PEMPHIGUS AND PSYCHOSOMATIC DISORDERS: CLINICAL TYPOLOGY

Full Text

Пузырчатка (син.: пузырчатка истинная акантолитическая; pemphigus) является одним из самых тяжелых, потенциально смертельных, аутоиммунных заболеваний кожи и слизистых оболочек, основной признак которого - акантолиз, приводящий к образованию внутриэпидермальных пузырей [1, 2]. Истинной акантолитической пузырчаткой (ИАП) заболевают преимущественно лица в возрасте 50-60 лет. Женщины болеют чаще мужчин (1,6:1), средний возраст составляет 41,1 ± 13,7 года [3-4]. В некоторых странах (преимущественно Средиземноморского бассейна) отмечаются высокие показатели заболеваемости ИАП: в Израиле - 1,62, во Франции - 0,17, в Болгарии - 0,47, в Греции - 0,93 случая на 100 тыс. населения, в то время как, например, в Финляндии данный показатель составляет 0,08 случая на 100 тыс. населения [5-9]. Основные и часто встречающиеся клинические формы ИАП представлены: - вульгарной пузырчаткой (ВП), малая форма - вегетирующая; - листовидной, малая форма - эритематозная (себорейная - СП) и герпетиформная; - бразильской пузырчаткой [10]. В настоящее время генетическая предрасположенность к ИАП не подвергается сомнению и отмечена во многих исследованиях. Для развития аутоиммунного заболевания при генетической предрасположенности необходимо воздействие одного или нескольких триггерных факторов, которые запускают каскад реакций, приводящих к возникновению и взаимодействию аутоантител с неизмененными аутоантигенами кожи и как следствие данного процесса к клиническим проявлениям аутоиммунного заболевания [11]. К началу XXI века многие исследователи обнаружили связь начала или обострения ИАП со стрессом [12-15]. Выброс гормонов и нейромедиаторов, вырабатываемых в результате стресса, приводит к нарушению в системе клеточного иммунитета, способствуя развитию аутоиммунного воспаления [16]. В ряде исследований важная роль в манифестации ИАП отводится психогенному воздействию с активным обсуждением вклада в патологический процесс тревожных состояний [17-19]. В то же время у больных ИАП выявляется ряд психических расстройств [20, 21], спровоцированных самым тяжелым и смертельно опасным из всех существующих дерматозов, а также коморбидных психических заболеваний, которые пока не подвергались систематическому изучению. Таким образом, проблема коморбидных взаимосвязей психической патологии и ИАП весьма актуальна на современном этапе развития психосоматической медицины с позиций клинически ориентированного подхода. Цель исследования - комплексное клиническое (дерматологическое, психиатрическое) и экспериментально-психологическое изучение особенностей клиники и взаимосвязей ИАП и коморбидных психосоматических расстройств, направленное на разработку их типологии и дифференцированной терапии. Материал и методы Обследованы 30 больных ИАП (18 женщин и 12 мужчин), из них у большей части (43,3%) возраст варьировал от 50 до 59 лет (средний возраст 52,6 года) (рис. 1, а, б). ИАП статистически значимо чаще фиксировалась у женщин (р < 0,05). Среди клинических форм ИАП (рис. 1, в) статистически значимо чаще регистрировали ВП (р < 0,001). У 2 (6,7%) больных СП наблюдалось преимущественно поражение кожи лица. По локализации кожного процесса больных распределили на три группы (рис. 1, г): с высыпаниями, локализующимися только на коже (р < 0,001), только на слизистых оболочках, с кожно-слизистым синдромом. До лечения глюкокортикостероидами (ГКС) обследованы 7 (23,3%) больных, в процессе терапии максимальными дозами ГКС - 8 (26,7%), в период терапии поддерживающими дозами ГКС - 15 (50%). Во всех трех группах преобладали больные ВП. В ходе исследования все больные, не получавшие ГКС при первичном обследовании, были повторно обследованы при индивидуально подобранных максимальных дозах ГКС. Методы исследования: - клинико-дерматологический, с использованием шкал для определения дерматологического индекса тяжести заболевания (ДИТЗ) [22], опросника для определения дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) [23]; - психопатологический (заключение психиатра); - экспериментально-психологический, с использованием симптоматического опросника SCL-90-R (Symptom Checklist), Impact of Event Scale-R (шкала оценки влияния травматического события), шкалы депрессии Бека. Статистический анализ данных проводили с использованием t-критерия Стьюдента для нормально распределенных показателей и статистического непараметрического критерия - точного метода Фишера, не зависящего от характера распределения показателя. Для формирования графиков, проверки нормальности распределения количественных признаков, получения описательной статистики и сравнения сформированных групп пациентов с помощью t-критерия Стьюдента, а также критериев Фишера и Манна-Уитни (для признаков, имеющих распределение, отличное от нормального) использованы пакеты программ Excel 2010 и Statistica 7.0. Результаты В ходе исследования выделены две группы - пациенты с ИАП и пациенты с коморбидными психосоматическими расстройствами (рис. 2): стрессогенное обострение ИАП наблюдалось у 13 (43%) больных, нозогенные реакции (по МКБ-10 F43.8 Расстройства