High-frequency therapy of primary axillary hyperhidrosis

Full Text

Ультравысокочастотной терапией (УВЧ-терапией) называют воздействие электромагнитным полем частотой от 30 до 300 МГц (длина волны от 10 м до 1 м) в непрерывном или импульсном режиме (рис. 1). УВЧ-аппараты представлены в двух вариантах. В первом случае электромагнитное излучение генерируется катушками (в техническом описании приборов иногда пишут «катушечное поле»). При прохождении электромагнитной волны в тканях возникают токи в участках с высокой проводимостью (где много воды). Во втором случае излучение генерируется двумя конденсаторными электродами («конденсаторное поле»), и тогда за счет электрического поля возникают токи в направлении между электродами; при этом наибольшее количество энергии выделяется в участках с низкой проводимостью (роговой слой кожи, нервная, жировая и костная ткань). УВЧ-терапия оказывает существенный тепловой эффект нагрева ткани в зоне воздействия примерно на 1оС, при этом происходит сильное расширение капилляров, диаметр которых увеличивается в 3-10 раз. За счет улучшения крово- и лимфообращения УВЧ-терапия оказывает хорошее противовоспалительное действие, активирует функции соединительной ткани и особенно ее клеток (фибробластов, макрофагов, тучных клеток), уменьшает отечность, стимулирует процессы клеточной пролиферации, что создает возможность ограничивать воспалительный очаг плотной соединительной капсулой. При непрерывном воздействии на первый план выступают именно тепловые эффекты, величина которых обусловлена средней мощностью поля. В импульсном же режиме тепловые эффекты невелики, поскольку паузы в тысячу раз превышают длительность импульса. Таким образом, импульсный режим служит для усиления специфичности воздействия индуцированных электрических токов на молекулы. Биофизики объясняют этот феномен следующим образом. Основными проявлениями специфического (осцил- ляторного) действия электрического тока в тканях при УВЧ-воздействии считают изменения коллоидного состояния цитоплазмы клеток, а именно усиление дисперсности белков. Наиболее вероятной причиной снижения дисперсности белков в клетке является нарушение укладки полипеп- тидной цепи и формирование так называемой расплавленной глобулы - «расшатанной» молекулы белка, в которой гидрофобные участки «обнажаются» на поверхности молекулы. Это приводит к слипанию молекул с формированием белковых агрегатов. Опасность формирования таких агрегатов состоит не только в том, что белки теряют в них свою функциональную активность, но и в том, что целый ряд процессов, происходящих с участием свободных радикалов и сахаров, может способствовать образованию сшивок внутри агрегатов и между ними, «захламляя» клетку молекулярным «ломом». Эти процессы приводят к старению клеток и внеклеточного матрикса. «Встряска» молекул импульсами УВЧ-полей замедляет деструктивные процессы старения. Кроме того, происходит уменьшение вязкости жидких сред, нормализация рН, увеличение гидратации матрикса, свойственное молодым тканям. В клетках также активизируются ионные транспортные системы и работа многих ферментов. Показаниями к проведению УВЧ-терапии являются острые воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки, болезни периферических сосудов конечностей, вегетососудистые дисфункции. Спрос на неинвазивные, не требующие времени для реабилитации, процедуры в эстетической медицине неуклонно растет. Воздействие высокочастотных (30-300 МГц) электромагнитных полей становятся все более популярной, неинвазивной и безопасной модальностью воздействия, направленной на устранение таких проблем кожи, как целлюлит и дряблость, а также корректировку контура тела. Для этого используют моно- и биполярные конфигурации электродов, применяемые в стационарном режиме для глубокого прогрева кожи, который не зависит от содержащихся в коже хромофоров и не вызывает абляции эпидермиса и дермы (рис. 2). Поскольку гистологический анализ при использовании этой модальности не выявил необратимых повреждений как в поверхностных слоях кожи, так и ниже подкожного жира, то