INVASIVE METHODS OF TREATMENT OF VITILIGO

Full Text

Витилиго представляет собой нарушение пигментации меланина, характеризующееся внезапным появлением на любых участках кожного покрова депигментированных пятен, которые имеют тенденцию к периферическому росту [1-3]. Это заболевание встречается у 0,5-2% популяции. По мнению отечественных и зарубежных исследователей, витилиго развивается вследствие комплексного действия на организм эндо- и экзогенных факторов, в частности нейроэндокринных, иммунных нарушений, изменений интенсивности окислительно-восстановительных реакций и микроциркуляции [2-4]. При витилиго требуется длительное лечение, основной целью которого является остановка прогрессирования заболевания и регресс его клинических проявлений. Многофакторная концепция патогенеза заболевания и нарушения, которые обнаруживаются при клиниколабораторном обследовании подтверждает необходимость использования в лечении витилиго широкого спектра мероприятий. При этом исход заболевания во многом определяется адекватным выбором методов лечения с учетом индивидуального подхода [2]. В свою очередь выбор метода определяется размерами и локализацией депигментированных очагов, а также степенью активности патологического процесса, соматическим статусом пациента и его предпочтениями [3, 4]. Большое значение в лечении витилиго отводится инвазивным методикам, основанным на введении веществ в полость организма - внутримышечно, внутривенно или с повреждением кожного покрова, слизистых оболочек. В последнее время все чаще используют внутриочаговые инъекционные лекарственные препараты, получившие широкое распространение в медицинской практике и имеющие замечательные достоинства, среди которых отмечают быстроту наступления и продолжительность эффекта, обеспечение максимальной биодоступности непосредственно в очаге поражения, что проявляется сокращением срока заболевания. Лекарственные средства, введенные внутрикожно, остаются требуемой зоне на более продолжительный срок, чем при других парентеральных методах введения (внутримышечно и внутривенно), так как они медленнее эвакуируются из места введения, но при этом объем раствора не должен превышать 1-2 мл. Эффективность внутрикожных инъекций объясняется не только действием самих препаратов, но и механическими повреждениями от уколов. Микроповреждения тканей, в настоящее время рассматривающие как основной фактор стимуляции репарирующих систем организма, активируют фибробласты, усиленно вырабатывающие и выделяющие факторы роста, гликозаминогликаны, способствуя образованию новых сосудов, что ведет к улучшению кровоснабжения тканей и гидратации. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании E. Kandil [5] оценивали безопасность и эффективность внутриочаговых инъекций триамцинолонаацетонида в лечении витилиго. Основными побочными эффектами внутриочаговых инъекций триамцинолона были боль в месте инъекции, атрофия кожи, телеангиэктазия, гипо- и гиперпигментация. Авторы сообщили об отсутствии подавления функции надпочечников при введении суммарной дозы триамцинолона 20 мг. L. Vasistha и G. Singh [6] в рамках проведенного сравнительного исследования показали, что внутриочаговые инъекции триамцинолона не превосходят плацебо по эффективности при витилиго. Продемонстрирована эффективность метода в лечении гнездной алопеции и ногтевого псориаза [7, 8]. В то же время информация об эффективности метода при витилиго ограничена. Наиболее часто для инъекций используется триамцинолонацетонид - малорастворимый препарат, медленной всасывающийся после инъекции и практически не имеющий системного влияния. T. Ahmad и соавт. [9] оценили эффективности процедуры нидлинга в качестве дополнения к ультрафиолетовому излучению спектра Б (UVB) 311 в лечении локализованных форм витилиго, получен хороший результат - около 90% репигментации после 6 мес в терапии. Нидлинг кожи (от англ.: needle - игла) проводится следующей техникой: игла 30G-калибра помещается на дермо-эпидермальный переход и вводится от