственность и аллергоанамнез не отягощены. Сопутствующую патологию отрицает. Из анамнеза заболевания известно, что в ноябре 2011 г. впервые без видимых причин появились очаги поражения на коже передней поверхности верхней трети левого бедра и поясничной области слева, не сопровождающиеся субъективными ощущениями. Больную направили в клинику кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова для уточнения диагноза и подбора терапии. На момент осмотра у больной на передней поверхности левого бедра отмечен очаг в виде полосы, располагавшийся линейно по ходу бедренного нерва, с гладкой блестящей поверхностью. На коже левой поясничной области визуализировался очаг поражения, который представлен пятном буроватого цвета с нечеткими границами, неправильных очертаний до 5 см в диаметре (рис. 3, 4). Учитывая унилатеральную локализацию процесса, пациентке был выставлен диагноз линейной склеродермии, протекающей по типу унилатерального дерматоза. Учитывая тот факт, что пациентка в прошлом была спортсменкой, предполагалась связь унилатеральной локализации дерматоза с поражением периферических нервов. Больную консультировал невролог, рекомендовано проведение электромиографии (ЭМГ). При ЭМГ выявлено аксональное поражение левого наружного кожного нерва бедра. В клинике проведены обследования: общий анализ крови, биохимическое исследование крови, общий анализ мочи. Все показатели в пределах нормы. Исследование на антитела к B.вurgdorferri. IgG 0,4 ЕД/мл и IgM 0,3 ЕД/мл - отрицательны. Больная получала следующее лечение: купренил 250 мг по 1 таблетке 2 раза в день под контролем гемограммы, сосудистые препараты, витаминотерапию; местно кутивейт. Физиотерапевтические процедуры: кислородно-озоновая терапия 4 процедуры, магнито- терапия 4 процедуры, лазеротерапия 3 процедуры, фо- нофорез с глюкокортикостероидными мазями. На фоне проведенного лечения отмечено побледнение очага на бедре, уменьшение воспалительных явлений на коже поясничной области слева. Наблюдение 2. Б о л ь н а я Л., 29 лет, обратилась в лечебно-диагностическое отделение клиники кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с предположительным диагнозом хронической пигментной пурпуры; петехиальный тип и с жалобами на высыпания на коже. Субъективно - без особенностей. Сопутствующие заболевания отрицает. Из анамнеза заболевания известно, что в августе 2013 г. впервые появилось пятно на коже в области шеи слева, с последу- Локализации сыпи, поражение нервной системы и мозаицизм у больных с унилатеральным дерматозом. Таблица 4 Больной Диагноз Локализация высыпаний Неврологическое изменение Тип мозаицизма Больная № 1 Бляшечная Передняя ЭМГ: аксональное поражение левого Линии (рис. 3) склеродермия поверхность бедра, поясничная область - слева наружного кожного нерва бедра Блашко Больная № 2 Хроническая Плечо, Невролог: остеохондроз шейно-грудного Линии (рис. 4) пигментная пурпура предплечье, ладонь - слева отдела; дорсопатия ЭМГ: поражение левого локтевого нерва. Рентгенография грудного отдела позвоночника: высота межпозвонковых дисков снижена. Рентгенография шейного отдела позвоночника: ступенеобразная деформация в сегментах С^-Су на 2 мм Блашко Больная № 3 Красный Область Невролог: нейропатия межреберных нервов Линии (рис. 5) плоский лишай XII ребра - справа DIX-DXII - справа; дорсопатия; дискогенный остеохондроз грудного отдела позвоночника с вторичным корешковым синдромом Блашко Больной № 4 Меланодермия По ходу МРТ: картина последствий лакунарного ин- Линии (рис. 6) подъязычного нерва - слева сульта глубинных отделов правой височной доли (бассейн а. сhorioidea anterior), умеренно выраженной асимметричной гидроцефалии без признаков ликворной гипертензии Блашко (лицо) Больная № 5 Бляшечная Нижняя конеч- Невролог: нейропатия n.tibialis и бедренного Линии (рис. 7) склеродермия ность - левая; боковая поверхность живота - слева; боковая поверхность живота - справа нерва слева МРТ: протрузии диска LV-S,; гемангиома в теле LV Блашко Больная № 6 Унилатераль- Ягодица, бедро, Невролог: хроническая цервикокраниалгия Линии (рис. 8) ный невус голень, стопа справа; плечо, предплечье - справа смешанного генеза с нейродистрофическими проявлениями. МРТ шейного и поясничного отделов позвоночника: картина единичных супратенториальных микроочагов глиоза (вероятно, сосудистого генеза), умеренной смешанной гидроцефалии, небольшой ретроцеребеллярной ликворной кисты; грыжа межпозвоночных дисков CV-CVI; сужение позвоночного канала до 11 мм; правосторонний сколиоз Блашко Больная № 7 ПриобретенБедро, голень - Невролог: нейропатия бедренного нерва - Линии (рис. 9) ный невус справа справа Блашко Примечание. МРТ- магнитнорезонансная томография; ЭМГ - электромиография. Рис. 9. Б о л ь н а я № 7. Приобретенный невус. ющим распространением процесса на кожу вдоль левой руки. Больную направили в клинику кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова для уточнения диагноза и подбора терапии. На момент осмотра сыпь необильная. Высыпания локализованы унилатерально на коже вдоль левой руки вплоть до тыльной поверхности левой ладони, в области левой ладони представлены множественными мелкими точечными петехиями. На коже левой руки наблюдались мелкие пятна от 0,1 до 0,5 см в диаметре, плоской формы с нерезкими границами, буровато-желтого цвета, гладкой поверхностью; расположенные равномерно (рис. 5). Рис. 8. Б о л ь н а я № 6. Унилатеральный невус (а-в). Учитывая унилатеральную локализацию дерматоза, пациентку проконсультировал невролог. Заключение: остеохондроз шейно-грудного отдела; дорсопатия. При ЭМГ левого локтевого нерва выявлено его поражение. При рентгенографии грудного отдела позвоночника обнаружено снижение высоты межпозвоночных дисков, при рентгенографии шейного отдела позвоночника - незначительно выраженная ступенеобразная деформация в сегменте CIV-CV на 2 мм. В клинике проводили следующие обследования: общий анализ крови, биохимическое исследование крови, общий анализ мочи. Все показатели в пределах нормы. Больная получала лечение сосудистыми и нестероидными противовоспалительными препаратами; мест- но: гель троксевазин, крем акридерм ГК. На фоне проведенной терапии отмечено побледнение элементов. 1 Таким образом, унилатеральное расположение сыпи, вероятно, обусловлено кожным мозаициз- мом. Однако при проявлении кожного мозаицизма по линиям Блашко, связанного с мутацией клеток нейроэктодермального происхождения, необходимо учитывать поражение нервной системы (периферической или центральной) больного, как триггерного фактора для развития УД.

