Том 24, № 5 (2021)

Обоснование. Доброкачественная лимфоплазия кожи ― дерматоз реактивной природы, характеризующийся развитием лимфоцитарного инфильтрата вследствие длительного воздействия провоцирующих факторов с тенденцией к спонтанному регрессу при элиминации антигенной стимуляции без развития системных проявлений, обладающий в некоторых наблюдениях трудно различимым сходством с В-клеточной лимфомой кожи. Имеющиеся в настоящее время диагностические методы не всегда позволяют получить точный результат, а арсенал терапевтических средств в недостаточной мере отвечает критериям эффективности и безопасности.

Цель ― усовершенствование диагностики и терапии доброкачественной лимфоплазии кожи.

Материал и методы. На основании результатов комплексного (гистологическое, иммуногистохимическое и молекулярно-генетическое) обследования 57 пациентов была сформирована основная группа участников, включавшая больных доброкачественной лимфоплазией кожи (n=35). После верификации диагноза изучалась экспрессия IgG4 в очагах поражения; проводилась оценка эффективности и безопасности фотодинамической монотерапии (еженедельное облучение красным светом с длиной волны 660±2 нм с использованием фотосенсибилизатора хлорин Е6) и её комбинации с внутриочаговыми (0,5 мл/см²) или внутримышечными (по 2 мл) инъекциями суспензии бетаметазона, проводимыми 1 раз в неделю до полного очищения кожных покровов (7 сеансов фотодинамической терапии; 4 инъекции глюкокортикоида).

Результаты. Среди 35 больных доброкачественной лимфоплазией кожи мужчин было 14, женщин ― 21, возраст ― от 18 до 78 (средний возраст 42,7±2,8) лет. IgG4+ обнаружен у 5/30 (17%) пациентов с доброкачественной лимфоплазией кожи (у 3 на татуировочный пигмент, у 2 ― идиопатической природы), а также у 7/9 (78%) с подтверждённой B-лимфомой кожи. Фотодинамическая монотерапия (n=20) позволила добиться клинической ремиссии в среднем за 3–6 сеансов облучения, а её комбинация с инъекциями суспензии бетаметазона у 15 больных с распространёнными и резистентными к фотодинамической монотерапии высыпаниями имела 100% эффективность. Незначительные побочные эффекты не требовали прекращения лечения.

Заключение. Диагноз доброкачественной лимфоплазии кожи выставляется только на основании комплексного обследования, однако у ряда пациентов верификация доброкачественной лимфоплазии кожи бывает затруднительна, что требует усовершенствования методов диагностики. IgG4 может расцениваться как дополнительный диагностический маркер при разграничении доброкачественной лимфоплазии и В-клеточной лимфомы кожи: тенденция к повышению уровня IgG4 может косвенно свидетельствовать об озлокачествлении лимфопролиферативного процесса. Фотодинамическая терапия продемонстрировала высокую эффективность и безопасность у больных доброкачественной лимфоплазией кожи как при монорежиме, так и в комбинации с инъекциями суспензии бетаметазона при резистентных и/или распространённых высыпаниях.

Атопический дерматит ― распространённое хроническое воспалительное заболевание кожи, часто ассоциированное с другими атопическими заболеваниями, такими как пищевая аллергия, аллергический ринит и астма. В основе патогенеза атопического дерматита лежит сложное взаимодействие между дисфункциональным эпидермальным барьером, иммунной дизрегуляцией врождённого и адаптивного иммунитета и микробиомом кожи.

Микробиом кожи имеет решающее значение в развитии и нормальном функционировании иммунной системы кожи. Под микробиомом подразумевают совокупность микроорганизмов и их геномных элементов в конкретной экологической нише. Бактериальное сообщество кожи условно делят на две группы. Резидентные бактерии принадлежат к группе микроорганизмов, относительно постоянно обитающих на поверхности кожи. Их часто относят к комменсальным бактериям, которые необходимы для нормального развития и поддержания иммунной защиты организма. В свою очередь транзиторные микроорганизмы, временно населяющие поверхность кожи, попадают на неё из окружающей среды и сохраняются от нескольких часов до нескольких дней. В обычных условиях при соблюдении надлежащей гигиены и нормальной целостности кожного барьера резидентные и транзиторные микробы не являются патогенными. В свою очередь дисбактериоз кожи может привести к изменению реактивности иммунной системы и к развитию воспалительных заболеваний кожи.

