CLINICAL CASE OF PYODERMA GANGRENOSUM

Abstract

The results of clinical observation of a rare dermatosis, pyoderma gangrenosum, and results of successful complex treatment of the disease with systemic GCS, and cytostatic drugs are shown. The review of the literature on the etiology, pathogenesis, and diagnosis of GP is presented.

Full Text

Гангренозная пиодермия (ГП, pyoderma gangrenosum) - стерильный воспалительный нейтрофильный дерматоз, характеризующийся рецидивирующими болезненными язвами с подрытыми сиреневатыми краями и окружающей эритемой [1]. Впервые описание данного заболевания представил французский дерматолог L. Brocq в 1916 г. под названием “phagedenisme geometrique”. Термин «pyoderma gangrenosum» ввели американские дерматологи A. Brunsting, W. Goeckerman и P. O’Leary в 1930 г. [2]. Исторически сложившееся название сохраняется до настоящего времени и является весьма условным, так как, по современным данным, заболевание не является ни гангреной, ни пиодермией [3]. В большинстве случаев ГП - не заболевание, а соматообусловленный синдром. Идиопатический характер 25-50% от всех случаев ГП лишь свидетельствует о сложности поисков первопричины и необходимости проведения скрининга с целью выявления соматических заболеваний внутренних органов, в том числе злокачественных [4]. Этиология ГП неизвестна, а патогенез малоизучен. Преобладание нейтрофильных инфильтратов в сформированных очагах ГП стало причиной отнесения этого заболевания к числу нейтрофильных дерматозов [5]. В настоящее время на основании обнаружения ряда генетических мутаций нейтрофил-опосредованные дерматозы, включая ГП, рассматриваются как спектр полигенных аутовоспалительных состояний [6, 7]. Исследование 7 случаев PASH-синдрома (Pyoderma gangrenosum, Acne, and Suppurative Hidradenitis - ГП, акне, гнойный гидраденит) и 13 случаев изолированной ГП выявило множественные мутации в разных генах, включая PSTPIP1 (ген пролин-серин-треонин-фосфатазо-взаимодействующего белка 1), MEFV (ген семейной средиземноморской лихорадки), NOD2 (ген белка, содержащего нуклеотидсвязывающий домен олигомеризации 2), NLRP3, NLRP12 (гены одноимённых инфламмасом), а также в LPIN2 (Липин 2) [8]. В настоящее время нейтрофильные дерматозы рассматривают как полигенные мультифакториальные процессы, при которых наблюдается нарушение клеточных сигнальных путей (КСП). При данной патологии КСП регулируются преимущественно механизмами, связанными с инфламмасомами и интерлейкином 1 (IL-1), а также одновременным участием IL-17 и других эффекторных молекул [9]. Таким образом, дальнейшие исследования патологических механизмов при различных нейтрофильных дерматозах могут способствовать разработке персонифицированной терапии больных данными нозологиями [10, 11]. К основным диагностическим критериям ГП относят: отсутствие специфических причин изъязвления кожи (бактериальной инфекции, сифилиса, туберкулёза, грибковой инфекции и пр.); появление болезненной язвы с некрозом фиолетового цвета и розовым венчиком по периферии, характеризующейся быстрым ростом (от 1 до 2 см/сут или 50% увеличения размера в течение 1 мес). К дополнительным критериям относят: •феномен патергии в анамнезе и/или наличие рубцов неправильной формы с неровным рельефом и неравномерной пигментацией; •гистопатологические данные (стерильная дермальная нейтрофилия ± смешанное воспаление ± лимфоцитарный васкулит); •реакция на лечение: быстрый ответ на применение системных глюкокортикоидов; •ассоциированное системное заболевание (воспалительное заболевание кишечника, артрит, системное заболевание соединительной ткани, гаммапатия IgA или злокачественное новообразование внутренних органов) [12, 13]. В связи с редкостью данной нозологии приводим наше наблюдение случая ГП. Пациентка К., 39 лет, домохозяйка, гиперстенического телосложения, индекс массы тела 39,04 кг/м2. Из анамнеза известно: больна в течение 2 лет, когда после перенесённого ОРВИ впервые стала отмечать периодическое появление фурункулоподобных высыпаний на разных участках тела. Самостоятельно проводила местную терапию антибактериальными мазями (левомеколь, бактробан) до полного разрешения высыпаний. В апреле 2019 г. без видимых причин появились высыпания в области задней поверхности бедра в виде болезненной пустулы. Несмотря на местную терапию, очаг быстро увеличивался в размерах; появились язвенные дефекты, склонные к слиянию. Пациентка обратилась к хирургу по месту жительства. Неоднократно проводилось стационарное лечение в хирургическом отделении с диагнозом «фурункул левого бедра». При хирургической обработке язвенных дефектов в сочетании с общей и местной антибактериальной терапией наблюдалась незначительная положительная динамика в виде уменьшения болезненности и рубцевания некоторых язвенных дефектов. В связи с упорством процесса в августе 2019 г. больная обратилась в клинику кожных и венерических болезней им В.А. Рахманова ПМГМУ им И.