Modern methods for differential diagnosis of true (autoimmune) pemphigus and bullous pemphigoid

Abstract

Differential diagnosis of two most incident autoimmune bullous dermatoses is described: true acantholytic pemphigus and Lever’s bullous pemphigoid. Clinical picture, laboratory methods for differential diagnosis are described - classical and new ones, including noninvasive methods: life-time confocal laser scanning microscopy, optical coherent tomography, ultrasonic dermascanning, etc., and some of their modifications. Differential diagnostic criteria of true acantholytic pemphigus and Lever’s bullous pemphigoid by clinical signs are presented and the main laboratory diagnostic methods for each condition are enumerated. The advantages and limitations of the methods, potentialities of new and modified classical methodsfor differential diagnosis of the two diseases are discussed.

Full Text

Диагностика и лечение аутоиммунных буллезных дерматозов (АБД) остается одной из наиболее сложных проблем в дерматологии, что обусловлено не только большим разнообразием и клиническим сходством АБД, но и развитием атипичных вариантов этих заболеваний [1-4]. В практической деятельности врача-дерматовенеролога трудности в дифференциальной диагностике представляют два наиболее распространенных АБД - истинная (аутоиммунная) пузырчатка (ИП) и буллезный пемфигоид Левера (БП). Именно правильная и своевременная диагностика этих заболеваний способствует назначению адекватного лечения больному, а подчас и сохранению ему жизни. Известно, что в практической медицине дифференциальная диагностика ИП и БП базируется на клинической картине заболеваний, данных цитологического, гистологического и иммуногистохими- ческого (прямая реакция иммунофлюоресценции - РИФ) методов диагностики. Клинические проявления и особенности течения ИП и БП подробно представлены как в отечественной [5], так и в зарубежной классической литературе [9] . Ключевые дифференциально-диагностические особенности представлены в табл. 1. Однако у некоторых больных только клинические проявления заболевания не позволяют поставить окончательный диагноз. Но даже в случае, если диагноз с высокой степенью вероятности можно предположить уже на этапе опроса и осмотра пациента, дальнейшее обследование является обязательным для подтверждения предположительного диагноза в связи с назначением лечения, часто приводящего к развитию осложнений при иммуносупрессивной терапии. На первом этапе лабораторного обследования больного при проведении дифференциального диагноза между ИП и БП выполняют цитологическое исследование мазков-отпечатков со свежих эрозий на коже или слизистых оболочек больного. При этом у больных ИП обнаруживают акантолитические клетки (АК) (клетки Тцанка) [6]. По некоторым данным [7], при цитологическом исследовании АК выявляют только у 15-52% больных ИП. В настоящее время предприняты попытки модифицировать цитологический метод диагностики ИП. V. Aithal и соавт. [8] при проведении прямой РИФ мазков-отпечатков обнаружили АК у 40% пациентов. Однако пока данный метод не имеет широкого применения в практической медицине. Таким образом, цитологическое исследование не Клинические дифференциально-диагностические признаки истинной (аутоиммунной) пузырчатки и буллезного пемфигоида Признак ИП БП Субъективные ощущения Болезненность, жжение, зуд +/- Поражение слизистых оболочек + (вульгарная, паранеопластическая) -/+ (редко) Покрышка пузырей Вялая (в начале процесса напряженная) Напряженная Кожа вокруг пузыря Не изменена Может быть эритема Симптом Никольского + - всегда является достаточным для постановки диагноза ИП и не исключает проведение гистологического и иммуногистохимического (прямая РИФ) исследований. Проведение биопсии для гистологического исследования предполагает взятие биоптата кожи с проявлениями, характерными для буллезного заболевания. Однако если при БП взятие материала в области эритемы вблизи пузырного элемента не представляет сложности, то при ИП возможна отслойка эпидермиса в связи с акантолизом (феномен Никольского) и как следствие постановка ошибочного диагноза. Прямая РИФ предполагает взятие биопсии неизмененного участка кожи. Таким образом, для проведения дифференциального диагноза между ИП и БП необходимо проведение двух биопсий. Гистологически