RF-технологии могут представ- .. У Рис. 1. Графическое изображение колебаний непрерывного (а) и импульсного (б) электрического поля УВЧ. лять интерес для индуцированного нагревом термолиза потовых желез при первичном подмышечном гипергидрозе. Функции потовых желез Примерно от 2 до 4 млн потовых желез распределено по телу человека. По своему строению и функциям потовые железы разделяют на апокриновые и эккриновые. Апокриновые потовые железы сосредоточены в подмышечных и паховых областях, в ареолах молочной железы, коже половых органов и промежности. До наступления половой зрелости апокриновые железы не функционируют, поэтому у детей никогда не бывает гидраденитов. Секреторная деятельность апокриновых потовых желез начинается с момента половой зрелости и продолжается в течение всей жизни, физиологически угасая с наступлением климакса. Апокриновые железы крупнее эккриновых. Они расположены на уровне дермы или даже подкожной ткани на глубине 6-8 мм (рис. 3). Секрет апокриновых желез представляет собой мутную, молочно-белую жидкость без запаха (pH 5-6,5), содержащую белки, липиды, углеводы, ионы железа и аммиак. Характерный запах пота возникает, когда живущие на коже бактерии разрушают компоненты этого секрета. Эккриновые потовые железы распределены по всей поверхности тела. Они мельче апокриновых и залегают более поверхностно, на глубине 3-6 мм (рис. 3). Их главная функция - терморегуляция, поддержание постоянной температуры тела. Особенно много эккриновых потовых желез на ладонях, подошвах, в области подмышек, лица, груди и спины. В среднем на 1 см2 ладони или подошвы расположено около 430, а на остальных участках тела - от 64 до 200 потовых желез. Интересно, что на ладонях и подошвах процесс выделения пота происходит непрерывно путем периодических, неощутимых в обычных условиях выбросов. Длительность выброса равна 12-30 с. Кроме того, потоотделение на ладонях и подошвах не увеличивается при воздействии обычных термических раздражителей, зато легко усиливается при действии психических или сенсорных агентов. Эккриновые потовые железы иннервируются постганглионар- ными симпатическими немиелинизированными нервными волок- Рис. 3. Термограммы динамического фазового контроля при использовании однополярной насадки (вверху) и коаксиальной насадки (внизу) при поверхностном (слева), среднем и глубоком (справа) воздействии. нами типа С, использующими в качестве медиатора ацетилхолин. Связывание ацетилхолина с мускариновыми рецепторами потовых желез приводит к увеличению внутриклеточной концентрации ионов Са2+. В результате этого возрастает проницаемость K+- и Ch- каналов и происходит высвобождение изотонической жидкости из секреторных клеток желез. Целью нашего исследования являлось изучение эффективности и переносимости новой технологии лечения гипергидроза, основанной на УВЧ-терапии. Материал и методы В период с декабря 2012 по март 2013 г. 20 пациентов (17 женщин и 3 мужчин) в возрасте от 16 лет до 51 года с диагнозом первичного подмышечного гипергидроза были рандомизированно выбраны для клинического исследования эффективности аппарата SweatX, проводимого в клинике кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и в клинике «Президентмед». Пациенты были осведомлены о целях исследования, его протоколе (количество процедур и интервалы между ними), преимуществах данного вида воздействий и возможных рисках. Пациенты были выбраны на основе карт их обращения в данные клиники. Все участники подписали информированное согласие на исследование. К каждому предполагаемому пациенту были применены соответствующие критерии включения и исключения в эксперимент. Критерии исключения из исследования: аллергические реакции на йод; активные стадии инфекционного процесса; планирование беременности; беременность или кормление грудью; предшествующее хирургическое вмешательство по лечению подмышечного гипергидроза в последние 12 мес; подмышечные инъекции ботулиническо- го токсина типа А в последние 12 мес; онкологические заболевания; наличие кардиостимулятора или другого электронного