М. Сеченова. Аллергоанамнез и наследственность не отягощены. Вредные привычки отрицает. Из анамнеза жизни. Холецистэктомия по поводу жёлчнокаменной болезни в 2009 г. Субтотальная резекция паращитовидной железы по поводу аденомы паращитовидной железы в 2009 г. Наблюдается у эндокринолога, медикаментозную терапию по данному поводу не получает. Сопутствующие заболевания: 2-я степень гипертонической болезни, II стадия, высокий риск (принимает эналаприл), нарушение толерантности к глюкозе (принимает метформин), мочекаменная болезнь. Локальный статус при поступлении (рис. 1, а): кожный процесс островоспалительного характера, ограниченный, асимметричный. Локализован на коже задней поверхности левого бедра. Представлен поверхностной серповидной язвой размером 23 × 5,5 см с чёткими контурами, валикообразно приподнятыми краями багрово-синюшной окраски (рис. 1, б). Дно язвы покрыто геморрагически-гнойным экссудатом. Вокруг язвы - зона фиолетово-розовой эритемы. В области латерального края язвы атрофический рубец неправильной формы с неровным рельефом и неравномерной пигментацией размером 25 × 17 см (на месте прежних зарубцевавшихся язв). Субъективно беспокоит болезненность, особенно по периферии язвенного дефекта. Лабораторные исследования: в клиническом анализе крови выявлен нейтрофильный лейкоцитоз до 13,7 × 109/л (норма 4-11 × 109/л), в биохимическом анализе крови повышение показателей глюкозы 6,6 ммоль/л (норма 4,1-5,9 ммоль/л), в коагулограмме выявлено повышение концентрации фибриногена до 5,5 г/л (норма 1,8-4 г/л); общий анализ мочи без патологии. Антитела к ВИЧ 1, 2, HBsAg, HCVAb, КСР на сифилис - отрицательны. При бактериологическом анализе отделяемого язв выделен Staphylococcus aureus, чувствительный к цефалоспоринам. По результатам гистологического исследования (рис. 2) - обильная нейтрофильная инфильтрация с явлениями лейкокластического васкулита. Проведено лечение: системная иммуносупрессивная терапия совместно с корригирующими препаратами (преднизолон 40 мг/сут, азатиоприн 50 мг 2 раза в день, аспаркам 1 табл. 3 раза в день, омез 20 мг 2 раза в день), сосудистая терапия (трентал 400 мг в/в капельно), антигистаминные препараты (хлоропирамин 25 мг), нестероидные противовоспалительные средства (найз 100 мг 2 раза в день, кетонал 2 мл в/м 1 раз в день), антибактериальная терапия (цефтриаксон по 1 г 14 инъекций). Наружно: антисептическая обработка раневой поверхности, мазевые повязки бранолинд Н, фагодерм гель. На фоне проводимой терапии в течение 1 мес отмечена положительная динамика в виде уменьшения гиперемии вокруг очага, очищения и частичного рубцевания язвенного дефекта (рис. 3). Субъективные симптомы купированы. Появления новых высыпаний не отмечено. Больная продолжила вышеуказанное лечение под контролем анализов крови с постепенным снижением дозы преднизолона. На 45-е сутки лечения доза преднизолона составила 25 мг/сут, азатиоприна - 100 мг/сут. Отмечается выраженная положительная динамика в виде рубцевания 95% поверхности язвы (рис. 4). Болезненности в области высыпаний нет. Назначенную терапию пациентка переносит хорошо, побочных эффектов не отмечает. Динамическое наблюдение за больной продолжается. Гангренозная пиодермия - диагноз, который основывается на типичных анамнестических данных заболевания и отсутствии ответа на антибиотики [14]. Классически язва описывается как очаг поражения с быстрым ростом. Края язвенных дефектов валикообразно приподняты, багрово-синюшной окраски с зоной эритемы по периферии. Язвы при ГП могут локализоваться на любом участке кожного покрова, но чаще возникают в области нижних конечностей [15]. У представленной пациентки язва наблюдалась на коже бедра, клинические проявления соответствовали классической форме ГП. Гистопатологически при ГП выявляется лейкокластический нейтрофильный васкулит, который отмечен у наблюдаемой нами больной [16]. Лечение ГП, как правило, представляет определённые проблемы в связи с установлением ошибочного диагноза и назначением неадекватной терапии. У представленной больной в связи с неправильным диагнозом фурункулёза в течение 4 мес отсутствовала положительная динамика [17]. Золотого стандарта терапии ГП не существует, и в настоящее время основными препаратами являются системные (СГК) и топические глюкокортикоиды. В течение нескольких дней от начала терапии СГК в большинстве случаев начинается активное рубцевание язвенных дефектов. Однако для достижения полной ремиссии процесса требуются недели, а порой и месяцы [18]. Лечение также зависит от тяжести течения ГП. При тяжёлом и генерализованном течении могут применяться иммуносупрессоры (циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат) как стероидсберегающие препараты в комплексном лечении с СГК или в виде монотерапии. В настоящее время существует всё больше доказательств эффективности биологической терапии в лечении ГП. Применяют ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт), ингибиторы IL-1 (анакинра, канакинумаб, гевокизумаб), ингибиторы IL-12 и IL-23 (устекинумаб) [19]. Таким образом, ГП является сложным для диагностики и лечения заболеванием, которое представляет большой интерес как для дерматологов, так и для врачей смежных специальностей (хирургов, сосудистых хирургов, ревматологов). Необходимо проведение дальнейших исследований для разработки диагностических критериев ГП и более углублённого изучения патофизиологических механизмов развития заболевания с целью оптимизации методов его лечения [20].