при ИП выявляется супрабазаль- ный пузырь с акантолизом, что является основным дифференциально-диагностическим гистологическим признаком ИП (рис. 1). Кроме того, в зависимости от формы ИП могут выявляться и другие признаки - папилломатоз и акантоз с гиперкератозом (при вегетирующей пузырчатке). На ранних стадиях ИП возможен спонгиоз с образованием спонгиоти- ческих микрополостей по типу спонгиотических пустул, содержащих эозинофилы [9]. При БП обнаруживается субэпидермальный пузырь (рис. 2), поверхностный дермальный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, эозинофилов и/или нейтрофилов. Как и при ИП, встречается спонгиоз с образованием спонгиотических микрополостей по типу спонги- Рис. 1. Истинная (аутоиммунная) пузырчатка. Гистологическое исследование. Надбазальный пузырь. Видны клетки шиповатого слоя, базального слоя («tomb stones»). Рис. 2. Буллезный пемфигоид. Гистологическое исследование. Субэпидермальный пузырь. отических пустул, содержащих эозинофилы и/или нейтрофилы [5, 9]. Таким образом, гистологическое исследование биоптата кожи из очага поражения позволяет определить ключевые диагностические признаки - уровень расположения пузырей, явления акантолиза, нейтрофильный или эозинофильный инфильтрат [10]. Взятие биопсийного материала является инвазивным методом исследования; возможно, в будущем альтернативой данного метода станет прижизненная конфокальная лазерная сканирующая микроскопия. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия - один из наиболее информативных неинвазивных оптических методов обследования [11]. С его помощью в режиме реального времени можно получить изображения эпидермиса и верхнего слоя дермы с высоким разрешением, что позволяет различить не только отдельные клетки, но и некоторые субклеточные структуры [12, 13]. Снимки представляют собой полутоновые изображения и являются горизонтальными оптическими срезами (в отличие от вертикальных срезов кожи при гистологическом исследовании), что может вызывать некоторые трудности в сравнении результатов с данными традиционной биопсии [14]. Однако точно дифференцировать клетки инфильтрата невозможно. При ИП четко визуализируется основной диагностический признак - интраэпидермальные пузыри, с расположенными в них клетками Тцанка; при БП - субэпидер- Рис. 3. Истинная (аутоиммунная) пузырчатка. Конфокальная микроскопия. Акантолитические клетки в полости пузыря. Рис. 4. Буллезный пемфигоид. Конфокальная микроскопия. Субэпидермальный пузырь, акантолитические клетки отсутствуют. мальные пузыри (рис. 3, 4). Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия возможно будет применяться в дифференциальной диагностике ИП и БП наряду с классическими методами исследований. Гистологическое исследование кожи и конфокальная микроскопия не исключает подтверждение диагноза методом прямой иммунофлюоресценции [15]. Иммуногистохимическое исследование (метод прямой РИФ) остается «золотым стандартом» при проведении дифференциального диагноза ИП и БП. Для каждого буллезного дерматоза характерным является не только присутствие определенных иммуноглобулинов, но и особенности их расположения в дерме: при ИП IgG располагаются в межклеточной склеивающей субстанции кератиноцитов шиповатого слоя (рис. 5), при БП - линейно вдоль базальной мембраны (рис. 6) [1, 5]. Ультразвуковое дермасканирование (УЗД) выявляет структуры с различной акустической плотностью, определяет глубину их расположения и Рис. 5. Истинная (аутоиммунная) пузырчатка. Прямая реакция иммунофлюоресценции. Фиксация IgG в межклеточной склеивающей субстанции клеток шиповатого слоя. Рис. 6. Буллезный пемфигоид. Прямая реакция иммунофлюоресценции. Отложения С3-комплемента. истинные размеры пузыря, так как зачастую они визуально не определяются на поверхности кожи. УЗД способен ориентировочно определить характер содержимого буллезного элемента; оценить особенности окружающих тканей (выраженность отека, воспалительной инфильтрации) [16, 17] (рис. 7, 8). Глубина сканирования составляет 8-10 мм. Однако метод УЗД не обладает удовлетворительной разрешающей способностью, идентификация клеточных структур невозможна, т.