Transdermal redermalization in rosacea: Rehab procedures in intercurrent period

Full Text

Розацеа – распространённый дерматоз, являющийся мультифакториальным заболеванием, которое характеризуется хроническим рецидивирующим, прогредиентным течением и часто рефрактерностью к терапии; локализуется преимущественно на коже лица и сопровождается возникновением эритемы, телеангиэктазий, папуло-пустулёзных элементов и узлов. Розацеа – сложный дерматоз, имеющий четыре основных клинических подтипа. Лечение больных розацеа представляет собой сложную задачу, способы коррекции определяются многообразием этиологических и патогенетических факторов, стадией и клинической формой дерматоза. Кроме того, в период реконвалесценции дерматоза пациенты нуждаются в восстановлении физиологических свойств структур чувствительной кожи и постоянного увлажнения [1].

Глобальный консенсус по диагностике и лечению розацеа (Global ROSacea Consensus, ROSCO; 2016) постановил [1], что препараты для лечения заболевания следует подбирать пациенту индивидуально с учётом клинической картины лечение розацеа должно включать обязательный адекватный ежедневный уход за кожей и физиотерапевтические мероприятия, в период ремиссии – косметологические процедуры. В современных условиях необходима разработка комплексных эффективных методов восстановления кожи для максимального увеличения периода ремиссии [2–7].

В настоящее время дерматокосметолог располагает широким выбором аппаратных и инъекционных методов для проведения восстанавливающих процедур у пациентов с розацеа, в его арсенале плазмо-, ботулино-, фото- (IPL) и лазерная терапия. Нами предложен метод косметологической коррекции с помощью трансдермальной редермализации, результатом которого являются улучшение или возобновление энергетического обмена клеток, нормализация или восстановление микроциркуляции, создание оптимальной физиологической среды для митотической активности клеток эпидермиса и дермы, подавление хронического воспаления, восстановление гидробаланса дермы и структур эластиновых волокон.

Процедура трансдермальной редермализации проводится курсами комплексным препаратом Hyalual 1,1% (Hyalual, Швейцария), содержащим 16 мг/мл янтарной и 11 мг/мл гиалуроновой кислоты.

Патогенетический эффект комплексного препарата Hyalual связан с особенностями фармакокинетики входящих в его состав кислот и прежде всего янтарной. Янтарная кислота оказывает энерготропный и сигнальный эффект, воздействуя через сукцинатзависимый рецептор GPR91 (SUCN1). При трансдермальном введении янтарной кислоты, которая является субстратом в цикле трикарбоновых кислот, происходят её адресная доставка и включение в метаболизм клетки. Сукцинат натрия является субстратом сукцинатоксидазного окисления, приводящего к физиологической активации цикла Кребса в условиях гипоксии и ишемии (рис. 1, 2).

 

Рис. 1. Цикл трикарбоновых кислот в условиях нормоксии.

 

Рис. 2. Цикл трикарбоновых кислот в условиях гипоксии.

 

Янтарная кислота является сигнальной молекулой для рецепторов GPR91, которые были выявлены на поверхности фибробластов, макрофагов, тучных клеток, кератиноцитов, гладкомышечных клеток сосудов. Благодаря этому в ответ на интрадермальное введение сукцината натрия и последующей активации рецептора GPR91 обеспечивается противовоспалительное и противоотечное действие, опосредованное через влияние на микроциркуляцию в зоне повреждения. Кроме того, янтарная кислота нормализует уровень медиаторов воспаления (гистамина и серотонина), снижает образование пирувата и лактата в условиях гипоксии и восстанавливает кислотно-щелочной баланс, а также оказывает антиоксидантное действие. Янтарная кислота действует на матричные металлопротеиназы 2-го типа, уменьшая их активность и снижая проявления воспаления. Сукцинат натрия способствует ремоделированию сосудистой сети, увеличению плотности сети микрососудов и их диаметра, что приводит к восстановлению трофики тканей, повышению оксигенации кожи и оптимизации процессов регенерации. При введении сукцината натрия повышается количество фибробластов в зоне введения, что приводит к стимуляции синтеза коллагеновых и эластиновых волокон (см. таблицу) [8–10]. Гиалуроновая кислота устраняет обезвоживание кожи, укрепляет основное вещество дермы, участвует в репарации тканей, влияет на пролиферацию и морфогенез кожи, участвует в поддержании оптимальных свойств матрикса, ограничивает воспаление и иммунные реакции, подавляет процессы перекисного окисления липидов, стимулирует фагоцитоз и синтез белковых молекул, оказывает антиоксидантное действие [11, 12].