адаптации - реакции, возникшие в связи с тяжелым соматическим заболеванием [24]) - у 17 (57%) больных. Среди нозогенных реакций были выделены тревожно-депрессивные у 3 (17,6% пациентов с нозогениями) больных; маскированная ипохондрия у 11 (64,7%) больных; аберрантная ипохондрия у 3 (17,6%) больных. У больных со стрессогенным обострением ИАП ДИТЗ соответствовал преимущественно 2-й (легкой) и 3-й (умеренной) степени тяжести дерматоза, у этих пациентов функциональных ограничений при выполнении повседневных действий в быту и на работе не наблюдалось (рис. 3). ДИКЖ колебался от 17 до 21 балла: заболевание оказывает очень сильное и чрезвычайно сильное влияние на жизнь больного (p = 0,003) (рис. 4). Манифестация кожного заболевания возникала в ответ как на истинную психогению, так и на субъективно значимые психогенные факторы. Истинная психогения (9 больных, 69,2% группы с психогениями) включала объективно значимую острую либо пролонгированную психическую травму: тяжелую болезнь или смерть близких - у 4 (44,4%) больных, развод - у 3(33,3%), вынужденную продажу недвижимости в связи с невозможностью своевременного погашения кредита - у 2 (22,2%). При этом у женщин статистически значимо чаще (p = 0,03) отмечалось обострение ИАП в ответ на тяжелую болезнь или смерть близких. Субъективно значимые психогенные факторы (4 больных, 30,8% группы с психогениями) были представлены интерперсональными и производственными конфликтами (n = 3), необходимостью уложиться в жесткие рамки исполнения важного производственного проекта (n = 1). В последнем случае еще до появления манифестных высыпаний пациент с ананкастным преморбидом несколько месяцев находился в крайне напряженной ситуации на работе в служебной командировке при необходимости уложиться в определенные сроки и строго соблюсти нормативы. Дома по вечерам пациент продолжал работать через интернет, перед сном прокручивая в голове мысли об оптимальных вариантах реализации важного проекта. В последующем уже на фоне развития кожного заболевания каждый раз при возникновении серьезных проблем на работе отмечалось обострение пузырчатки. В результате настоящего исследования были выделены следующие нозогенные реакции: у 17 (57%) больных тревожнодепрессивные реакции, маскированная ипохондрия, аберрантная ипохондрия. У 3 (17,6%) пациентов с тревожным преморбидом выявлены нозогенные психические нарушения по типу тревожно-депрессивной нозогенной реакции, клиническая картина которой определяется тревожно-депрессивными расстройствами [24]. ДИТЗ на момент начала заболевания соответствовал 3-й (умеренной) степени тяжести при наличии умеренных функциональных ограничений, не требующих посторонней помощи (рис. 5, а). ДИКЖ составил 15 ± 2 балла (n = 2): заболевание оказывает очень сильное влияние на жизнь пациента, что является статистически значимым при p = 0,03. У 1 больного ДИКЖ составил 21 балл: заболевание оказывает чрезвычайно сильное влияние на жизнь пациента (см. рис. 4). Клиническая картина нозогении включала подавленность, апатию, плаксивость, бессонницу, стойкую тревогу с тенденцией к ипохондрической рефлексии (тщательная регистрация малейших признаков телесного неблагополучия и обостренное самонаблюдение), реакции по типу невроза ожидания накануне лечебных или диагностических процедур. У пациентов отмечены пессимистичная оценка перспектив лечения и прогноза заболевания, опасения инвалидизации, мысли о фатальности нарушений деятельности внутренних органов, скорой мучительной смерти, бесперспективности лечения, негативных социальных последствиях. У 11 (64,7%) пациентов с преморбидным дефицитом телесного самосознания выявлены нозогенные психические нарушения по типу маскированной ипохондрии, развивающиеся в условиях относительно благоприятного течения соматического заболевания предпочтительно у экспансивных шизоидов и гипертимиков с акцентуацией по типу проприоцептивного диатеза [25]. ДИТЗ соответствовал 3-й (умеренной) степени тяжести при наличии умеренных функциональных ограничений, не требующих посторонней помощи (рис. 5, б). ДИКЖ составил 5-9 баллов: заболевание оказывает незначительное и умеренное субъективное влияние на жизнь пациента ( p = 0,003) (см. рис. 4). Для таких больных была характерна толерантность к проявлениям тяжелого заболевания при отсутствии ипохондрической фиксации. Наблюдалось стремление следовать врачебным рекомендациям в сочетании с преодолевающим стилем поведения, не отличающимся по нагрузкам от доболезненного образа жизни. Несмотря на угрозу жизни и инвалидизирующие осложнения стероидной терапии, пациенты рационально относились к болезни при включении лечебных мероприятий в привычный распорядок и четко соблюдали курсы назначенной терапии. У них не отмечено также социальной тревоги по поводу косметического дефекта. У 3 (17,6%) больных наблюдались нозогенные реакции с явлениями аберрантной ипохондрии, формирующейся у лиц с преморбидом пограничного типа и характеризующейся недооценкой тяжести состояния (отсутствие эмоциональной реакции на угрожающий смысл диагноза) со стремлением к минимизации представлений о возможной соматической катастрофе [25]. ДИТЗ соответствовал 