е. специфичность его невысокая [11, 12]. Таким образом, именно при буллезных дерматозах, при которых уровень формирования пузыря различен, УЗД может быть дополнительным неинвазивным методом обследования для проведения дифференциально-диагностического поиска при АБД. Вместе с тем он не заменяет методы классической лабораторной диагностики АБД, а только дополняет их и позволяет осуществлять контроль эффективности проводимой терапии, так как изучение кожного покрова с его помощью можно проводить в динамике, а частота исследований не ограничена. Остальные методы диагностики буллезных дерматозов являются вспомогательными и в практической медицине применяются редко. К ним относят метод непрямой реакции иммунофлюоресценции (непрямая РИФ), иммуноблот, оптическую когерентную томографию и др. Метод непрямой реакции иммунофлюоресценции (непрямая РИФ) используют для выявления антител к определенным структурам кожи в сыворотке крови. С помощью непрямой РИФ у 75-90% больных вульгарной пузырчаткой в стадии обострения в сыворотке выявляют циркулирующие IgG-антитела к десмоглеинам (ДСГ): ДСГ3 или к ДСГ3 и ДСГ1. Рис. 7. Истинная (аутоиммунная) пузырчатка. Ультразвуковое дермасканирование. При БП выявляются циркулирующие IgG-антитела к BPAG1 (bullous pemphigoid antigen) или к BPAG2. При ИП методом непрямой РИФ с тестированием на двух тканевых субстратах позволяет дифференцировать ее клинические варианты, вульгарную и листовидную пузырчатку [10]. При ИП титр антител, как правило, соответствует тяжести процесса, в то время как при БП такая корреляция наблюдается редко [10]. Определение титров антител в динамике позволяет оценить эффективность проводимой терапии [10]. Важно учитывать, что в период ремиссии, а также на ранней стадии заболевания, при локализованных формах результаты непрямой РИФ часто демонстрируют отрицательные данные исследования, что ограничивает информативность метода [12]. Метод иммуноблоттинга (Western blotting) позволяет установить типы циркулирующих антител: при ИП определяются циркулирующие IgG-антитела к 130 кД-протеину или к 130 кД- и 160 кД-протеинам, при БП - к 180 кД- или 230 кД-протеинам [5]. Метод оптической когерентной томографии (ОКТ) позволяет обнаружить ОКТ-эквиваленты многих важнейших гистологических признаков АБД: уровень формирования пузырей, что позволяет дифференцировать БП от ИП [18]. Некоторые авторы указывают на высокую эффективность метода для дифференциальной диагностики ИП и герпети- формного дерматита Дюринга [19]. Преимуществами ОКТ являются высокое разрешение (15 мкм), глубина зондирования до 1,5 мм и достаточная контрастность изображений [11]. Однако метод имеет ограничение: с его помощью невозможно исследование клеточных структур [12]. С помощью контактной биомикроскопии и прижизненной микрофлюориметрии определяют глубину расположения пузырей (интраэпидермальный, субэпидермальный), выявляют акантолитические клетки и эозинофилы [11]. В.И. Прохоренков и соавт. [20] предлагают применять указанные методы в клинической практике в качестве быстрого ориентировочного теста. Также авторы продемонстрировали, что при использовании экзогенных флюорохромов или аутофлюоресценции по степени выраженности флюоресценции возможно оценить активность репарации эпидермиса и на основе этого прогнозировать течение ИП [20]. Другие современные методы диагностики, такие как трансмиссионная электронная микроскопия, атомно-силовая микроскопия и инфракрасная (ИК) спектроскопия в настоящее время применяются преимущественно для изучения патоморфологических Рис. 8. Буллезный пемфигоид. Ультразвуковое дермасканирование. ИП Акантолитические клетки (клетки Тцанка) -/+ (небольшое количество) Супрабазальные (внутриэпидермальные) пузыри с акантолизом Супрабазальные пузыри с акантолизом Фиксация IgG в межклеточной склеивающей субстанции кератиноцитов (в шиповатом слое) Циркулирующие IgG-антитела к ДСГ3 или к ДСГ3 и ДСГ1 Циркулирующие IgG-антитела к 130 кД-протеину или к 130 кД- и 160 кД-протеинам Супрабазальные пузыри Таблица 2 Лабораторные дифференциально-диагностические критерии аутоиммунной пузырчатки и буллезного пемфигоида Метод исследования Цитологический (мазки-отпечатки) Эозинофилы в пузырной жидкости Гистологический Конфокальная микроскопия Иммуногистохимический Серологический Иммуноблоттинг Ультразвуковой и патогенетических особенностей АБД [10] и в практической медицине пока не используются. В частности, с помощью атомно-силовой и ИК-спектроскопии изучают ультраструктурные особенности коллаген- протеогликанового комплекса у больных ИП [21]. На основании наиболее доступных и информативных методов обследования больных ИП и БП нами разработана таблица с основными дифференциальнодиагностические критериями ИП и БП (табл. 2). Приводим собственное клиническое наблюдение истинной аутоиммунной пузырчатки. Пациент В., 41 год, поступил в Клинику кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова Первого МГМУ им. И.