About the authors

Olga Yu. Olisova

I.M. Setchenov First Moscow Medical University

Email: olisovaolga@mail.ru
MD, PhD, DSc, prof. 119991, Moscow, Russia

O. V Grabovskaya

I.M. Setchenov First Moscow Medical University

Email: olgadoctor@mail.ru
119991, Moscow, Russia

N. P Teplyuk

I.M. Setchenov First Moscow Medical University

Email: Teplyukn@gmail.com
119991, Moscow, Russia

T. A Belousova

I.M. Setchenov First Moscow Medical University

Email: belka-1147@mail.ru
119991, Moscow, Russia

V. A Varshavsky

I.M. Setchenov First Moscow Medical University

Email: vavarsh@mma.ru
119991, Moscow, Russia

N. S Arsentyev

I.M. Setchenov First Moscow Medical University

Email: kolendra@mail.ru
119991, Moscow, Russia

N. G Shpitalnikova

I.M. Setchenov First Moscow Medical University

Email: shpitalnikova@mail.ru
119991, Moscow, Russia

I. S Dzhavakhishvili

I.M. Setchenov First Moscow Medical University

Email: irusa-irusa@yandex.ru
119991, Moscow, Russia

P. M Pyatilova

I.M. Setchenov First Moscow Medical University

Email: pypolina@mail.ru
119991, Moscow, Russia

References

Supplementary files