Взаимодействие микроорганизмов между собой играет решающую роль в развитии атопического дерматита. Многочисленные исследования показали, что обострения заболевания связаны с потерей микробного разнообразия и доминированием определённого вида бактерий, чаще всего Staphylococcus aureus.

Дальнейшее изучение микробиома кожи и понимание его роли при атопическом дерматите позволят разработать новые методы лечения, направленные на восстановление микробного баланса кожи.

Данный клинический случай представляет интерес в связи с редкой встречаемостью синдрома Мелькерссона–Розенталя в популяции, а также трудностью диагностики и достижения ремиссии данного заболевания.

Синдром Мелькерссона–Розенталя ― редко встречающийся в популяции хронический рецидивирующий дерматоз ― в типичных случаях характеризуется триадой симптомов: макрохейлитом, нейропатией лицевого нерва и складчатостью языка. Однако гораздо чаще заболевание манифестирует моносимптомно. Этиология синдрома окончательно не изучена: в качестве определяющих причин рассматривают инфекционно-аллергический компонент, воспалительные процессы лицевого нерва, генетическую предрасположенность и даже контакт с металлами (кобальтом и золотом). Диагноз основывается на клинических данных и результатах патоморфологического исследования. При моносимптомном (только наличие макрохейлита) течении синдрома Мелькерссона–Розенталя дифференциальный диагноз проводят с ангионевротическим отёком Квинке, лимфангиомой, гемангиомой, абсцессом губы и другими хейлитами.

Клиническая картина дерматоза локализуется на лице и представляет собой значительную проблему, существенно влияя на социальный статус пациентов и угрожая развитием дисморфофобий.

Представленный клинический случай является редким в практике дерматолога: пациенты с подобной патологией обращаются к стоматологам, аллергологам, где клиническая картина расценивается как отёк Квинке. Учитывая редкую встречаемость синдрома Мелькерссона–Розенталя в популяции и трудности диагностики заболевания, данный клинический случай является показательным, так как у пациента отмечалось только два основных симптома (складчатый язык, макрохейлит) и отсутствовала клиническая картина паралича лицевого нерва.

Своевременная диагностика и проведение тщательного обследования пациентов с синдромом Мелькерссона–Розенталя способствует наибольшей эффективности терапии и достижению устойчивой ремиссии заболевания.

Сведения об эпидемиологии, клинических особенностях, профилактике и лечении новой коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2, непрерывно дополняются и обновляются. Самыми распространёнными клиническими проявлениями COVID-19 являются гипертермия, симптомы интоксикации, кашель, одышка, снижение обоняния и вкуса, реже ― боли в животе, рвота, диарея и другие экстрапульмонарные проявления. Основной мишенью SARS-CoV-2 являются альвеолярные клетки II типа, что определяет поражение лёгких как основное клиническое проявление COVID-19. Повреждение нейронов головного мозга и глии приводит к неврологической симптоматике (лихорадка с головными болями, потеря обоняния, вкуса, атаксия и судороги). Особую роль в патогенезе коронавирусной инфекции COVID-19 играют иммунологические осложнения, приводящие к синдрому цитокинового шторма и острому респираторному дистресс-синдрому.

В последнее время всё чаще появляются клинические наблюдения, описывающие дерматологические поражения кожи как вариант манифестации коронавирусной инфекции COVID-19, в том числе в дебюте заболевания, т.е. до появления каких-либо признаков болезни. Специфичность кожных симптомов при COVID-19 пока не доказана, и некоторые авторы используют термин «необъяснимые кожные проявления COVID-19».

В статье представлено описание клинических случаев острой идиопатической крапивницы в дебюте COVID-19, не поддающейся лечению антигистаминными препаратами. На коже груди, живота, спины, ягодиц, рук и ног пациентов наблюдались множественные, отёчные, сливающиеся между собой, ярко-розовые, различных размеров уртикарии, появившиеся одновременно со слабостью, частичной потерей вкуса, обоняния, болями в мышцах, подъёмом температуры до 38–39ºС. Приём однократно глюкокортикоидного комбинированного препарата бетаметазона улучшил состояние пациентов уже через день: у приведённых в примере мужчины и женщины соответственно на 7-й и 3-й день противовирусной терапии фавипиравиром все высыпания исчезли. В общем анализе крови через 2 нед лечения отмечалась небольшая отрицательная динамика: у мужчины ― абсолютная лейкопения (3,6×10⁹/л), относительный лимфоцитоз (51%), увеличение скорости оседания эритроцитов до 28 мм/ч, у женщины ― абсолютная лейкопения (3,4×10⁹/л) и относительный лимфоцитоз (57%). Пациенты выписаны через месяц лечения противовирусными препаратами в удовлетворительном состоянии с двумя отрицательными результатами полимеразной цепной реакции на COVID-19.