периферии к центральной депигментированные области. Считается, что этот метод индуцирует пигментацию в этих областях путем физического перемещения меланоцитов с иглой в депигментированные области из пигментированных областей, чтобы они могли служить в качестве резервуаров для меланогенеза. Проведено исследование об эффективности применения препарата иммуномодулирующего препарата «Гепон» в лечении витилиго. Авторы рекомендуют проводить комплексную терапию с присоединением внутрикожных инъекций «Гепона» по схеме: по 0,25 мл на 1 см² очага депигментации через каждые 48 ч, курс из 10 инъекций [2]. В 2016 г. были опубликованы результаты эксперементального сравнительного исследования латанопроста и такролимуса в сочетании с UVB и микронидилнгом в лечении несегментарного витилиго [9]. Микронидлинг - косметическая процедура, направленная на улучшение состояния кожи и заключающаяся в нанесении множественных уколов тонкими иглами в верхние слои эпидермиса, благодаря чему в кожу активно проникают лечебные препараты. Устраняет застойные явления и стимулирует деятельность клеток эпидермиса, что повышает способность кожи к регенерации. Процедура выполняется при помощи мезороллера. Авторы подтверждают целесообразность применения простагландина латанопрост, какместного агента для лечения несегментарного витилиго и сообщают, что латанопрост и такролимус в сочетании с фототерапией и микронидлингом, по меньшей мере, одинаково эффективны, а латанопрост даже превосходит такролимус. Однако в своей работе, авторы не утверждают, что использование препаратов с применением дермароллера улучшает терапевтическую эффективность местных агентов. Одним из наиболее изучаемых в последние годы, методов инвазивного лечения витилиго являются, так называемые, хирургические. Их основная цель - пересадка собственных меланоцитов пациента в депигментированные области. В целом методы хирургического лечения делятся на две группы: пересадка тканевых и пересадка клеточных трансплантатов. К тканевым трансплантатам относятся расщепленные кожные лоскуты, пункционные трансплантаты, мини-трансплантаты и покрышки пузырей [7]. Мини-трансплантаты представляют собой разновидность пункционных трансплантатов диаметром менее 1 мм, традиционные пункционные трансплантаты несколько крупнее (диаметр 1,5-2 мм). Реципиентные отверстия располагаются на границе очага или внутри него на расстоянии 5-8 мм друг от друга, глубина составляет 2-3 мм [10]. Полнослойные пункционные трансплантаты забираются из донорской зоны (как правило, в этой ягодичной области или верхней части бедра), диаметр трансплантатов должен совпадать с диаметром реципиентных отверстий. Затем трансплантаты помещаются в данные отверстия, и фиксируются с помощью повязок. Первые признаки репигментации наблюдаются через 2-3 нед после операции, полная репигментация, как правило, происходит через 4-6 мес [11]. Преимуществами пункционной трансплантации являются простота, дешевизна и отсутствие необходимости в дорогом специализированном оборудовании, однако метод не подходит для лечения обширных очагов, и иногда сопровождается косметическими осложнениями («вид булыжной мостовой»). Существует риск избыточного рубцевания и формирования келоида [12]. Метод пересадки покрышек пузырей заключается в формировании пузырей в донорской зоне (как правило, на медиальной поверхности бедра, животе или спине) за счет создания отрицательного давления. Покрышку пузыря затем срезают и переносят на пораженную кожу, предварительно подготовленную с помощью дермабразии, лазерной абразии или жидкого азота [13]. Преимуществами метода являются низкая стоимость и высокая эффективность. В отличие от пункционной трансплантации риск рубцевания при пересадке покрышек пузырей минимален. К недостаткам можно отнести длительное время формирования пузыря - процесс занимает от 1,5 до 3 ч. Также существует вероятность образования геморрагических пузырей, которые не могут быть использованы из-за избыточной толщины покрышки [13, 14]. K. Ashique и