 

Таблица. Сукцинат натрия: механизм действия

Внутриклеточное действие (цикл Кребса)	Внеклеточное действие (рецепторы)
·                Активно влияет на митохондрии фибробласта ·                Обеспечивает мощное восстановление клетки ·                Стимулирует выработку энергии в клетке ·                Обладает мощным антиоксидантным действием ·                Препятствует повреждению клеточных мембран ·                Препятствует повреждению генома клетки	·                Стимулирует синтез коллагена и эластина ·                Активно влияет на синтез эндогенных факторов роста ·                Увеличивает доставку кислорода в коже ·                Улучшает микроциркуляцию и лимфоотток ·                Обладает депигментирующими свойствами ·                Блокирует синтез тирозиназы

 

Препарат Hyalual 1,1% вводят в технике интрадермальных папульных инъекций по линиям, соответствующим лимфооттоку от области лица и локализации кожного процесса (рис. 3). Курс состоит из трёх процедур, проводимых с интервалом 2 нед, и последующих регулярных процедур, выполняемых 1 раз в 2 мес.

 

Рис. 3. Схема введения препарата Hyalual 1,1% у больных розацеа.

 

Проведение курса процедур трансдермальной редермализации с применением янтарной и гиалуроновой кислот позволяет не только восстановить энергетический обмен клетки и усилить синтез коллагена и эластина, но и увеличить регенераторный потенциал дермальных структур, обеспечить долгосрочную гидратацию, контролировать физиологическую микроциркуляцию, поддерживая метаболические процессы на фоне антиоксидантной защиты клеток.

Неинвазивный контроль структурных изменений кожи до и после лечения осуществляли с помощью метода конфокальной лазерной сканирующей микроскопии (КЛСМ), метода визуализации, в режиме реального времени, позволяющего послойно изучать структуры кожи [13].

Клиническое наблюдение

Больная С., 32 года, предъявляла жалобы на умеренный зуд и покраснение кожи лица, особенно при употреблении острой пищи, алкоголя и смене температур, а также появление заметных сосудов в области щёк и высыпания на коже лица. Считает себя больной в течение двух лет, когда впервые отметила «румянец» в области щёк, покраснение кожи в области подбородка, а затем появление высыпаний в области щёк и подбородка. При обращении к дерматологу был установлен диагноз эритемато-телеангиэктатического и папуло-пустулёзного подтипов розацеа лёгкой степени тяжести. Назначена комплексная терапия только с помощью наружного применения 2% геля метронидазола и 0,15% геля азелаиновой кислоты, которая оказала удовлетворительный клинический эффект (количество высыпаний и эритема регрессировали), однако пациентка отмечает, что осталась выраженная сухость кожи лица, умеренная эритема и единичные папулёзные элементы. Ранее косметологические процедуры пациентке не назначались.

Общее состояние удовлетворительное.

 

Рис. 4. Больная С., 32 года. Розацеа, телеангиэктатический и папуло-пустулёзный подтип, лёгкой степени тяжести (L71). а – до курса редермализации; б – после 1-й процедуры трансдермальной редермализации; в – после трёх процедур трансдермальной редермализации; г – по завершении курса трансдермальной редермализации.