3-4-й (умеренной и тяжелой) степени при наличии выраженных функциональных ограничений, требующих посторонней помощи (рис. 5, в). ДИКЖ у всех больных составил всего 5 баллов: заболевание оказывает незначительное субъективное влияние на жизнь пациента (p = 0,002) (см. рис. 4). Больные исключали возможность летального исхода, при наличии реальной угрозы жизни демонстрировали безразличие к тяжелым клиническим проявлениям пузырчатки. Так, несмотря на длительную неэффективную терапию у других специалистов и в последующем установленный диагноз «Себорейная пузырчатка» с терапией высокими дозами ГКС, больная не проявляла тревоги относительно своего здоровья, ничего не читала о своем заболевании и родственников просила о нем не говорить. Зная о тяжести заболевания и возможных исходах, она была уверена, что в ее случае все будет в порядке. Проявления ИАП всеми больными интерпретировались как незначительные отклонения от нормы. Во всех трех случаях при максимальных дозах ГКС в ходе повторного обследования выявлена ятрогенная (лекарственная) гипомания, при которой выявлялось относительно равномерное, стабильное ускорение ассоциативных и моторных процессов с явлениями сенсорной гиперестезии, общим повышением витального тонуса, гиперактивностью, ощущением прилива сил, энергии [26, 27]. Пациенты при необходимости соблюдения строгих врачебных рекомендаций пытались вести активный образ жизни (значительные физические нагрузки, курение, отказ от соблюдения диеты). Несмотря на возникающие осложнения заболевания, приводящие к потере трудоспособности и невозможности самообслуживания, сокращению продолжительности жизни, у больных сохранялся оптимизм, приподнятое настроение, тревоги о будущем не наблюдалось. Они утверждали, что живут одним днем, не задумываясь об отдаленных перспективах. Трудности передвижения, связанные с получаемой терапией ГКС, не становились непреодолимым препятствием. При отстранении от выполнения профессиональных обязанностей пациенты брали на себя заботы по домашнему хозяйству. Так, один пациент после перенесенной операции по поводу протезирования обоих тазобедренных суставов в связи с остеопорозом от высоких доз ГКС пытался помогать родным, работать на садовом участке. Обсуждение При изучении коморбидных ИАП психосоматических расстройств выявлены классические типы психодерматологической патологии, входящие во все международные и отечественные классификации: стрессогенное (психогенное) обострение ИАП, что позволяет обоснованно отнести часть случаев ИАП к психосоматическим кожным заболеваниям (в манифестации которых значимую роль играют психогенные факторы), а также нозогенные реакции на кожное заболевание (вторичные психические расстройства), что впервые позволило их систематизировать. Соотношение клинической тяжести дерматоза, верифицированной ДИТЗ, и его субъективного восприятия, оцениваемого по ДИКЖ, в выделенных группах пациентов было весьма вариабельно и зависело от структуры коморбидных психосоматических расстройств. В группе стрессогенных обострений при объективно незначительной тяжести кожного заболевания установлены высокие показатели ДИКЖ, свидетельствующие об уязвимости пациентов с тревожно-мнительным складом личности к воздействию стрессогенных факторов. Иная картина отмечалась в группе пациентов с нозогениями. При нозогенной депрессии умеренная степень тяжести дерматоза коррелировала с умеренной выраженностью ДИКЖ благодаря доминированию соматогенных факторов (болезненность, распространенность высыпаний, реальная угроза инвалидизации) у пациентов с чертами избегающего и драматического преморбида. При маскированной и аберрантной ипохондрии наблюдалось смещение соотношения ДИТЗ/ДИКЖ в противоположную сторону (по сравнению с группой стрессогенных обострений). При умеренно и максимально выраженных проявлениях ИАП отмечалось либо нейтральное (маскированная ипохондрия), либо игнорирующее (аберрантная ипохондрия) отношение к заболеванию с соответствующим неадекватным поведением у лиц с чертами сегментарной деперсонализации. Максимальная степень выявленной диссоциации у пациентов с аберрантной ипохондрией обнаружена на фоне лекарственно-индуцированной гипомании при приеме максимальных доз ГКС (17,6% пациентов с нозогениями). Обнаруженные в ходе работы закономерности позволяют существенно оптимизировать ведение больных ИАП - наиболее тяжелым и смертельно опасным дерматозом - благодаря своевременному выявлению и дифференцированной коррекции коморбидных психосоматических расстройств.

About the authors

N. P Teplyuk

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119991, Russian Federation

I. Yu Dorozhenok

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University; Mental Health Research Centre

Moscow, 119991, Russian Federation; Moscow, 115522, Russian Federation

Daria G. Katranova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: dkobra@yandex.ru
dermatologist, trichologist, postgraduate student of the department of skin and venereal diseases of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, 119991, Russian Federation Moscow, 119991, Russian Federation

References

Supplementary files