F. Kaliyadan [15] наблюдали 30 пациентов со стабильным витилиго, не отвечающим на медикаментозную терапию, средний период наблюдения составил 23,6 мес. Наилучшие результаты после пересадки покрышек пузырей наблюдались в очагах витилиго на лице и губах. В более крупных очагах, в частности, расположенных на конечностях, результат был менее выраженным. В 50% случаев результаты были расценены как отличные, в 30% случаев - как хорошие. В ретроспективном исследовании D. Gou и соавт. [16] наблюдали 28 больных витилиго, которым в общей сложности были пересажены 129 трансплантатов (покрышек пузырей). Выживаемость трансплантатов была наиболее высокой у пациентов моложе 20 лет (100%), у пациентов старше 40 лет выживаемость трансплантатов составила 78%. Репигментация наблюдалась в 68% случаев. Метод расщепленных кожных лоскутов заключается в пересадке дермоэпидермальных лоскутов на пораженные области. Отбор лоскута проводят с помощью специальных инструментов с бедренной или ягодичной области и пересаживают на предварительно подготовленный с помощью дермабразии или лазерной абляции депигментированный участок. Пересадки лоскутов для коррекции дефектов с небольшой площадью могут выполнять амбулаторно под местной анестезией, при более распространенном витилиго пересадки, как правило, осуществляют в условиях стационара под общей анестезией. Метод расщепленных кожных лоскутов приводит к быстрой и однородной репигментации пораженных участков, однако он плохо подходит для лечения витилиго в области век, ареол и гениталий. В числе наиболее распространенных осложнений расщепленного кожного лоскута - гиперпигментация и рубцевание донорской зоны и отторжение лоскута [11, 14]. Метод «smashgrafting» представляет собой модификацию метода расщепленных лоскутов. Отбор лоскута осуществляют по той же методике, однако перед пересадкой в депигментированную область его разделяют на небольшие фрагменты до образования однородной массы без предварительной трипсинизации. Площадь донорской зоны может быть в несколько раз меньше реципиентной зоны. Массу наносят на участки пораженной кожи и фиксируется с помощью повязки, которую снимают на 7-й день после операции. Первые признаки репигментации наблюдаются уже через 2 нед после операции, через 4-6 нед репигментация достигает максимума [14]. Эффективность метода была изучена в небольшом исследовании, при наблюдении за 26 пациентами [17]. В результате использования метода “smashgraft” удалось добиться репигментации в 90% очагов витилиго. Авторы подчеркивают, что данный метод является эффективным, простым в использовании и не требует специального оборудования. В то же время для распространения пигментации рекомендуется послеоперационная фототерапия. Метод «flip-topgrafts» заключается в пересадке мини-трансплантатов под эпидермальные лоскуты в реципиентной зоне [18, 19]. Тонкие эпидермальные мини-трансплантаты выделяются с кожи медиальной части плеча или подмышечной области с помощью бритвенного лезвия. Далее эти мини-трансплантаты разрезаются на полоски диметром 1-2 мм. После обезболивания реципиентной зоны с помощью бритвенного лезвия отделяются эпидермальные лоскуты с сосочковым слоем дермы длиной 4-5 мм. Мини-трансплантаты помещаются под лоскуты, лоскуты фиксируются с помощью повязки, которые удаляются на 7-й день после операции. Операция считается успешной при приживлении мини-трансплантатов и появлении пигментных пятен под лоскутом. Данная методика обеспечивает равномерную пигментацию и сопровождается минимальным риском рубцевания. В то же время метод “flip-topgrafts” требует определенных технических навыков и пригоден для лечения небольших по площади очагов витилиго. Кроме того, метод не подходит для участков с утолщенным эпидермисом, в частности, ладоней и подошв [18, 19]. Сравнительный анализ эффективности метода «flip-topgraft» и пункционной трансплантации был проведен S. Sharma и соавт. [19] у 20 пациентов с 26 очагами витилиго. В общей сложности были пересажены 156 трансплантатов (78 пункционных, 