имплантата. Критерием включения в исследование был гипергидроз, соответствующий по шкале тяжести Hyperhidrosis Disease Severity Scale (HDSS) 3-й и 4-й степени (см. таблицу). Перед лечением у 8 пациентов уровень HDSS был равен 4, у 12 пациентов - 3. Рис. 4. Положительный йод-крахмальный тест в подмышечной впадине (а); измерение температуры в подмышечной впадине лазерным термометром во время проведения процедуры воздействия УВЧ-нагревом SweatX (б). Протокол проведения исследования. Для определения потоотделения также проводили йод-крахмальный тест, в котором 10% раствор повидона-йода (антисептик, применяемый для подмышечных впадин) наносили на обе подмышечные впадины и давали высохнуть в течение 5 мин. Порошок кукурузного крахмала наносили на поверхность подмышечной впадины, удаляя избыток порошка кисточкой. Через 15 мин эту область фотографировали (рис. 4, а). Шкала тяжести Hyperhidrosis Disease Severity Scale (HDSS) Степень тяжести Описание состояния 1-я Моя потливость под мышками никогда не заметна и не мешает мне в повседневной деятельности 2-я Моя потливость под мышками является допустимой, но иногда мешает мне в повседневной деятельности 3-я Моя потливость под мышками является едва терпимой и часто мешает в повседневной деятельности 4-я Моя потливость под мышками невыносима и всегда мешает в повседневной деятельности За 48 ч до проведения йод-крахмального теста мужчин попросили побрить волосы в подмышечных впадинах и не пользоваться дезодорантами. Все отобранные для испытаний пациенты показали положительный йод-крахмальный тест (тест Минора) на обеих подмышках. Каждый пациент получил последовательно 4 процедуры с интервалом 1 нед. Фотосъемка подмышек с йод-крахмальном тестом испытуемых была проведена в начале исследования и через 1, 3 и 6 мес после последней обработки. Во время последующего визита каждого пациента спрашивали о том, наблюдал ли он нежелательные побочные эффекты. Индекс HDSS также был оценен в начале исследования и через 1, 3 и 6 мес после последней обработки. Во время каждой лечебной процедуры измерялась температура и относительная влажность воздуха в помещении. Перед воздействием электромагнитных полей каждая подмышечная впадина была покрыта не содержащим воды ароматическим маслом для смазывания, чтобы облегчить взаимодействие наконечника с кожей в области подмышки. Оба наконечника двигались по перекрывающимся зонам воздействия в области обработки. Температуру поверхности кожи контролировали лазерным термометром (рис. 4, б), чтобы поддерживать ее в эпидермисе ниже 45°С. Каждая процедура воздействия SweatX состояла из двух стадий. Суммарное время обработки каждой подмышечной впадины составляло 8- 10 мин (примерно 20 мин на обе подмышки). На первой стадии всю площадь подмышек обрабатывали однополярным наконечником, используя терапевтический режим (25 кДж при мощности 70-80 Вт), чтобы увеличить температуру на коже подмышек до 45оС. Однополярный наконечник позволяет эффективно внести в обрабатываемый объем УВЧ-энергию для теплового воздействия как на эк- криновые, так и на апокриновые потовые железы, несмотря на различия их анатомических структур и расположение в коже. Сразу после завершения первого этапа использовали коаксиальный наконечник для обработки той же самой предварительно нагретой области (10 кДж при мощности 50-60 Вт). Целью второй стадии являлось поддержание в обрабатываемой области подмышек температуры на терапевтическом уровне 48-50оС при воздействии в первую очередь на эк- криновые железы, расположенные на глубине 4-6 мм. При проведении процедуры не требуется местной анестезии или нанесения обезболивающих средств, поэтому время «простоя» минимально. Результаты Все 20 пациентов завершили исследование согласно протоколу. В ходе исследования, а также между процедурами и последующими визитами не отмечено никаких нежелательных побочных явлений. Во время процедуры кожа подмышек становилась эритематозной и болезненно чувствительной, что проходило через 3-4 ч после обработки. 