CLINICAL EVALUATION OF THE EFFECTIVENESS OF RADIOFREQUENCY FRACTIONAL ACTION IN INVOLUTIONAL SKIN CHANGES

Full Text

В последние годы косметология представляет собой бурно развивающуюся область медицины, где успешно соединяются научный и клинический подход, клинико-инструментальная диагностика и междисциплинарное взаимодействие специалистов. Фундаментальные исследования в области высоких технологий и биофизики кожи привели к появлению уникальных малоинвазивных омолаживающих технологий. Современные женщины предпочитают наименее травматичные вмешательства с минимальным реабилитационным периодом и максимально пролонгированным эффектом. Наиболее востребованными в лечении и профилактике инволюционных изменений лица являются инъекционные методы коррекции. В настоящее время все специалисты сходятся во мнении, что основными требованиями к выбираемому инъекционному препарату являются его безопасность и биосовместимость. В большей степени этим требованиям отвечают препараты, созданные на основе гиалуроновой кислоты (ГК) [1, 2]. Хотя процедуры мезотерапии, в частности ревитализации кожи, являются одними из самых востребованных в практике дерматокосметологов, врачи стремятся усовершенствовать методику биоревитализации, сводя к минимуму побочные эффекты и реабилитационный период. Следовательно, коррекция инволюционных изменений кожи лица с помощью высокотехнологичных методов является актуальной проблемой, решение которой позволит повысить качество оказания лечебно-профилактической помощи и степень удовлетворенности пациентов. Цель исследования - оценить эффективность аппарата Легато (“Alma Lasers”, Израиль) в биоревитализации кожи лица у женщин. Материалы и методы За время исследования всего обследовано 60 женщин, из них 30 женщин в возрасте от 30 до 40 лет (средний возраст 36 ± 1,2 года) до наступления менопаузы с признаками морфофункциональных и структурных изменений кожи в области средней и нижней трети лица 2-4-й степени (по классификации R. Bazin), старение преимущественно по мелкоморщинистому типу. Мужчин не включали в исследование в связи с более поздним для них, по сравнению с женщинами, биологическим старением, отсутствием периода гормонального старения и другими, нежели у женщин, морфофункциональными показателями кожи (толщины, жирности и др.). Критерии включения в исследование: женщины в возрасте от 30 до 40 лет (до наступления менопаузы); наличие жалоб на инволюционные изменения кожи лица; информированное согласие пациенток на участие в исследовании. Критерии исключения из исследования: наличие заболеваний щитовидной железы; наличие сопутствующих соматических заболеваний тяжелого течения или неопластического характера; наличие кожных заболеваний в стадии обострения, в том числе бактериальной, вирусной или грибковой этиологии; наличие алкогольной или наркотической зависимости; нежелание пациентки продолжать исследование; ухудшение общего состояния пациентки на фоне проводимой терапии; наличие аллергических реакций на компоненты препарата или развитие выраженных побочных эффектов на фоне лечения; беременность и лактация; активная бактериальная, вирусная или грибковая инфекция в месте предполагаемой инъекции; инфекционные заболевания; склонность к образованию келоидов; пластические операции, пилинги, перенесенные в течение 6 мес перед исследованием. Для оценки эффективности терапии были сформированы две группы сравнения. В 1-й группе пациенток (n = 30) ГК вводили с помощью инъекционных методик, во 2-й группе (n = 30) биоревитализацию осуществляли с помощью аппарата «Легато». Инструментальная оценка морфофункциональных и структурных показателей кожи лица проводилась всем пациенткам до и после терапии. Всем пациенткам проводили следующие исследования: - клиническое обследование, включающее визуальный осмотр, визуальную оценку степени выраженности морщин по классификации О.С. Пановой (2001 г.); - инструментальные исследования функциональных свойств кожи, включавшие оценку увлажненности эпидермиса (корнеометрия), деформационных и эластических свойств кожи (кутометрия), оценку трансэпидермальной потери влаги - ТЭПВ (ТЭВА-метрия), оценку себорегулирующей функции эпидермиса (себометрия) с использованием аппарата Multi Skin Test Center® MC750; дерматоскопию на цифровой видеокамере Aramo SG, обеспечивающей компьютерное изображение текстуры кожи и уровня ее увлажненности, и ультразвуковое сканирование (УЗС) кожи с помощью цифровой ультразвуковой системы высокого разрешения DUB (“TPM GmbH”, Германия) и высокочастотного линейного датчика 17 МГц в режиме сканирования SmParts Superfic с разрешением 78 мкм. Исследование состояло из трех этапов. Инструментальную