 

Status localis: кожный процесс ограниченный, симметричный, локализуется на коже лица и представлен симметричной умеренной центрофациальной эритемой в области щёк, единичными телеангиэктазиями и папулами, розового цвета области щёк и подбородка. Кожа лица сухая. Фототип II. Деформационно-отёчный тип по И.И. Кальгуненко. Тургор и эластичность кожи снижены. Субъективных жалоб на момент осмотра пациентка не предъявляла (рис. 4, а).

Пациентке проведено комплексное клинико- лабораторное обследование, предусмотренное стандартом, при котором выраженной патологии в клинических анализах крови и мочи не выявлено.

 

Рис. 5. Та же больная. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия. а – до курса редермализации: определяются значительно расширенные, горизонтально расположенные сосуды, изменения структуры каркаса дермы в виде участков разрежения её структур; б – после курса трансдермальной редермализации: наблюдается выраженное сужение ранее расширенных сосудов, как самых мелких, так и более крупных, в том числе в зоне сосочков дермы. Общая структура верхней дермы приобрела более однородный структурированный вид с нормальным расположением волокон и сосудов.

 

При проведении КЛСМ, неинвазивном исследовании очагов патологии мы выявили следующие изменения в структурах дермы: значительно расширенные, горизонтально расположенные сосуды, изменения структуры каркаса дермы в виде участков разрежения структур дермы, что свидетельствует об уменьшении количества нормальных волокнистых структур на исследуемых участках (рис. 5, а).

Заключительный диагноз: Розацеа телеангиэктатический и папуло-пустулёзный подтип, лёгкой степени тяжести течения (L71).

Пациентке был проведён курс трансдермальной редермализации, включающий три процедуры, проводимые с интервалом 1 раз в 2 нед. Процедуры проводили препаратом Hyalual 1,1%, содержащим 11 мг/мл гиалуроновой кислоты и 16 мг/мл янтарной кислоты, объёмом 2 мл, папульной техникой, иглой 30G, с учётом особенностей лимфатического оттока от области лица и локализации кожного процесса.

Обращает на себя внимание, что нестабильность сосудистой стенки у больных розацеа проявляется небольшими гематомами в местах инъекций после первой процедуры (рис. 4, б), однако после второй процедуры гематомы почти не появляются, что свидетельствует о восстановлении стенок и тонуса сосудистого русла (рис. 4, в). Переносимость процедуры хорошая, побочных эффектов не отмечено.

После проведённого курса трансдермальной редермализации клинически отмечаются разрешение эритемы и выраженности сосудистого рисунка телеангиэктазий, восстановление эластичности и увлажнённости кожи (рис. 4, г).

При неинвазивном исследовании дермальных структур методом КЛСМ после курса трансдермальной редермализации мы наблюдали выраженное сужение ранее расширенных сосудов, как самых мелких, так и более крупных, в том числе в зоне сосочков дермы. Общая структура верхней дермы приобрела более однородный структурированный вид с нормальным расположением волокон и сосудов (рис. 5, б).

Таким образом, курс процедур трансдермальной редермализации препаратами янтарной и гиалуроновой кислот продемонстрировал эффективность и может являться патогенетически обоснованным методом поддержания физиологических параметров и коррекции косметических дефектов кожи у пациентов в период реконвалесценции розацеа.

Выводы

Применение у больных розацеа препарата для редермализации (Hyalual), содержащего гиалуроновую и янтарную кислоты, возможно на стадии реконвалесценции с целью ускорения регенерации, восстановления нормальной гидратации и микроциркуляции.

Полученные положительные эффекты соответствуют современным представлениям о целесо- образности назначения комплексной дерматокосметической программы лечебно-реабилитационных процедур у пациентов с воспалительными дерматозами в косметически значимых зонах.

About the authors

Anastasia S. Romashkina

LLC Beauterra

Author for correspondence.
Email: RomashkinaAS@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6775-9797

MD, PhD, Medical director of Limited liability company Beauterra

Russian Federation, Moscow

O. Y. Olisova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: RomashkinaAS@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2482-1754
Russian Federation, Moscow

E. S. Snarskaya

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: RomashkinaAS@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7968-7663
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files