М.Сеченова с жалобами на высыпания на коже волосистой части головы и туловища. Болен в течение 1 года, когда впервые отметил появление буллезных высыпаний на коже туловища и волосистой части головы. Обращался к дерматологам, которые предполагали разные диагнозы, в том числе аллергический дерматит, токсикодермию. Проводилось лечение антигистаминными препаратами, сорбентами, топическими стероидами без эффекта. Постепенно количество высыпаний увеличивалось. Обратился в Клинику в Берлине, в институте биопсии было выполнено гистологическое исследование. Однако в связи с неясной гистологической картиной точный диагноз не поставлен. В заключении: гистологическая картина в первую очередь указывает на герпетиформный пемфигус; в рамках дифференциальной диагностики необходимо учесть пемфигус, вызванный приемом медикаментов. Обратился в Клинику кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова. После обследования установлен диагноз вульгарной пузырчатки; данные анамнеза в пользу диагноза медикаментозного пемфигуса отсутствовали. В стационаре получал следующее лечение: преднизолон в начальной дозе 80 мг/сут (с постепенным снижением дозы) в сочетании с метотрексатом 15 мг в неделю, корригирующую терапию (аспаркам, фамотидин, рулид, дифлазон). Наблюдался положительный эффект в виде значительного регресса высыпаний. Поддерживающая доза преднизолона составляла 10 мг/сут. Ремиссия продолжалась несколько месяцев. В связи с появлением новых высыпаний вновь обратился в Клинику кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова. Данное обострение длилось около 1 мес. На момент обострения больной получал преднизолон в дозе 10 мг/сут в сочетании с корригирующей терапией. При осмотре: на коже волосистой части головы и туловища немногочисленные эрозии, покрытые корками, еди- БП Отсутствуют Субэпидермальный пузырь Субэпидермальный пузырь Фиксация IgG линейно вдоль базальной мембраны Циркулирующие IgG-антитела к BPAG1 или к BPAG2 Циркулирующие IgG-антитела к 180 кД- или 230 кД-протеинам Субэпидермальные пузыри ничные пузыри, поствоспалительные пятна. Симптом Никольского отрицательный, кожа вне очагов поражения не изменена. Видимые слизистые чистые. Волосы и ногти не изменены. Субъективно: умеренный зуд в местах высыпаний. Наследственность не отягощена, вредные привычки отрицает. Сопутствующие заболевания отрицает. Больного госпитализировали для проведения курса обменного плазмафереза и коррекции лечения в условиях стационара. В клинике проведено следующее дополнительное обследование: ультразвуковое исследование (УЗИ) и конфокальная микроскопия кожи. При УЗИ кожи (см. рис. 7) в области высыпаний выявлено снижение акустической плотности дермы, а также отсутствие небольшого участка эпидермиса (в области края покрышки пузыря). При конфокальной микроскопии обнаружен супрабазальный пузырь, в полости которого хорошо видно большое количество отдельных клеток (см. рис. 3). На основании результатов обследования больному подтвержден диагноз вульгарной пузырчатки. Таким образом, на основании данных литературы и собственных наблюдений можно сделать вывод о том, что на современном этапе дерматология обладает широким арсеналом методов исследования для дифференциальной диагностики АБД. Однако по- прежнему «золотым стандартом» остается гистологическое и иммуногистохимическое (прямая РИФ) исследования, а метод конфокальной микроскопии может со временем заменить гистологический при проведении дифференциальной диагностики ИП и БП. Несмотря на имеющиеся ограничения, он достаточно информативен и открывает новые возможности и перспективы в распознавании АБД [22], позволяет не только получить необходимые данные, но и проводить диагностическое исследование максимально безболезненно, комфортно для пациента, а также оценивать эффективность проводимого лечения в динамике.
×