78 «flip-top»). В зависимости от степени репигментации результат оценивали как отличный (91-100%), очень хороший (76-90%), хороший (51-75%), умеренный (31-50%) или плохой (менее 30%). В 65% случаев после пересадки трансплантатов «flip-top» были получены отличные результаты, после пункционной трансплантации отличные результаты удалось получить в 50% случаев. Побочные эффекты развились в 30% случаев после пересадки по методу «flip-topgrafts» и в 40% случаев после пункционной биопсии. Все межгрупповые различия были статистически значимыми. Метод пересадки волосяных фолликулов строится на принципе ретроградной миграции стволовых клеток из фолликулов. Фолликулы отбирают с затылочной области либо в виде кожной полоски, которую затем разделяют на отдельные фолликулы, либо в виде пункционных трансплантатов с выделением фолликула. Фолликулы затем пересаживают в реципиентную зону с помощью инструмента для пересадки волос, изогнутой режущей иглы или иглы диаметром 18G. В качестве альтернативы в реципиентной зоне проделывают отверстия, удаленные друг от друга на 3-10 мм, в которые затем помещают отобранные фолликулы. Реципиентную зону закрывается повязкой, которую удаляют через 5 дней после операции. При удалении повязки существует риск случайного удаления пересаженных фолликулов. Метод эффективен в лечении лейкотрихии (витилиго волосистых частей кожных покровов), не требует специального оборудования. В то же время отбор кожных трансплантатов может привести к рубцеванию. Кроме того, метод малоэффективен в лечении витилиго неволосистых участков кожи [14, 18]. В исследовании M. Mapar и соавт. [20] приняли участие 25 пациентов с резистентным к медикаментозной терапии витилиго. Очаги на теле каждого пациента разделяли на две группы, для одной группы выполняли пункционную трансплантацию, для другой - трансплантацию волосяных фолликулов. После операций в течение 6 мес 2 раза в неделю пациенты проходили сеансы фототерапии узкополосным UV-излучением. Ежемесячная оценивали диаметр репигментации вокруг каждого трансплантата. Через 6 мес репигментация наблюдалась в области 68% трансплантированных фолликулов и 72% пункционных трансплантатов. Средний диаметр репигментации после трансплантации волосяных фолликулов составил 5 ± 1,7 мм, после пункционной трансплантации - 5,3 ± 1,6 мм. P. Thakur и соавт. [21] наблюдали за 50 пациентами с 63 очагами витилиго на волосистых участках кожи. Всем больным была выполнена пересадка волосяных фолликулов. Оценку результатов лечения проводили с помощью динамического измерения площади очагов и наблюдения за динамикой лейкотрихии. В 39 (61,9%) очагах был получен хороший результат, в 16 (25,4%) - средний результат, в 8 (12,7%) очагах эффект отсутствовал. Репигментация волос произошла у 11 из 46 пациентов с лейкотрихией. Клеточные трансплантаты представляют собой суспензии клеток, полученные из тонких или очень тонких кожных лоскутов. Их делят на культивированные и некультивированные [14]. Некультивированные эпидермальные трансплантаты представляют собой суспензию клеток, получаемых после трипсинизации очень тонких кожных лоскутов и механического отделения эпидермиса от дермы. Затем эпидермис механически разделяется на небольшие фрагменты, которые центрифугируются в течение 5 мин. В результате образуется клеточный осадок, который ресуспендируется. Полученная суспензия используется для пересадки из расчета 0,5 мл на 100 см2 кожи. После нанесения суспензии на реципиентную зону накладывается повязка, которая снимается через 4 дня при лечении очагов на голове и шее и через 7 дней после лечения витилиго в других областях. Значительным преимуществом этого метода по сравнению с другими клеточными трансплантациями является отсутствие необходимости в использовании специализированного оборудования. Пересадка некультивированных эпидермальных трансплантатов может быть выполнена в течение 1 дня. При этом метод считается простым с технической точки зрения и обеспечивает хорошие косметические результаты. В то же