Полученные данные позволяют думать, что не поддающуюся лечению антигистаминными препаратами острую крапивницу при COVID-19 можно рассматривать одним из вариантов течения новой коронавирусной инфекции (SARS-CoV-2), и требуют дальнейшего глубокого изучения.

Гнёздная алопеция (круговое облысение) ― приобретённая нерубцовая алопеция, которая начинается, как правило, с округлых очагов на волосистой части головы. В течение гнёздной алопеции различают три стадии ― активную (проградиентная, или прогрессирующая), стационарную и регрессирующую. Изучение причин развития и механизмов патогенеза гнёздной алопеции указывает на выраженную роль нейротрофических расстройств, аутоиммунных и генетических факторов, эндокринных заболеваний и травм.

Течение гнёздной алопеции чаще хроническое, рецидивирующее (у 85% больных установлено более одного эпизода), однако у половины пациентов возможна спонтанная ремиссия без лечения. При манифестации гнёздной алопеции до пубертатного периода высок риск развития тотальной формы заболевания (до 50%). Вероятность полного излечения при тяжёлых формах алопеции составляет менее 10% случаев.

Развитию гнёздной алопеции нередко сопутствует поражение ногтевых пластин, однако встречаемость ониходистрофий значительно варьирует (6–77%). Описано более десяти разновидностей изменений ногтевых пластин: так, при наблюдении за 6 больными гнёздной алопецией у всех выявлены ониходистрофии с деформациями по типу напёрстка (у детей) и продольных линий (у взрослых). Отсутствие доказательных данных в литературе по частоте и специфичности поражения ногтевых пластин требует дополнительных исследований.

Коморбидные состояния у пациентов (системная красная волчанка, псориаз, витилиго, атопический дерматит и др.) могут быть триггерными факторами в развитии гнёздной алопеции и затруднять диагностику и лечение основного заболевания и сопутствующих дерматозов. Это определяет необходимость чёткого разграничения лечебно-диагностических подходов, исходя из их достоверной значимости, что позволит исключить устаревшие либо необоснованные терапевтические процедуры.

В статье приведены два клинических наблюдения: сочетание гнёздной алопеции с анемией, хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и целиакией у ребёнка в возрасте одного года и с анемией, тиреоидитом, заболеваниями желудочно-кишечного тракта у взрослого с постковидным синдромом.

Обоснование. Рубцы, различные по площади и локализации, формируются более чем у 100 млн пациентов ежегодно. Атрофические рубцовые дефекты кожи верифицируют более чем у 80% пациентов с акне и у 30% пациентов с иными повреждениями. Различные технологии ремоделирования кожи обладают неодинаковой эффективностью, что актуализирует поиск оптимальных методов коррекции рубцов. Наиболее перспективными из них являются комбинации высокоинтенсивного лазерного излучения.

Цель ― определение лечебных эффектов высокоинтенсивной лазеротерапии у пациентов с атрофическими рубцами кожи.

Материал и методы. Проведено проспективное интервенционное когортное сравнительное исследование лечебных эффектов высокоинтенсивной лазеротерапии у пациентов с атрофическими рубцами кожи. У пациентов с формирующимися рубцами применяли комбинацию гомогенного фототермолиза излучением длинноимпульсного Nd:YAG лазера (l=1,064 мкм) с последующим фракционным аблятивым фототермолизом СО₂ лазера (l=10,6 мкм), а у пациентов со зрелыми рубцами ― комбинацию гомогенного фототермолиза длинноимпульсного Nd:YAG лазера (l=1.064 мкм) и плоскостной лазерной фотодеструкции СО₂ лазером (l=10,6 мкм). Обследовано 115 пациентов с диагнозом «Атрофические рубцы» (МКБ-Х, Класс XII «Болезни кожи и подкожной клетчатки», L90.5), среди которых были выделены группы с формирующимися (n=49) и зрелыми (n=66) рубцами. Применены методы исследования эмпирического уровня ― клинические, инструментальные и медико-социологические. Анализ полученных данных выполнен с помощью методов описательной, параметрической и многофакторной статистики с определением удельного веса изученных признаков.