и клиническую оценку состояния кожи лица женщин в возрасте от 30 до 40 лет проводили перед 1-й процедурой, перед 3-й процедурой (через 6 нед от начала исследования) и спустя 2 нед после последней процедуры. В 1-й группе ГК вводили по овалу лица, в зоне скул, вдоль носогубных складок, по продольным морщинам в области лба с использованием «микропунктурной» и «коротко-линейной» техник в средне-глубокие слои дермы. Расстояние между инъекциями 1 см. Схемы введения стандартные, предложенные фирмами-производителями - 1 раз в неделю, всего 6 процедур. Во 2-й группе препарат ГК вводили с помощью аппарата «Легато», где последовательно использовали две технологии - радиочастота и ультразвук. С помощью насадки PixelRF (роликовая насадка) создавалась микроперфорация в коже. Следующий этап - равномерное нанесение ГК, после чего использовали модуль Ультразвук для выполнения процедур импульсным ультразвуком, что обеспечивало более глубокое проникновение ГК. Схема терапии - 1 раз в 2 нед, курс 5-6 процедур. В обеих группах использовали ГК в концентрации 2 мг/мл (гиалрипайер-07М/мезолифт). Препараты серии «Гиалрипайер» зарегистрированы как изделия медицинского назначения, что гарантирует абсолютную безопасность и легальность метода (разрешение на применение новой медицинской технологии № ФС 2010/281 от 28.07.10). Методика оценки состояния микрорельефа кожи на цифровой видеокамере Aramo SG Микрорельеф кожи исследовали с помощью цифровой видеокамеры Aramo SG, позволяющей анализировать неоднородности микрорельефа порядка десятков микрон, т. е. фактически оценивать рельеф кожи на уровне размера отдельного корнеоцита. Все измерения проводили в скуловой области лица справа и слева. Эта область стала местом исследования как зона, максимально подверженная воздействию ультрафиолетового излучения. Область измерения не подвергалась обработке какими-либо реагентами. Так как рельеф кожи в значительной степени зависит от ее натяжения, камеру устанавливали строго вертикально к поверхности кожи и с постоянным усилием для получения воспроизводимых результатов. Спектр света, его интенсивность и направление освещения в камере Aramo SG выбраны так, чтобы освещался только роговой слой и отражение от глубжележащих слоев не влияло на измерения. Ультрафиолетовое освещение (410 нм, с пиком 470 нм) исключало почти все нежелательные эффекты отражения от кожи, обеспечивая таким образом максимально четкое изображение рельефа кожи без бликов. С помощью цифровой видеокамеры Aramo SG проводятся следующие тесты: • тест на влажность (с измерителем влажности); • тест на жирность; • определение размера пор; • тест на пигментацию; • оценка чувствительности; • определение гладкости (рельеф кожи); • тест на глубину морщин. Тест на влажность проводят с помощью измерителя влажности. Графическое отображение результатов позволяет наглядно сравнить полученные данные корнеометрии с нормальными значениями (табл. 1), оценить объективное состояние кожи. Тест на жирность проводится с помощью одноразовых спонжей. Спонж фиксируют к держателю и прикладывают с некоторым усилием розовой стороной к поверхности кожи в U-зоне (как показано на графическом рисунке компьютера) на 5 с. После этого в течение 10-15 с спонж помещают розовой стороной вверх под камеру с линзой ×60 (светодиод синего цвета) и делают фото. То же самое затем проводят с U-зоной. Тип кожи определяется автоматически. Определение рельефа кожи. Фотографирование кожи лица производят камерой с линзой ×60 (светодиод синего цвета). Анализ полученного изображения производится в автоматическом режиме и выводится на экран в виде графика и в числовом значении. График над горизонтальной прямой отображает кератин, волосы, воспалительные элементы, под горизонтальной прямой - поры и мелкие морщины. Определение размера пор. Фотографирование кожи лица производят камерой с линзой ×60 (светодиод синего цвета). При анализе с помощью компьютерной программы результат выдается в числовом значении. Доступно сравнение с базой данных программы. Эта функция помогает узнавать больше о состоянии кожи клиента и дополнить информацию по диагностическим критериям типа кожи пациента. Тест на пигментацию. Фотографируют линзой ×60 TPL (светодиод оранжевого цвета) кожу лица в области вокруг глаз и рта или в любом другом месте, где есть пигментация. Измерение уровня пигментации производят несколько раз, чтобы получить среднее значение. Программа автоматически показывает среднее значение. Оценку чувствительности проводят путем анкетирования пациента, предлагая ответить на ряд вопросов, касающихся реакции кожи на различные экзогенные факторы. Далее снова проводят