время пересадка некультивированных эпидермальных трансплантатов не подходит для лечения витилиго в области ладоней и подошв [11]. В проспективном исследовании R. Huggins и соавт. [22] приняли участие 28 пациентов с витилиго. В общей сложности было выполнено 36 пересадок некультивированных эпидермальных трансплантатов. Положительный результат после трансплантации наблюдался в 59% случаев, в 41% случаев степень репигментации не превысила 24%. В состав клеток наружного влагалища волосяных фолликулов входят меланоциты и предшественники меланоцитов. В отличие от эпидермальных меланоцитов фолликулярные клетки менее подвержены аутоиммунному разрушению. В то же время фолликулярные меланоциты повержены возрастным изменениям и проявляют циклическую активность. Отбор фолликулов осуществляется с помощью пункционной биопсии - трансплантат диаметром 1 мм содержит в среднем 15-25 волосяных фолликулов. Полученные фолликулы промывают фосфатно-буферным солевым раствором и подвергают трипсинизации. Клеточные супернатанты центрифугируют, клеточные осадки ресуспендируют, полученный раствор наносят на реципиентную зону. Значительным недостатком метода является вероятность повторной депигментации вследствие возрастных изменений меланоцитов [23, 24]. S. Mohanty и соавт. [25] оценивали долгосрочную эффективность пересадки меланоцитов волосяных фолликулов. В общей сложности в работе было проанализированы 14 пациентов со стабильным витилиго. После пересадки суспензий волосяных фолликулов средняя степень репигментации составила 65,7 ± 36,7%. В 9 случаях из 14 степень репигментации превысила 75%. Результаты трансплантации у пациентов с более длительной стабильной фазой витилиго был значительно лучше. A. Shan и соавт. [26] наблюдали 25 пациентов, у которых после пересадки суспензий волосяных фолликулов средняя степень репигментации составила 80,15 ± 22,9%, практически полная репигментация (90-100%) наблюдалась у 60% пациентов. Существует два типа культивированных клеточных трансплантатов - культивированные меланоцитарные трансплантаты и культивированные эпидермальные трансплантаты [6, 27]. Для пересадки культивированных меланоцитов с донорской зоны отбирают кожный лоскут, который затем подвергается трипсинизации для отделения эпидермиса от дермы. Затем клетки центрифугируют, что позволяет разделить кератиноциты и меланоциты. Меланоциты культивируют в течение 15-30 дней в среде, содержащий фактор роста меланоцитов. После завершения культивации клетки снимают с чашки и наносят на подготовленную реципиентную области из расчета 1000-2000 меланоцитов на 1 мл2. Затем область операции фиксируют повязкой, смоченной в клеточной среде. Повязку удаляют через 1 неделю. Преимуществами пересадки культивированных меланоцитов является возможность лечения относительно больших очагов витилиго с помощью относительно небольших по площади трансплантатов, однако следует учитывать, что этот метод требует наличия специального лабораторного оборудования и персонала, а для достижения максимального результата необходимы неоднократные визиты пациентов [18]. В исследования L. Yao и соавт. [28] приняли участие 8 пациентов со стабильным витилиго. Лечение проводили с помощью пересадки культивированных меланоцитов. Авторы несколько отступили от традиционного протокола и наносили меланоциты из расчета 2500 клеток на 1 см2. После пересадки проводили фототерапию. В результате комплексного лечения через 1 год у всех пациентов наблюдалась выраженная репигментация. Процесс подготовки культивированных эпидермальных трансплантатов не отличается от процесса подготовки культивированных меланоцитов, однако в данном случае меланоциты и кератиноциты культивируются совместно на протяжении нескольких недель в среде, содержащей факторы роста для обоих видов клеток. Наличие двух клеточных линий способствует формированию структур, напоминающих базальных слой эпидермиса, который затем пересаживается на подготовленную реципиентную область. Преимущества у метода те же, что и при пересадке