Результаты. Выявлено улучшение клинического статуса, выраженное ремоделирование кожи в области атрофических рубцов под действием различных комбинаций высокоинтенсивной лазеротерапии. Отмечено повышение показателей качества жизни по шкале Skindex-29 и дерматологическому индексу качества жизни, более выраженное в группах пациентов с формирующимися атрофическими рубцами по сравнению с группой пациентов со зрелыми рубцовыми деформациями. Комбинации высокоинтенсивной лазеротерапии обладают благоприятным профилем безопасности, характеризуются высокой степенью комплаентности и удовлетворённости результатами лечения. Эффективность вариантной высокоинтенсивной лазеротерапии пациентов с атрофическими рубцами составляет 86–90%.

Заключение. Комбинации высокоинтенсивной лазеротерапии у пациентов с формирующимися атрофическими рубцами вызывают дермопластический и фибромодулирующий, а у пациентов со зрелыми ― реэпителизирующий и фиброкорригирующий лечебные эффекты.

16 марта 2021 года состоялось очередное, 1142-е заседание Московского общества дерматовенерологов и косметологов имени А.И. Поспелова.

В члены МОДВ приняты два человека: список новых членов утверждён единогласно.

В повестку дня вынесено обсуждение двух клинических случаев. Интерес к первой демонстрации ― грибовидному микозу ― заключается в относительной редкости Т-клеточных лимфом в кожной клинике, а также эффективности ПУВА-терапии при бляшечной стадии заболевания. Другое наблюдение ― случай приобретённого буллёзного эпидермолиза, редкого спорадического аутоиммунного заболевания с повышенной травмируемостью кожи, образованием субэпидермальных пузырей, наличием антител против коллагена 7-го типа, прогноз для которого обычно благоприятный и даже с возможным спонтанным выздоровлением.

На заседании сделан ряд научных докладов. Первый из них ― по проблемам вульгарных акне. Пациентоориентированный подход при вульгарных угрях подразумевает индивидуальное, персонифицированное лечение пациента. Среди стратегических направлений в разработке терапевтических подходов к больным вульгарными угрями особое внимание, помимо наружных средств, системной терапии, физиотерапевтических средств и косметического ухода, должно уделяться приверженности больных к лечению. Среди различных технологий определения тяжести вульгарных угрей внимания заслуживает разработанный на кафедре кожных болезней Сеченовского университета интерактивный электронный калькулятор ДИА, совмещённый с лекарственными рекомендациями в соответствии с определённой тяжестью заболевания конкретного больного.

Доклад о современных и классических методах диагностики микозов человека и животных представляет собой наиболее актуальные вопросы медицинской микологии вообще и дерматомикологии в частности в силу их чрезвычайной распространённости. На сегодняшний день все лабораторные методы диагностики микозов можно разделить на классические и современные наукоёмкие, при этом в большинстве лабораторий на местах внедрена практически только конфокальная микроскопия.

Последний доклад был посвящён дерматозам, развившимся на месте татуировок и татуажа. Поскольку в состав красящего пигмента входят оксид железа, диоксид титана, изопропиловый спирт, природные органические и неорганические пигменты, в местах повреждения кожи возможно развитие таких дерматозов, как доброкачественная лимфоплазия (лимфоцитома), саркоидоз, псориаз, дискоидная волчанка, витилиго, васкулит, красный плоский лишай, кольцевидная гранулёма, липоидный некробиоз, меланома, базалиома, гангренозная пиодермия, микоз, сифилис, туберкулёз. Отмечено, что лечение лимфоцитомы и саркоидоза представляет трудную задачу.

Поверхностные грибковые инфекции кожи распространены на всех континентах. Часто наблюдаются ошибки в диагностике и лечении данных больных. Отсутствие симметричности процесса, эритематозно-сквамозные очаги с приподнятым валиком и более выраженным шелушением по периферии, полициклические и анулярные очертания, а также наличие папул и пустул в очаге поражения могут дать подсказку в постановке правильного диагноза. Проведение лабораторных исследований (микроскопия и посев) обязательно для точной постановки диагноза.

В статье представлены фотографии с анамнезом заболевания и вариантами терапии часто встречающихся поверхностных грибковых инфекций кожи.