фотографирование, используя камеру с линзой ×60 TPL Lens (светодиод оранжевого цвета). Линза с поляризацией позволяет увидеть более глубокие слои кожи и проанализировать степень кератинизации рогового слоя, состояние капиллярных сосудов дермы. Тест на глубину морщин производят линзой ×10 (светодиод синего цвета). С помощью данных измерений возможно определение длины и глубины выделенной курсором морщины. В завершение программа выдает общий результат. В графическом изображении представлены полученные результаты исследования и одновременно показатели нормы. В карте клиента результат фиксируется в виде графика. Динамика результатов на фоне проводимой терапии оценивается путем сравнения двух графиков. Методика оценки состояния кожи на аппарате Multi Skin Test Center® MC750 Прибор Multi Skin Test Center® MC 750 представляет гибкую систему, которая объединяет различные датчики и позволяет провести всесторонний анализ состояния кожи. С помощью диагностического комбайна Multi Skin Test Center® MC750 проведены исследования, представленные в табл. 2. С целью повышения точности измеряемых результатов были соблюдены следующие условия: перед измерениями пациентка находилась в комнатных условиях не менее 20 мин; при потоотделении пациентка использовала влаговпитывающую салфетку; пациентка приходила на измерения без макияжа и крема, спустя 2 ч после очищения или мягкого умывания кожи. Об этих условиях испытуемые были предупреждены заранее. Измерение увлажненности кожи основано на емкостном методе - корнеометрии с использованием датчика Corneometer®. Принцип работы корнеометра основан на измерении электрической емкости диэлектрической среды. Диэлектрическая постоянная воды (81) значительно отличается от диэлектрической постоянной других веществ (в основном менее 7), поэтому любые изменения диэлектрической постоянной в результате изменения содержания воды в поверхностных слоях кожи приводят к изменению емкостных характеристик измерительного конденсатора датчика. Диапазон измерений: 0-99 CM (корнеометрических условных единиц). Оценку показателей увлажненности проводили в соответствии с общепринятыми нормами (табл. 3). Измерение жирности на поверхности кожи основано на себометрическом методе с применением датчика Sebumeter®. Принцип метода - фотометрическое определение жирных пятен, которые остаются на специальной абсорбирующей пленке после ее контакта с кожей. Метод не зависит от влажности. Оценку показателей жирности кожи проводили в соответствии с общепринятыми нормами (табл. 4). Измерение ТЭПВ основано на методе «открытой ячейки» («open chamber»). Испаряющаяся вода проходит через цилиндрическое отверстие. Градиент плотности водяного пара измеряют двумя парами сенсоров (температуры и относительной влажности, результат анализируется микропроцессором). Время измерения - 15-30 с (в зависимости от программы). После этого измеренное значение автоматически вводится в компьютер. Диапазон значений: от 1 до 20 индексных единиц ТЭПВ (табл. 5). Измерение эластичности основано на методе всасывания. Кожа втягивается в отверстие датчика под действием отрицательного давления, создаваемого вакуумным насосом в течение нескольких секунд. После того, как давление внутри датчика восстанавливается до исходного уровня, кожа возвращается в исходное положение. Высота кожного бугорка внутри датчика во время всасывания и расслабления оценивается оптически. Чем выше эластичность, тем хуже кожа всасывается в отверстие датчика под действием отрицательного давления и тем быстрее возвращается в исходное состояние после того, как давление внутри датчика выравнивается с атмосферным. Оценка показателей эластичности кожи проводилась в соответствии с общепринятыми нормами. Методика УЗС кожи При исследовании особое внимание уделено измерению толщины собственно кожи и определению границ слоев кожи. Эхогенность визуализируемых структур оценивали качественно (пониженная, повышенная, высокая эхогенность) и количественно (измерение толщины слоев кожи). Параметры приема и обработки эхосигналов устанавливали единые для всех испытуемых, что в дальнейшем позволило корректно сравнивать результаты измерений эхоплотности структур. При исследовании применяли цифровую ультразвуковую систему высокого разрешения DUB (“TPM GmbH”, Германия). Прибор был оснащен высокочастотным линейным датчиком 17 МГц в режиме сканирования SmParts Superfic с разрешением 78 мкм, достаточным для визуализации динамики морфологических изменений в коже пациентов. Глубина проникновения сигнала - 10-13 мм, что позволяло оценивать изменения в эпидермисе, дерме и подкожной клетчатке. На кожу наносили контактный ультразвуковой гель. Результаты