About the authors

S. B Tkachenko

I.M. Setchenov First Moscow State Medical University

Email: doc4200@yandex.ru
Laboratory for Studies of Reparative Processes in the Skin, Research Center 119991, Moscow, Russia

N. P Teplyuk

I.M. Setchenov First Moscow State Medical University

Email: Teplyukn@gmail.com
V.A. Rakhmanov Department of Skin and Venereal Diseases 119991, Moscow, Russia

M. T Minnibaev

I.M. Setchenov First Moscow State Medical University

Email: 8964761@mail.ru
V.A. Rakhmanov Department of Skin and Venereal Diseases 119991, Moscow, Russia

Anastasiya S. Allenova

I.M. Setchenov First Moscow State Medical University

Email: erika-mma@yandex.ru
Laboratory for Studies of Reparative Processes in the Skin, Research Center; V.A. Rakhmanov Department of Skin and Venereal Diseases; post graduate 119991, Moscow, Russia

A. G Kupriyanova

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University; I.M. Setchenov First Moscow State Medical University

Email: annak2003@bk.ru
Laboratory of Pathomorphology and Immunology, Clinical Institute of Pediatrics; Department of Transplantology and Artificial Organs 125412, Moscow, Russia

A. A Lepekhova

I.M. Setchenov First Moscow State Medical University

Email: anfisa.lepehova@yandex.ru
V.A. Rakhmanov Department of Skin and Venereal Diseases 119991, Moscow, Russia

P. M Pyatilova

I.M. Setchenov First Moscow State Medical University

Email: pypolina@mail.ru
V.A. Rakhmanov Department of Skin and Venereal Diseases 119991, Moscow, Russia