культивированных меланоцитов, однако культивирование эпидермальных трансплантатов требует в среднем меньше времени [18]. К настоящему времени проведен ряд клинических исследований по оценке клинической эффективности и безопасности этих методов. R. Czajkowski и соавт. [29] при лечении очагов витилиго на тыльной поверхности кистей и нижних конечностях не обнаружили различий по результатам эффективности трансплантации культивированных меланоцитов и «покрышек» пузырей. Выделить культуру меланоцитов при культивировании клеток авторам удалось только у 6 из 10 наблюдавшихся больных. По мнению авторов, применение метода пересадки покрышек пузырей более предпочтительно для лечения в сложных областях тела, таких как тыльная поверхность кистей и нижние конечности. A. Budania и соавт. [30] продемонстрировали лучшие результаты применения данного метода по сравнению с пересадкой покрышек пузырей: репигментация 90-100% пораженной площади было выявлено в 71 и 27% очагах витилиго, авторы не выявили межгрупповых различий по оттенкам репигментации кожи. Усовецкий И.А. и соавт. [31] апробировали высокотехнологичный метод лечения некоторых форм витилиго - трансплантацию аутологичных культивированных меланоцитов у 21 пациента. Представленные результаты продемонстрировали его высокую эффективность и перспективность: через 12 нед после проведенной терапии у 17 (81%) больных полностью восстановился нормальный цвет кожи в очагах депигментации, в которые вводили суспензию культивированных аутологичных меланоцитов, у 3 (14%) наблюдалась репигментация в очагах на 65-80%, у 1 пациента отмечено восстановление пигментации на 50-70%. Следует обратить внимание и на использование такого метода, как применение обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP), представляющей собой аутологичный продукт крови с концентрацией тромбоцитов выше среднего уровня, который получают с помощью центрифугирования цельной крови пациента [32, 33]. В последние годы появились сообщения о том, что применение PRP при витилиго позволяет добиться стойкой пигментации (в отдельных случаях) и подготовить пациента к лечению клеточными препаратами, состоящими из кератиноцитов и меланоцитов [34]. Преимущества и недостатки рассмотренных в статье методов представлены в таблице. Z. Ibrahim и соавт. [35] оценивали влияние инъекций обогащенной тромбоцитами плазмы на результаты краткосрочной UV-терапии у 60 пациентов с витилиго, с общим симметричным поражением. Каждому пациенту левую сторону тела обрабатывали только UV, воздействие на правую сторону дополняли внутрикожной инъекцией PRP через каждые 2 нед в течение 4 мес. Выявлено статистически значимое улучшение в пигментации в группе комбинированного лечения, чем при UV-терапии. Сделан вывод, что внутрикожное введение PRP в комбинации с UV-воздействием можно рассматривать в качестве простого, безопасного и относительно недорогого метода лечения витилиго. Таким образом, среди инвазивных методик лечения витилиго наиболее широко в последнее время изучаются методы клеточной трансплантации. В тоже время эти методики ограничены из-за невозможности стандартизации их применения, дороговизны и отсутствии данных об отдаленных результатах. Применение инъекций обогащенной тромбоцитами плазмы является более перспективной методикой, окончательную эффективность которой еще предстоит изучить в клинических исследованиях.

About the authors

Yulia G. Melnikova

First Moscow State Medical University n.a. Sechenov (Sechenov University)

Email: juli_bond@bk.ru
dermatologist, postgraduate student, department of skin and venereal deseases of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, 119991, Russian Federation Moscow, 119991, Russian Federation

K. M Lomonosov

First Moscow State Medical University n.a. Sechenov (Sechenov University)

Moscow, 119991, Russian Federation

L. G Gereykhanova

First Moscow State Medical University n.a. Sechenov (Sechenov University)

Moscow, 119991, Russian Federation

References

Supplementary files