Tuberous sclerosis

Full Text

Туберозный склероз (tuberous sclerosis, болезнь Прингла-Бурневилля, EPILOIA, epilepsy, low intelligence, angiofibroma) - генетически детерминированное полиси- стемное заболевание с проявлениями в виде бугорковоподобных разрастаний на коже, в веществе головного мозга, а также в других жизненно важных органах: почках, глазах, легких, сердце, костях [1, 2]. Впервые заболевание описал Recklinghausen в 1862 г., в 1880 г. D. Bourneville детализировал выявляемые патологические данные и впервые применил термин «туберозный склероз», описав возникающие изменения в головном мозге как «туберозный склероз церебральных волокон» [3]. Туберозный склероз (ТС) наследуется по аутосом- но-доминантному типу с различной пенентрантностью. Как спонтанная мутация встречается в 60-70% случаев (ни один из родителей не имеет данного заболевания); при наличии ТС у одного из родителей вероятность развития заболевания у ребенка составляет 50%. Генетические исследования выявили два гена ТС (TSC1, TSC2), кодирующих синтез белков гамартина и туберина [1]. Гамартин- тубериновый комплекс играет ключевую роль в регуляции клеточного роста и пролиферации [4]. По клиническому течению выделяют несколько форм заболевания: классическую, психоневрологическую, кожную и ликворную. Дерматолога больше интересует кожная форма, проявления которой встречаются более чем в 90% случаев, начиная с периода новорожденности. К типичным изменениям относят: ангиофибромы сальных желез, гипопигментные пятна, соединительнотканные не- вусы, около- и подногтевые фибромы, трофические изменения ногтевых пластинок, фиброматозную гиперплазию десен. Правильной постановке диагноза также помогает наличие врожденной мелкопятнистой лейкодермы, пятен цвета «кофе с молоком», атрофичных пятен, фиброэпителиальных опухолей кожи и слизистых оболочек различной локализации, подкожных узлов, «винных» гемангиом, частичного альбинизма и участков депигментированных волос (полиозис) [4]. Кожные проявления при ТС патогномоничны и, как правило, не требуют патоморфологического подтверждения диагноза. К наиболее частым проявлениям патологии со стороны кожи относят ангиофибромы сальных желез. Эти элементы локализуются преимущественно на лице (щеки, спинка носа, подбородок, лоб), реже - в паховых областях; встречаются у 70-80% больных и появляются чаще в возрасте от 2 до 3 лет. Клинически ангиофибромы определяются как узелки красно-коричневого оттенка (тип Прингла), цвета нормальной кожи (тип Бальцера) или фиброзной плотности (тип Аллопо-Лередда-Дарье) в виде округлых или куполообразных образований с гладкой поверхностью, мягкой или плотноэластической консистенции, как правило, множественных, редко - единичных, размером от 1 до 10 мм [4]. Диагностика ТС основывается на данных клинического осмотра, лабораторно-инструментальных и молекулярно-генетических методов исследования. Различают первичные и вторичные признаки ТС. К первичным признакам относят ангиофиброматоз лица (щеки, спинка носа) или области лба в виде пятен (бляшек), около- или подногтевые фибромы нетравматического характера, три и более пятен гипопигментации, соединительнотканные невусы в виде «шагреневых бляшек», множественные га- мартомные узелки на сетчатке, бугорки в коре больших полушарий, субэпендимальные узелки в ЦНС, субэпен- димальная гигантоклеточная астроцитома ЦНС, рабдо- миома сердца (единичная или множественная), почечные ангиомиолипомы или легочный лимфангиомиоматоз. К вторичным признакам относят неокрашенные (ахроматические) пятна на сетчатке, кожные проявления в виде конфетти (мелкие круглые пятна), множественные рассредоточенные углубления (ямки) на эмали зубов, фиброматоз десен, гамартомные полипы прямой кишки, костные кисты, непочечные гамартомы, множественные кисты почек, миграция белого вещества мозга в виде линии луча [4]. Дифференциальную диагностику дерматологических проявлений туберозного склероза проводят с рядом заболеваний в соответствии с преобладающим характером кожных проявлений. Так, ангиофибромы лица дифференцируют чаще с вульгарными и розовыми угрями, внутри- дермальным