Problems in the diagnosis of dysplastic melanocytic nevi

Full Text

В диспластических меланоцитарных невусах, в отличие от обычных, на протяжении многих лет сохраняется пролиферативный потенциал, отражающий возможность опухолевой прогрессии. Именно поэтому диспластиче- ские невусы с тяжелой дисплазией рассматривают как предшественников злокачественной меланомы, хотя на практике они значительно чаще являются ее симуляторами (рис. 1) [1-3]. Гистологическое исследование является золотым стандартом для диагностики и классификации меланоцитар- ных невусов, особенно диспластических [4]. В идеале, клиницист должен помечать для морфолога наиболее подозрительные участки, так как в реальности серийные срезы биоптатов изготавливают в очень немногих лабораториях [5]. Значительная нозологическая проблема спорадических диспластических невусов состоит в том, что клиника и гистология часто не совпадают. Клинически атипичный невус при гистологическом исследовании выглядит обычным и наоборот. Поэтому, предсказать дисплазию на основании клинических данных не всегда возможно [6, 7]. Другой проблемой является тот факт, что гистологические критерии постановки диагноза диспластического невуса менее четко определены, чем клинические [8, 9]. Не говоря уже о разночтениях одних и тех же критериев, даже среди экспертов [10, 11]. С цитоморфологической точки зрения, не все невомеланоциты в диспластических невусах являются атипичными. Атипичные клетки, как правило, неравномерно и случайно распределены среди обычных невусных клеток. В течение многих лет уже дискутируется вопрос о критериях степени дисплазии [12, 13]. Закономерно, что существует некий континуум между банальными доброкачественными невусами и злокачественной меланомой. Четкие параметры разграниче- ния диспластических невусов от обычных невусов, с одной стороны, и от начальной стадии меланомы - с другой стороны, до настоящего времени не разработаны. В ряде случаев поставить однозначный гистологический диагноз не представляется возможным [1, 14]. Выделяют шесть гистологических вариантов диспла- стических невусов: 1) классический; 2) диспластический невус с признаками врожденного; 3) диспластический не- вус Спитц; 4) диспластический комбинированный (с голубым); 5) диспластический гало-невус; 6) диспластический нейротизированный невус (нейроневус). Таким образом, диспластический невус может иметь в качестве дермаль- ного компонента другие виды невусов, что еще больше затрудняет диагностику [15, 16]. Проанализирован архив гистологических протоколов меланоцитарных невусов, последовательно удаленных в одном учреждении за 3-летний период (n = 707), проведено сопоставление клинического и гистологического диагнозов. В препаратах диспластических невусов оценивали основные и дополнительные диагностические критерии по D. Elder, G. Murphy [17]. Из 707 невусов, удаленных за 3-летний период, 121(17,1%) невус был гистологически диагностирован как диспластический (табл. 1). Что касается основного критерия цитологической атипии, то в подавляющем большинстве невусов (98%) выявлялась атипия по ленти- гинозному типу, и только в 2% невусах - по эпителиодно- клеточному типу. Из дополнительных признаков во всех невусах наблюдалась концентрическая или ламеллярная эозинофильная фиброплазия и периваскулярный воспалительный инфильтрат различной степени выраженности (рис. 2). Менее постоянным признаком (72%) было слия- Т аблица 1 Г истологический диагноз удаленных меланоцитарных новообразований (n = 707) Диагноз Абс. % Обычный невус: пограничный 10 1,4 смешанный 3 0,4 внутридермальный 510 72,1 Веретеноклеточные невусы (голубой, невус Рида, плексиформный) 20 2,8 Диспластический невус 121 17,1 Травмированный невус 18 2,7 Рецидивный невус 15 2,1 Злокачественная меланома 10 1,4 Рис. 2. Гистологическая картина смешанного лентигинозного диспластического невуса. Слияние эпидермальных выростов, фиброплазия. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100. ние соседних эпидермальных выростов в зоне расположения гнезд атипичных невомеланоцитов (табл. 2). Пролиферации сосудов с признаками гипертрофии эндотелиальных клеток мы не наблюдали ни в одном случае. В невусах с тяжелой степенью дисплазии была более выражена воспалительная реакция в дерме, и в дополнение к другим признакам в гнездах атипичных меланоцитов с повышенной частотой определялись веретеновидные клетки с гиперхромными ядрами. Проведено сопоставления частоты совпадения гистологического и клинического диагнозов. Гистологически подтвержденный диагноз диспластического невуса совпадал с клиническим только в 33,9% случаев (рис. 3). В остальных случаях клинический и гистологический диагнозы совпали: обычный невус (в 60,24% случаях), травмированный невус (1,64%), меланома (0,81%), невус Спитц (0,81%), кератома (0,81%), бородавка (0,81%). Обсуждение Основные данные по эпидемиологии диспластических невусов получены в зарубежных популяционных исследованиях по изучению злокачественной меланомы кожи. Заболеваемость диспластическими невусами в мире, насколько можно судить по имеющимся публикациям, наибольшая в странах северной Европы, и в указанных популяциях оценивается от 7 до 24% населения [18, 19]. Диспластические невусы по данным G. Notto [20], составляют примерно 5% от всех гистологических диагнозов среди удаленных мела- Таблица 2 Частота встречаемости отдельных критериев дисплазии в исследованных гистологических препаратах диспластических невусов (n = 121) Признак Частота встречаемости, % Основные: Цитологическая атипия по лентигинозному типу 98 Цитологическая атипия по эпителиодно- клеточному типу 2 Дополнительные: Концентрическая или ламеллярная эозинофильная фиброплазия 100 Периваскулярный воспалительный инфильтрат 100 Слияние соседних эпидермальных выростов в зоне расположения гнезд атипичных невомеланоцитов 72 ноцитарных новообразований. В нашей выборке этот показатель был значительно выше и составил 17,1%. Рис. 3. Частота совпадения клинического и гистологического диагнозов диспластических невусов. R. Barnhill и G. Roush [21] оценивали наиболее клинически атипичные невусы у 153 больных меланомой. Сравнивали 12 клинических и 19 гистологических параметров. Гистологически диагнозу диспластических невусов соответствовали 17% удаленных невусов. Из клинических параметров с гистологическим диагнозом коррелировали следующие: крупные размеры, нечеткие границы, неправильная форма, наличие макулярного компонента и розоватой окраски. В аналогичном исследовании W. Black и W. Hunt [22] клинический диагноз соответствовал гистологическому у 54,7% больных, дисплазия была сомнительна - у 20,4%, были выявлены другие типы невусов - у 24,9%. Наилучшая корреляция была для невусов кожи туловища и у пациентов моложе 20 лет. В другом исследовании [22] из 91 клинически атипичных невусов только 23 (25,3%) оказались диспластическими при гистологическом исследовании. В нашем исследовании совпадение клинического и гистологического диагнозов зарегистрировано в 33,9% случаев, т.е. наблюдалось в диапазоне результатов аналогичных зарубежных исследований (17-54,7%). Следует отметить, что перечисленные исследования проводились среди неоднородных групп людей, в различных географических регионах с разным уровнем инсоляции, что, по- видимому, и объясняет большой разброс данных. Нельзя исключать и вероятность того, что в исследованиях в разных регионах использовали разные критерии постановки диагноза. Несмотря на то, что существуют общепринятые критерии, воспроизводимость их среди разных специалистов недостаточно высокая [13]. Подобные результаты свидетельствуют о том, что клинико-морфологическая корреляция атипичных невусов на сегодняшний день несовершенна. Поэтому дифференциальная диагностика диспластических невусов при гистологическом исследовании может быть затруднительной. В связи с этим чрезвычайно актуален поиск молекулярных маркеров для выявления неопластических меланоцитов с разной степенью цитологических нарушений и разным злокачественным потенциалом. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

I. V Salamova

Moscow State University of food production

Medical Institute for Postgradual Training 125080, Moscow, Russia

Veronica V. Mordovtseva

Moscow State University of food production

Email: gveesha@mail.ru
Doctor of Medical Sciences, Professor of Dermatology, Department of Dermatology and Venereology of Medical Institute 125080, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files