Modern methods for differential diagnosis of true (autoimmune) pemphigus and bullous pemphigoid

Full Text

Диагностика и лечение аутоиммунных буллезных дерматозов (АБД) остается одной из наиболее сложных проблем в дерматологии, что обусловлено не только большим разнообразием и клиническим сходством АБД, но и развитием атипичных вариантов этих заболеваний [1-4]. В практической деятельности врача-дерматовенеролога трудности в дифференциальной диагностике представляют два наиболее распространенных АБД - истинная (аутоиммунная) пузырчатка (ИП) и буллезный пемфигоид Левера (БП). Именно правильная и своевременная диагностика этих заболеваний способствует назначению адекватного лечения больному, а подчас и сохранению ему жизни. Известно, что в практической медицине дифференциальная диагностика ИП и БП базируется на клинической картине заболеваний, данных цитологического, гистологического и иммуногистохими- ческого (прямая реакция иммунофлюоресценции - РИФ) методов диагностики. Клинические проявления и особенности течения ИП и БП подробно представлены как в отечественной [5], так и в зарубежной классической литературе [9] . Ключевые дифференциально-диагностические особенности представлены в табл. 1. Однако у некоторых больных только клинические проявления заболевания не позволяют поставить окончательный диагноз. Но даже в случае, если диагноз с высокой степенью вероятности можно предположить уже на этапе опроса и осмотра пациента, дальнейшее обследование является обязательным для подтверждения предположительного диагноза в связи с назначением лечения, часто приводящего к развитию осложнений при иммуносупрессивной терапии. На первом этапе лабораторного обследования больного при проведении дифференциального диагноза между ИП и БП выполняют цитологическое исследование мазков-отпечатков со свежих эрозий на коже или слизистых оболочек больного. При этом у больных ИП обнаруживают акантолитические клетки (АК) (клетки Тцанка) [6]. По некоторым данным [7], при цитологическом исследовании АК выявляют только у 15-52% больных ИП. В настоящее время предприняты попытки модифицировать цитологический метод диагностики ИП. V. Aithal и соавт. [8] при проведении прямой РИФ мазков-отпечатков обнаружили АК у 40% пациентов. Однако пока данный метод не имеет широкого применения в практической медицине. Таким образом, цитологическое исследование не Клинические дифференциально-диагностические признаки истинной (аутоиммунной) пузырчатки и буллезного пемфигоида Признак ИП БП Субъективные ощущения Болезненность, жжение, зуд +/- Поражение слизистых оболочек + (вульгарная, паранеопластическая) -/+ (редко) Покрышка пузырей Вялая (в начале процесса напряженная) Напряженная Кожа вокруг пузыря Не изменена Может быть эритема Симптом Никольского + - всегда является достаточным для постановки диагноза ИП и не исключает проведение гистологического и иммуногистохимического (прямая РИФ) исследований. Проведение биопсии для гистологического исследования предполагает взятие биоптата кожи с проявлениями, характерными для буллезного заболевания. Однако если при БП взятие материала в области эритемы вблизи пузырного элемента не представляет сложности, то при ИП возможна отслойка эпидермиса в связи с акантолизом (феномен Никольского) и как следствие постановка ошибочного диагноза. Прямая РИФ предполагает взятие биопсии неизмененного участка кожи. Таким образом, для проведения дифференциального диагноза между ИП и БП необходимо проведение двух биопсий. Гистологически при ИП выявляется супрабазаль- ный пузырь с акантолизом, что является основным дифференциально-диагностическим гистологическим признаком ИП (рис. 1). Кроме того, в зависимости от формы ИП могут выявляться и другие признаки - папилломатоз и акантоз с гиперкератозом (при вегетирующей пузырчатке). На ранних стадиях ИП возможен спонгиоз с образованием спонгиоти- ческих микрополостей по типу спонгиотических пустул, содержащих эозинофилы [9]. При БП обнаруживается субэпидермальный пузырь (рис. 2), поверхностный дермальный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, эозинофилов и/или нейтрофилов. Как и при ИП, встречается спонгиоз с образованием спонгиотических микрополостей по типу спонги- Рис. 1. Истинная (аутоиммунная) пузырчатка. Гистологическое исследование. Надбазальный пузырь. Видны клетки шиповатого слоя, базального слоя («tomb stones»). Рис. 2. Буллезный пемфигоид. Гистологическое исследование. Субэпидермальный пузырь. отических пустул, содержащих эозинофилы и/или нейтрофилы [5, 9]. Таким образом, гистологическое исследование биоптата кожи из очага поражения позволяет определить ключевые диагностические признаки - уровень расположения пузырей, явления акантолиза, нейтрофильный или эозинофильный инфильтрат [10]. Взятие биопсийного материала является инвазивным методом исследования; возможно, в будущем альтернативой данного метода станет прижизненная конфокальная лазерная сканирующая микроскопия. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия - один из наиболее информативных неинвазивных оптических методов обследования [11]. С его помощью в режиме реального времени можно получить изображения эпидермиса и верхнего слоя дермы с высоким разрешением, что позволяет различить не только отдельные клетки, но и некоторые субклеточные структуры [12, 13]. Снимки представляют собой полутоновые изображения и являются горизонтальными оптическими срезами (в отличие от вертикальных срезов кожи при гистологическом исследовании), что может вызывать некоторые трудности в сравнении результатов с данными традиционной биопсии [14]. Однако точно дифференцировать клетки инфильтрата невозможно. При ИП четко визуализируется основной диагностический признак - интраэпидермальные пузыри, с расположенными в них клетками Тцанка; при БП - субэпидер- Рис. 3. Истинная (аутоиммунная) пузырчатка. Конфокальная микроскопия. Акантолитические клетки в полости пузыря. Рис. 4. Буллезный пемфигоид. Конфокальная микроскопия. Субэпидермальный пузырь, акантолитические клетки отсутствуют. мальные пузыри (рис. 3, 4). Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия возможно будет применяться в дифференциальной диагностике ИП и БП наряду с классическими методами исследований. Гистологическое исследование кожи и конфокальная микроскопия не исключает подтверждение диагноза методом прямой иммунофлюоресценции [15]. Иммуногистохимическое исследование (метод прямой РИФ) остается «золотым стандартом» при проведении дифференциального диагноза ИП и БП. Для каждого буллезного дерматоза характерным является не только присутствие определенных иммуноглобулинов, но и особенности их расположения в дерме: при ИП IgG располагаются в межклеточной склеивающей субстанции кератиноцитов шиповатого слоя (рис. 5), при БП - линейно вдоль базальной мембраны (рис. 6) [1, 5]. Ультразвуковое дермасканирование (УЗД) выявляет структуры с различной акустической плотностью, определяет глубину их расположения и Рис. 5. Истинная (аутоиммунная) пузырчатка. Прямая реакция иммунофлюоресценции. Фиксация IgG в межклеточной склеивающей субстанции клеток шиповатого слоя. Рис. 6. Буллезный пемфигоид. Прямая реакция иммунофлюоресценции. Отложения С3-комплемента. истинные размеры пузыря, так как зачастую они визуально не определяются на поверхности кожи. УЗД способен ориентировочно определить характер содержимого буллезного элемента; оценить особенности окружающих тканей (выраженность отека, воспалительной инфильтрации) [16, 17] (рис. 7, 8). Глубина сканирования составляет 8-10 мм. Однако метод УЗД не обладает удовлетворительной разрешающей способностью, идентификация клеточных структур невозможна, т.е. специфичность его невысокая [11, 12]. Таким образом, именно при буллезных дерматозах, при которых уровень формирования пузыря различен, УЗД может быть дополнительным неинвазивным методом обследования для проведения дифференциально-диагностического поиска при АБД. Вместе с тем он не заменяет методы классической лабораторной диагностики АБД, а только дополняет их и позволяет осуществлять контроль эффективности проводимой терапии, так как изучение кожного покрова с его помощью можно проводить в динамике, а частота исследований не ограничена. Остальные методы диагностики буллезных дерматозов являются вспомогательными и в практической медицине применяются редко. К ним относят метод непрямой реакции иммунофлюоресценции (непрямая РИФ), иммуноблот, оптическую когерентную томографию и др. Метод непрямой реакции иммунофлюоресценции (непрямая РИФ) используют для выявления антител к определенным структурам кожи в сыворотке крови. С помощью непрямой РИФ у 75-90% больных вульгарной пузырчаткой в стадии обострения в сыворотке выявляют циркулирующие IgG-антитела к десмоглеинам (ДСГ): ДСГ3 или к ДСГ3 и ДСГ1. Рис. 7. Истинная (аутоиммунная) пузырчатка. Ультразвуковое дермасканирование. При БП выявляются циркулирующие IgG-антитела к BPAG1 (bullous pemphigoid antigen) или к BPAG2. При ИП методом непрямой РИФ с тестированием на двух тканевых субстратах позволяет дифференцировать ее клинические варианты, вульгарную и листовидную пузырчатку [10]. При ИП титр антител, как правило, соответствует тяжести процесса, в то время как при БП такая корреляция наблюдается редко [10]. Определение титров антител в динамике позволяет оценить эффективность проводимой терапии [10]. Важно учитывать, что в период ремиссии, а также на ранней стадии заболевания, при локализованных формах результаты непрямой РИФ часто демонстрируют отрицательные данные исследования, что ограничивает информативность метода [12]. Метод иммуноблоттинга (Western blotting) позволяет установить типы циркулирующих антител: при ИП определяются циркулирующие IgG-антитела к 130 кД-протеину или к 130 кД- и 160 кД-протеинам, при БП - к 180 кД- или 230 кД-протеинам [5]. Метод оптической когерентной томографии (ОКТ) позволяет обнаружить ОКТ-эквиваленты многих важнейших гистологических признаков АБД: уровень формирования пузырей, что позволяет дифференцировать БП от ИП [18]. Некоторые авторы указывают на высокую эффективность метода для дифференциальной диагностики ИП и герпети- формного дерматита Дюринга [19]. Преимуществами ОКТ являются высокое разрешение (15 мкм), глубина зондирования до 1,5 мм и достаточная контрастность изображений [11]. Однако метод имеет ограничение: с его помощью невозможно исследование клеточных структур [12]. С помощью контактной биомикроскопии и прижизненной микрофлюориметрии определяют глубину расположения пузырей (интраэпидермальный, субэпидермальный), выявляют акантолитические клетки и эозинофилы [11]. В.