191 17m 15- I 134 0 0 114 го с 9^ о 5 7 Н s ^ 51 31 6 мес 4 3 мес 1 мес До лечения HDSS ■ 1 □ 2 ■ 3 Рис. 5. Показатели потоотделения по шкале HDSS (1-4) у пациентов до лечения и через 1, 3 и 6 мес после лечения. Перед началом манипуляций на аппарате SweatX у 8 (40%) пациентов степень гипергидроза была равна 4 по шкале HDSS, у 12 (60%) пациентов - 3. Через 3 мес показатели потоотделения (йод-крахмальный тест и HDSS) существенно не изменились (за исключением одного пациента) и оставались на том же улучшенном уровне, который был зафиксирован через 1 мес после лечения. По завершении 6 мес наблюдения показатели потоотделения по шкале HDSS у 11 (55%) пациентов снизились до 2, а у 9 (45%) пациентов - до 1 (рис. 5). На рис. 6 показано число пациентов, у которых изменился показатель потоотделения по шкале HDSS от исходного уровня, равного 3 или 4, до 1 или 2 через 1 мес после последней процедуры. Из 8 пациентов со значением HDSS, равным 4, у 5 (63%) человек показатель HDSS изменился до 2, а у 3 (37%) пациентов - до 1. Из 12 пациентов со значением HDSS, равным 3, у 9 (75%) пациентов HDSS уменьшился до 2, у 3 (25%) - до 1. Обсуждение Данное исследование является первым, в котором показаны безопасность и долговременная эффективность (до 6 мес) неинвазивной УВЧ-технологии для уменьшения потоотделения у пациентов с первичным гипергидрозом подмышек. Важно отметить, что через 1 мес после последней процедуры у всех пациентов показатели потоотделения, оцененные по шкале HDSS, равные до лечения 3 и 4, снизились до 1 и 2. Этот результат подтвержден данными йод- крахмального теста. Несмотря на значительное улучшение, зарегистрированное через 1 мес после последней процедуры, пациенты с показателями HDSS, равными 4 и 3 (см. рис. 6), сообщили о значительном уменьшении потоотделения уже после 3-й и 4-й процедур лечения. Клинически наблюдаемые результаты сохранялись до 6 мес неизменными у большинства пациентов, когда они демонстрировали существенное снижение потоотделения (рис. 7). При отсутствии гистологических доказательств можно предположить, что повышение температуры на участке кожи с высокой плотностью эккриновых желез, расположенных на разных уровнях дермы Рис. 6. Показатели потоотделения по шкале HDSS (1-4) у пациентов до лечения и через 1 мес. Пациенты до лечения со значением HDSS равным 4 обозначены белым столбцом, со значением HDSS равным 3 - голубым столбцом. Правая Левая Через 6 мес после лечения Рис. 7. Правая и левая подмышечные впадины до лечения и спустя 1, 3 и 6 мес после лечения. и гиподермы, может посредством теплового шока электрофизиологически «отключать» функции этих желез и/или приводить к повреждению гиперактивных, богатых водой, секреторных протоков эккриновых желез путем их деиннервации из-за инактивации или частичного повреждения пре- и постсинаптических холинергиче- ских рецепторов, возбуждающих железы. Подмышечные потовые железы разделяют на эккринновые, производящие обильный, прозрачный, без пахучих веществ пот, и апокриновые потовые железы, выделяющие небольшие количества мутного, пахучего, молочно-белого секрета. Поскольку известно, что потливость подмышек связана с неприятным запахом, технология SweatX может быть эффективным средством для его снижения. Таким образом, применение технологии на основе SweatX обеспечивает безопасное, эффективное и долгосрочное решение проблем, возникающих у пациентов с первичным гипергидрозом подмышек. Благодарность. Авторы выражают благодарность Н.В. Фетисовой за помощь в редактировании статьи. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

About the authors

I. Ya Pinson

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Department of Skin and Venereal Diseases n.a. V. A. Rakhmanov Moscow, 119991, Russian Federation

Olga Yu. Olisova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: Olisovaolga@mail.ru
MD, PhD, DSc, Professor, Department of Skin and Venereal Diseases n.a. V.A. Rakhmanov of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University Moscow, 119991, Russian Federation

I. V Verkhoglyad

Clinic “Prezidentmed”

119019, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files