морфофункционального исследования кожи у женщин до проведения терапии С помощью аппарата Multi Skin Test Center® MC750 нами исследованы показатели увлажненности и жирности кожи, ТЭПВ. В обеих группах испытуемых средние показатели увлажненности кожи лица у большинства были ниже нормы (табл. 6). Анализ полученных результатов позволяет сделать вывод о том, что в исследуемой группе пациентов возрастной категории 30-40 лет показатель увлажненности разнороден. У 22 (36,6%) увлажненность эпидермиса находится в пределах нормы, у 38 (63,3%) показатель корнеометрии ниже нормы. При анализе результатов ТЭВА-метрии отмечен большой диапазон значений от 9,1 до 18,1. По оценке среднего показателя в 65% случаев наблюдается превышение нормы (среднее значение 17,19 ± 1,76), в 35% случаев показатель ТЭВА-метрии в пределах нормы (среднее значение 7,64 ± 0,93). Данный факт свидетельствует о различиях в барьерных свойствах кожи в пределах одной возрастной группы с преимущественным отклонением в сторону увеличения (табл. 7). Количественный анализ результатов кутометрии выявил тенденцию снижения показателя у всех тестируемых. Однако у 30 (50%) этот показатель переходит границу нормы (табл. 8). При сравнительном анализе результатов УЗС у 30 (50%) испытуемых было выявлено увеличение площади гипоэхогенных участков, что свидетельствует о снижении плотности дермы (табл. 9). Из результатов ранее проводимых исследований известно, что пониженная эхогенность субэпидермального слоя является одним из важных диагностических признаков, свидетельствующих о наличии структурной дезорганизации сосочкового слоя дермы. Увеличение площади гипоэхогенных участков в дермальном слое, формирование субэпидермального гипоэхогенного слоя, а также появление линейных гиперэхогенных зон являются признаками структурной дезорганизации коллагеновых и эластиновых волокон, наблюдаемой при возрастных изменениях кожи. Анализируя данные, приведенные в таблице, можно отметить, что в возрастной группе 30-40 лет отмечены первые признаки старения, которые нашли отражение в картине УЗС: уменьшение эпидермо-дермальной толщины, снижение эхогенности дермы, увеличение площади гипоэхогенных зон, неровность и истончение контуров эпидермиса, сглаживание границы между эпидермисом и дермой. Инволюционные изменения кожи лица - это результат структурных изменений дермы, а именно: уменьшение содержания воды и отношения «основное вещество/волокна», что позволяет расценивать возрастную кожу прежде всего как дегидрированную. При количественном анализе выявлено, что у 50% исследуемых женщин преобладают структурные изменения дермы, у 50% превалируют эпидермальные изменения. Важным показателем дегидрированной и сухой кожи и подтверждением инволюционных изменений являются топографические особенности кожи, указывающие на глубину и ширину морщин. Мы провели анализ микро-рельефа кожи лица обследуемых женщин (табл. 10). Изучение топографических особенностей кожи в возрастной категории 30-40 лет, проведенное с помощью микрофотосъемки, выявляет доминирующий признак возрастной кожи - морщинистость (рис. 1). Обращает на себя внимание неровная, беспорядочная текстура кожи. Компьютерное обеспечение цифровой видеокамеры позволило определить глубину морщин, степень гладкости кожи и пористость. При оценке глубины морщин был выявлен расширенный диапазон значений, что позволило выделить пациенток с глубокими морщинами (среднее значение 52 ± 0,63) и более поверхностными (среднее значение 45,26 ± 2,75). Проведенноый анализ выявл основные клиникоморфологические изменения кожи в исследуемой группе: повышение показателей ТЭПВ, микрорельефа; снижение эластичности; уменьшение эпидермо-дермальной толщины, снижение эхогенности дермы, увеличение площади гипоэхогенных зон, неровность и истончение контуров эпидермиса, сглаживание границы между эпидермисом и дермой, уменьшение количества волосяных фолликулов, сальных и потовых желез. Результаты морфофункциональных изменений кожи лица у женщин после проведения курса биоревитализации Согласно задачам нашего исследования, следующим шагом в работе стала оценка эффективности биоревитализации ГК при различных способах введения. Анализ полученных результатов позволяет нам сделать вывод, что уровень увлажненности при внутридермальном введении препарата Гиалрипайер-07М/мезолифт с концентрацией ГК 2 мг/мл увеличивается через 2 нед после начала введения на 37,28%, через 4 нед - на 59,65%, а через 6 нед - на 67% от исходного уровня (табл. 11). При анализе показателей ТЭВА-метрии, прослеживается положительная динамика: через 2 нед от начала исследования отмечено улучшение показателя на 4,97%, через 4 нед - на 8,5%, через 6 нед - на 14,43% от исходного уровня. Средний показатель 17,19 ± 1,76 не достиг порогового значения нормы. В связи с этим можно предположить о необходимости дополнительного назначения пациентам наружных увлажняющих средств иного, чем у ГК, действия (окклюзионного действия) (табл. 12). Учитывая также положительную динамику показателя корнеометрии на фоне внутридермального введения ГК, можно судить об улучшении гидратантных свойств кожи и восстановлении эпидермальных влагоудерживающих структур со 2-й недели введения препарата. После курса мезотерапии препаратом ГК отмечено улучшение показателей кутометрии, что свидетельствует о положительном влиянии препарата на упруго-эластические свойства кожи (табл. 13) Визиосканирование кожи лица пациенток с преобладанием признаков дегидратированности поверхностных слоев кожи лица, проведенное с последующей цифровой обработкой с помощью программного обеспечения SkinXP PRO, продемонстрировало общее увеличение параметров гладкости на 13,2%, уменьшение показателей морщинистости на 12,8% (табл. 14). Однако после проведения процедур мезотерапии не отмечено статистически значимое увеличение таких показателей, как толщина дермы, гиперэхогенность, выравнивание дермо-эпидермального соединения (табл. 15). Из этого можно сделать вывод о поверхностном действии мезотерапевтических процедур: улучшая морфофункциональные свойства кожи, они не оказывают воздействия на ее структурные характеристики. Морфофункциональные исследования кожи лица у женщин после введения ГК с помощью аппарата «Легато» Полученные данные корнеометрии позволили выявить статистически значимое улучшение увлажненности кожи лица после проведенной процедуры во всех исследуемых областях через 4 нед от начала введения препарата. По сравнению с исходными показателями к 6 нед увлажненность дермы улучшилась на 15% (табл. 16). При анализе результатов ТЭВА-метрии (табл. 17) также прослеживается динамика, средний показатель 7,64 ± 0,93 находился в пределах нормы. Учитывая также положительную динамику показателя корнеометрии, можно судить об улучшении гидратантных свойств кожи и косвенно - о восстановлении эпидермальных влагоудерживающих структур со 2-й недели введения препарата. После курса терапии на аппарате «Легато» отмечено улучшение показателей эластичности на 3,15% от исходного уровня, что свидетельствует о положительном влиянии лечения на упруго-эластические свойства кожи с 4 нед от начала исследования (табл. 18). О положительном влиянии использованного метода на текстуру кожи говорит улучшение картины микрорельефа кожи, а именно уменьшение морщинистости на 27% и показателя рельефности - на 15,67% от исходного уровня (табл. 19). Результат УЗС при введении препарата ГК с помощью аппарата «Легато» показал статистически значимое утолщение дермы к 6-й неделе исследований - на 28,5% от исходного уровня. Кроме того, характерно превалирование картины гомогенизации дермы и повышение ее эхогенности. Отсюда следует вывод, что использование метода привело к реструктуризации волокон дермы, улучшению качества волокнистых структур и восстановлению их функциональной активности, активизации метаболизма клеточных структур кожи и, как следствие, восстановлению повреждения межклеточного матрикса (табл. 20). Обсуждение Применение препаратов различных форм ГК в программах коррекции возрастной кожи патогенетически обосновано, однако разные методики введения препаратов оказывают различное воздействие на морфофункциональные и структурные показатели кожи лица (рис. 2, 3). Полученные результаты инструментальных исследований структурно-функциональных параметров кожи позволяют обосновать применение современной технологии «Легато» (радиочастота и ультразвук) для внутридермального введения препаратов ГК. Данный метод позволяет в короткие сроки получить положительную динамику показателей структурно-функциональных параметров не только поверхностных слоев кожи, но и на уровне дермы [3, 4]. Наше исследование показало, что этот метод по своей эффективности превосходит общепринятую мезотерапевтическую методику введения ГК, которая, улучшая морфофункциональные свойства кожи, не оказывает никакого воздействия на толщину, эхогенность и рельеф дермы.

About the authors

Igor Ya. Pinson

Research Center, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: iddp@yandex.ru
MD, PhD, DSc., professor of Department of skin and veneral diseases I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, 119991, Russian Federation 119991, Moscow, Russian Federation

I. V Verkhoglyad

Clinic of laser dermatocosmotology “Presidentmed”

Moscow, Russia

References

Supplementary files