И. Прохоренков и соавт. [20] предлагают применять указанные методы в клинической практике в качестве быстрого ориентировочного теста. Также авторы продемонстрировали, что при использовании экзогенных флюорохромов или аутофлюоресценции по степени выраженности флюоресценции возможно оценить активность репарации эпидермиса и на основе этого прогнозировать течение ИП [20]. Другие современные методы диагностики, такие как трансмиссионная электронная микроскопия, атомно-силовая микроскопия и инфракрасная (ИК) спектроскопия в настоящее время применяются преимущественно для изучения патоморфологических Рис. 8. Буллезный пемфигоид. Ультразвуковое дермасканирование. ИП Акантолитические клетки (клетки Тцанка) -/+ (небольшое количество) Супрабазальные (внутриэпидермальные) пузыри с акантолизом Супрабазальные пузыри с акантолизом Фиксация IgG в межклеточной склеивающей субстанции кератиноцитов (в шиповатом слое) Циркулирующие IgG-антитела к ДСГ3 или к ДСГ3 и ДСГ1 Циркулирующие IgG-антитела к 130 кД-протеину или к 130 кД- и 160 кД-протеинам Супрабазальные пузыри Таблица 2 Лабораторные дифференциально-диагностические критерии аутоиммунной пузырчатки и буллезного пемфигоида Метод исследования Цитологический (мазки-отпечатки) Эозинофилы в пузырной жидкости Гистологический Конфокальная микроскопия Иммуногистохимический Серологический Иммуноблоттинг Ультразвуковой и патогенетических особенностей АБД [10] и в практической медицине пока не используются. В частности, с помощью атомно-силовой и ИК-спектроскопии изучают ультраструктурные особенности коллаген- протеогликанового комплекса у больных ИП [21]. На основании наиболее доступных и информативных методов обследования больных ИП и БП нами разработана таблица с основными дифференциальнодиагностические критериями ИП и БП (табл. 2). Приводим собственное клиническое наблюдение истинной аутоиммунной пузырчатки. Пациент В., 41 год, поступил в Клинику кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова Первого МГМУ им. И.М.Сеченова с жалобами на высыпания на коже волосистой части головы и туловища. Болен в течение 1 года, когда впервые отметил появление буллезных высыпаний на коже туловища и волосистой части головы. Обращался к дерматологам, которые предполагали разные диагнозы, в том числе аллергический дерматит, токсикодермию. Проводилось лечение антигистаминными препаратами, сорбентами, топическими стероидами без эффекта. Постепенно количество высыпаний увеличивалось. Обратился в Клинику в Берлине, в институте биопсии было выполнено гистологическое исследование. Однако в связи с неясной гистологической картиной точный диагноз не поставлен. В заключении: гистологическая картина в первую очередь указывает на герпетиформный пемфигус; в рамках дифференциальной диагностики необходимо учесть пемфигус, вызванный приемом медикаментов. Обратился в Клинику кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова. После обследования установлен диагноз вульгарной пузырчатки; данные анамнеза в пользу диагноза медикаментозного пемфигуса отсутствовали. В стационаре получал следующее лечение: преднизолон в начальной дозе 80 мг/сут (с постепенным снижением дозы) в сочетании с метотрексатом 15 мг в неделю, корригирующую терапию (аспаркам, фамотидин, рулид, дифлазон). Наблюдался положительный эффект в виде значительного регресса высыпаний. Поддерживающая доза преднизолона составляла 10 мг/сут. Ремиссия продолжалась несколько месяцев. В связи с появлением новых высыпаний вновь обратился в Клинику кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова. Данное обострение длилось около 1 мес. На момент обострения больной получал преднизолон в дозе 10 мг/сут в сочетании с корригирующей терапией. При осмотре: на коже волосистой части головы и туловища немногочисленные эрозии, покрытые корками, еди- БП Отсутствуют Субэпидермальный пузырь Субэпидермальный пузырь Фиксация IgG линейно вдоль базальной мембраны Циркулирующие IgG-антитела к BPAG1 или к BPAG2 Циркулирующие IgG-антитела к 180 кД- или 230 кД-протеинам Субэпидермальные пузыри ничные пузыри, поствоспалительные пятна. Симптом Никольского отрицательный, кожа вне очагов поражения не изменена. Видимые слизистые чистые. Волосы и ногти не изменены. Субъективно: умеренный зуд в местах высыпаний. Наследственность не отягощена, вредные привычки отрицает. Сопутствующие заболевания отрицает. Больного госпитализировали для проведения курса обменного плазмафереза и коррекции лечения в условиях стационара. В клинике проведено следующее дополнительное обследование: ультразвуковое исследование (УЗИ) и конфокальная микроскопия кожи. При УЗИ кожи (см. рис. 7) в области высыпаний выявлено снижение акустической плотности дермы, а также отсутствие небольшого участка эпидермиса (в области края покрышки пузыря). При конфокальной микроскопии обнаружен супрабазальный пузырь, в полости которого хорошо видно большое количество отдельных клеток (см. рис. 3). На основании результатов обследования больному подтвержден диагноз вульгарной пузырчатки. Таким образом, на основании данных литературы и собственных наблюдений можно сделать вывод о том, что на современном этапе дерматология обладает широким арсеналом методов исследования для дифференциальной диагностики АБД. Однако по- прежнему «золотым стандартом» остается гистологическое и иммуногистохимическое (прямая РИФ) исследования, а метод конфокальной микроскопии может со временем заменить гистологический при проведении дифференциальной диагностики ИП и БП. Несмотря на имеющиеся ограничения, он достаточно информативен и открывает новые возможности и перспективы в распознавании АБД [22], позволяет не только получить необходимые данные, но и проводить диагностическое исследование максимально безболезненно, комфортно для пациента, а также оценивать эффективность проводимого лечения в динамике.

About the authors

S. B Tkachenko

I.M. Setchenov First Moscow State Medical University

Email: doc4200@yandex.ru
Laboratory for Studies of Reparative Processes in the Skin, Research Center 119991, Moscow, Russia

N. P Teplyuk

I.M. Setchenov First Moscow State Medical University

Email: Teplyukn@gmail.com
V.A. Rakhmanov Department of Skin and Venereal Diseases 119991, Moscow, Russia

M. T Minnibaev

I.M. Setchenov First Moscow State Medical University

Email: 8964761@mail.ru
V.A. Rakhmanov Department of Skin and Venereal Diseases 119991, Moscow, Russia

Anastasiya S. Allenova

I.M. Setchenov First Moscow State Medical University

Email: erika-mma@yandex.ru
Laboratory for Studies of Reparative Processes in the Skin, Research Center; V.A. Rakhmanov Department of Skin and Venereal Diseases; post graduate 119991, Moscow, Russia

A. G Kupriyanova

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University; I.M. Setchenov First Moscow State Medical University

Email: annak2003@bk.ru
Laboratory of Pathomorphology and Immunology, Clinical Institute of Pediatrics; Department of Transplantology and Artificial Organs 125412, Moscow, Russia

A. A Lepekhova

I.M. Setchenov First Moscow State Medical University

Email: anfisa.lepehova@yandex.ru
V.A. Rakhmanov Department of Skin and Venereal Diseases 119991, Moscow, Russia

P. M Pyatilova

I.M. Setchenov First Moscow State Medical University

Email: pypolina@mail.ru
V.A. Rakhmanov Department of Skin and Venereal Diseases 119991, Moscow, Russia

References

Supplementary files