невоклеточным невусом, реже - с сиринго- мой, милиарным диссеминированным туберкулезом лица. Гипопигментные пятна при ТС следует отличать от депиг- ментного невуса, послевоспалительной гипопигментации, аналогичных элементов витилиго, отрубевидного лишая. Соединительнотканные невусы надо дифференцировать с проявлениями синдрома Габера, болезни Реклингхаузена, а опухоли Коэнена - с вульгарными бородавками [4]. При гистологическом исследовании типичных для ТС кожных опухолей выявляют пролиферацию сосудов капиллярного типа, расширение их просветов, гиперплазию сальных желез. Эпителий обычно без особенностей, но может быть изменен по типу эпидермального невуса. Дерма утолщена за счет гипертрофированных коллагеновых волокон [5, 6]. Лечение заболевания симптоматическое. Объем и вид проводимой терапии определяются топикой и тяжестью поражения различных органов и систем. Дерматологическая коррекция предусматривает удаление ангиофибром и опухолей Коэнена с помощью кюретажа, химических пилингов, дермабразии, криодеструкции, диатермокоагуляции, фотодинамической терапии и лазерных технологий [4, 7]. Приводим собственное наблюдение клинического случая туберозного склероза. Больной Б., 45 лет, поступил в кожно-венерологическое отделение центрального госпиталя с жалобами на наличие высыпаний на коже лица, изменение околоногтевых пластин, ногтевых пластинок, повышенную утомляемость, эпилептоидные припадки. Из анамнеза и медицинской документации выяснено, что пациент с детского возраста отметил появление узелка на коже лица, который был удален диатермокоагуляцией. В последние 5 лет усилилась гиперемия кожи лица, появилось большое количество узелковых элементов, телеангиэктазий. Неоднократно проходил курс лечения у дерматолога с диагнозом розацеа. Проводили лечение трихополом, наружными средствами без эффекта. В связи с неэффективностью амбулаторного лечения больного направили на стационарное лечение. Со слов пациента, в течение 10 лет отмечает изменение ногтевых пластин кистей, стоп, появление околоногтевых и подногтевых образований. Общее состояние больного удовлетворительное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Дефектов развития и телесных повреждений нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Поражение кожи носит ограниченный характер; на коже в области щек, носогубных складок, подбородке на фоне застойной гиперемии имеются множественные полушаровидной формы опухоли величиной от булавочной головки до горошины, от цвета нормальной кожи до желтоватого и насыщенно-красного цвета. Поверхность элементов гладкая, блестящая, покрыта телеангиэктазиями (см. рисунок, а). На коже спины - пятна овальной формы светло-коричневой окраски (пятна «кофе с молоком»). Дермографизм стойкий, розовый. Ногтевые пластины стоп, кистей тусклые, с продольной исчерченностью, на прилегающей коже - околоногтевые и под- ногтевые фибромы (см. рисунок, б). Лабораторные и биохимические показатели крови в пределах нормы. При инструментальных исследованиях грубой патологии со стороны других органов и систем не выявили. Пациенту провели медикаментозное лечение седативными и сосудистыми препаратами. Наружное лечение включало в себя противовоспалительные и разрешающие средства, криотерапию. Больного выписали с хорошим терапевтическим эффектом. Таким образом, если у больного есть кожные проявления, характерные для туберозного склероза, необходимо полное обследование таких пациентов для исключения возможной патологии внутренних органов и нервной системы.

About the authors

Grigoriy N. Tarasenko

A.A. Vishnevsky Central Military Clinical Hospital; Moscow State University of Foodstuff Production

Email: drtarasenko@yandex.ru
MD, PhD, docent Krasnogorsk, Moscow Region, Russia

Yu. V Kuzmina

A.A. Vishnevsky Central Military Clinical Hospital

Krasnogorsk, Moscow Region, Russia

E. B Grigoryeva

Moscow State University of Foodstuff Production

Medical Institute for Advanced Training Moscow, Russia

A. A Kuznetsova

Moscow State University of Foodstuff Production

Medical Institute for Advanced Training Moscow, Russia

References

Supplementary files