References

  1. Иванов О.Л., Курдина М.И., Макаренко Л.А., Теплюк Н.П. Локализованная форма буллезного пемфигоида Левера ятрогенной природы. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2011; 4: 37-40.
  2. Теплюк Н.П., Алтаева А.А., Белоусова Т.А., Грабовская О.В., Каюмова Л.Н. Буллезный пемфигоид Левера как паранеопластический процесс. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2012; 4: 5-10.
  3. Теплюк Н.П. Буллезный пемфигоид Левера (лекция-обзор) Российский журнал кожных и венерических болезней. 2007; 1: 43-49.
  4. Махнева Н.В., Молочков В.А., Белецкая Л.В. Медикаментозная пузырчатка. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2004; 3: 14-8.
  5. Самцов А.В., Белоусова И.Э. Буллёзные дерматозы. СПб.: КОСТА. 2012.
  6. Махнева Н.В. Симптом Никольского в клинике аутоиммунных дерматозов. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2008; 5: 26-29.
  7. Uzun S., Durdu M. The specificity and sensitivity of Nikolskiy sign in the diagnosis of pemphigus. J. Am. Acad. Dermatol. 2006; 54(3): 411-5.
  8. Aithal V, Kini U., Jayaseelan E. Role of direct immunofluorescence on Tzanck smears in pemphigus vulgaris. Diagn. Cytopathol. 2007; 35(7): 403-7.
  9. Вольф К., Голдсмит Л.А., Кац С.И., Джилкрест Б.А., Паллер Э.С., Леффель Д.Дж. Дерматология Фицпатрика в клинической практике. Пер. с англ. М.: Изд. Панфилова; БИНОМ; 2012. т. 1: 487-565.
  10. Карачева Ю.В., Гайдаш А.А., Прохоренков В.И., Синица Л.Н., Белый В.И., Бабенко О.А. и др. Буллезные дерматозы (вопросы клинико-морфологической диагностики по данным электронной и атомно-силовой микроскопии). Красноярск: ИПЦ КАСС; 2008.
  11. Резайкин А.В., Кубанова А.А., Резайкина А.В. Неинвазивные методы исследования кожи. Вестник дерматологии и венерологии. 2009; 6: 28-32.
  12. Штиршнайдер Ю.Ю., Миченко А.В., Катунина О.Р., Зубарев А.Р. Современные неинвазивные технологии визуализации в дерматологии. Вестник дерматологии и венерологии. 2011; 5: 41-53.
  13. Levi A., Ophir I., Lemster N., Maly A., Ruzicka T., Ingber A., Enk C.D. Noninvasive visualization of intraepidermal and subepidermal blisters in vesiculobullous skin disorders by in vivo reflectance confocal microscopy. Lasers Med. Sci. 2012; 27(1): 261-6. doi: 10.1007/s10103-011-0943-9.
  14. Потекаев Н.Н., Ткаченко С.Б., Овчинникова А.Ю., Лукашева Н.Н. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия на примере Vivascope 1500: принцип работы и возможности применения в дерматологии. Российский медицинский форум: научный альманах. 2008; 1: 36-41.
  15. Кубанов А.А., Катунина О.Р., Абрамова Т.В., Миченко А.В. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия в дифференциальной диагностике истинной аканиолитической пузырчатки и буллезного пемфигоида. В сборнике материалов XXXI научно-практической конференции Рахмановские чтения. Дерматология в России. 2014; 3(S1): 38.
  16. Schmid-Wendtner M.H., Burgdorf W. Ultrasound scanning in dermatology. Arch. Dermatol. 2005; 141(2): 217-24.
  17. Wortsman X.C., Holm E.A., Wulf H.C., Jemec G.B. Real-time spatial compound ultrasound imaging of skin. Skin Res. Technol. 2004; 10(1): 23-31.
  18. Mogensen M., Morsy H.A., Nurnberg B.M., Jemec G.B.E. Optical coherence tomography imaging of bullous diseases. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2008; 22(12): 1458-64.
  19. Петрова Г.А., Дерпалюк Е.Н., Гладкова Н.Д., Никулин Н.К., Иксанов Р.Р., Геликонов В.М. и др. Возможности оптической когерентной томографии в прижизненной дифференциальной диагностике дерматозов. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. 2005; 5: 11-5.
  20. Прохоренков В.И., Новиков А.И., Карачева Ю.В., Гайдаш А.А., Чигодайкин Г.П., Гринева О.В. Возможности контактной биомикроскопии при дифференциальной диагностике буллезных поражений кожи. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2008; 4: 32-4.
  21. Гайдаш А.А, Карачёва Ю.В., Прохоренков В. И Коллаген-протеогликановый комплекс кожи при акантолитической пузырчатке по данным атомно-силовой микроскопии и ИК-спектроскопии. Вестник дерматологии и венерологии. 2009; 2: 4-12.
  22. Angelova-Fischer I., Pfeuti T., Zillikens D., Rose C. In vivo confocal laser scanning microscopy for non-invasive diagnosis of pemphigus foliaceus Skin Res. Technol. 2009; 15(1): 40-4.

Statistics

Views

Abstract: 108

PDF (Russian): 35

Dimensions

Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX


Copyright (c) 2015 Eco-Vector



This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies