Difficulties in the diagnosis of systemic lupus erythematosus

Full Text

Системная красная волчанка (СКВ) - аутоиммунное заболевание с неустановленной окончательно (предположительно вирусной) этиологией с муль-тивариабельными проявлениями, течением и прогнозом, характеризующееся гиперпродукцией широкого спектра органоспецифических аутоантител и иммунных комплексов, вызывающих иммуновоспа-лительное повреждение внутренних органов с развитием полиорганной недостаточности [1, 2]. СКВ является одной из актуальных медико-социальных проблем. В настоящее время число больных СКВ в мире достигает 5 млн человек [3]. Частая первичная обращаемость больных с кожными проявлениями СКВ к врачу-дерматологу обусловливает необходимость знания им этой патологии Сведения об авторах: Тлиш Марина Моссовна - доктор мед. наук, доцент; Наатыж Жанна Юрьевна - кандидат мед. наук, ассистент (nzhannau@ mail.ru); Сычева Наталья Леонидовна, кандидат мед. наук, асситент; Бойко Наталья Александровна - кандидат мед. наук, врач-дерматовенеролог; Иризелян Галина Анатольевна - врач-ревматолог. для оперативного выявления системности процесса и своевременного направления пациента к профильному специалисту [1, 2]. Согласно общепринятой классификации различают две основные формы красной волчанки: кожную (ККВ) - интегументную, обычно хроническую c длительным доброкачественным течением и системную (СКВ), чаще острую, или подострую [4]. ККВ и СКВ характеризуются единым патогенетическим механизмом, сходной клинической и патогистологической картиной заболевания с возможностью трансформации ККВ в СКВ [4]. Разнообразные варианты течения болезни зависят от многих составляющих: напряженности противоинфекционного иммунитета, состояния гормонального баланса, биохимического гомеостаза, обменных процессов, воздействия триггерных факторов (инсоляция и др.) [5]. Кожные высыпания зачастую являются ведущим симптомом в клинической картине большинства случаев СКВ. В V3-V5 случаев СКВ начинается с Corresponding author: Naatyzh Zhanna, MD, PhD, assistent (nzhannau@mail.ru). 36 № 3, 2014 кожных проявлений [6, 7], в результате чего больные первично обращаются к дерматологу. Кожные проявления СКВ весьма разнообразны. К ним относят стойкую эритему на лице по типу бабочки, воспалительные очаги дисковидного типа, диффузную или очаговую алопецию, диссеминированные отечные эритематозные пятна по типу многоформной экссудативной эритемы (синдром Роуэлла), телеангиэк-тазии, пигментации, псевдокапилляриты пальцев, васку-лит, сетчатое ливедо, панникулит, эрозии на слизистых оболочках, хейлиты, ониходистрофии, синдром Рейно, реже встречаются ксеродермия, буллезные и папулонекротические высыпания,кератодермии [4, 8-10]. Важное диагностическое значение имеет наличие волчаночной бабочки в средней зоне лица [11]. У 30-70% больных она локализуется на щеках и спинке носа, не затрагивая носогубные складки, а также на открытых участках грудной клетки и шеи и может быть четырех типов: • сосудистая ("васкулитная") - в виде нестойкого пульсирующего разлитого покраснения с циано-тичным оттенком, усиливающегося под влиянием эмоций и факторов внешней среды (особенно инсоляции); • центробежная эритема Биетта, проявляющаяся стойкими эритематозно-отечными пятнами, иногда с легким шелушением; • дискоидная - типичные очаги эритемато-сквалеоз-ные дисковидного типа в средней зоне лица с развитием рубцовой атрофии в их центральной зоне; • "стойкая рожа Капоши" - ярко-розовая разлитая плотная отечность кожи лица и век, напоминающая рожистое воспаление. Дискоидные очаги формируются на открытых участках кожи, могут встречаться у 25% больных при СКВ [7]. При диссеминированной красной волчанке высыпания клинически идентичны высыпаниям при дискоидной красной волчанке (ДКВ). Они обычно множественные, располагаются на любом участке кожного покрова и представляют собой эритематозно-папулез-ные шелушащиеся очаги, бляшки без выраженного фолликулярного гиперкератоза и рубцовой атрофии. Панникулит является проявлением глубокой волчанки Капоши-Ирганга [8, 12]. У большинства больных люпус-панникулит сочетается с типичными дискоидными очагами. В редких случаях заболевание может быть одним из проявлений СКВ [8]. При наличии очагов ДКВ на волосистой части головы развивается рубцовая алопеция [9]. Нередко поражение возникает только на красной кайме губ, где выделяют 4 клинические разновидности люпус-хейлита: типичную проявляющуюся и виде эритемы, гиперкератоза и атрофии, сходную клинически, но без выраженной атрофии, эрозивноязвенную и глубокую. На слизистой оболочке рта при СКВ патологический процесс локализуется преимущественно на щеках, нёбе, деснах., где выделяют 3 формы: типичную, экссудативно-гипереми-ческую и эрозивно-язвенную [9]. Буллезные поражения встречаются у 0,5-1% больных СКВ [9, 13] и относятся к тяжелым вариантам кожного синдрома. Телеангиэктазии являются частым клиническим проявлением красной волчанки, обычно располагаются в области дискоидных и эритематозных очагов, а при СКВ могут локализоваться на заднем валике ногтевого ложа, кончиках пальцев и ладонях [4, 9]. Проявления васкулита, как правило, возникают при СКВ и характеризуются фолликулярно расположенными петехиями и экхимозами, возникающими на фоне тромбоцитопении [7, 9]. Сетчатое ливедо является типичным кожным проявлением антифосфолипидного синдрома у больных СКВ, который характеризуется гиперпродукцией антифосфолипидных антител (вол-чаночного антикоагулянта, антител к кардиолипину) с последующим развитием тромбозов [4, 9, 10]. Синдром Рейно характеризуется появлением под воздействием холода, тепла или без видимой причины расстройств кровообращения в зоне кистей и стоп, возможно также поражение других выступающих участков (ушные раковины, кончик носа, подбородок). Постепенно могут развиваться трофические изменения [7, 9]. Патогистологически для красной волчанки характерны преимущественно явления васкулита средних и мелких сосудов с признаками дезорганизации соединительной ткани. При ККВ и СКВ гистоморфология кожных высыпаний практически однотипна и может отличаться степенью выраженности рубцовой атрофии и фолликулярного гиперкератоза [12, 14]. У некоторых больных при СКВ в поражение вовлекается только одна какая-либо система организма или органы кроветворения, у других - поражаются многие органы: суставы, мышцы, серозные оболочки, почки, сердце, легкие, сосуды, центральная нервная система, пищеварительный тракт. В крови наблюдается панцитопения: анемия, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения, часто сдвиг формулы влево, гипер-гаммаглобулинемия. Характерно стойкое повышение СОЭ (до 60-70 мм/ч). Обнаруживают также характерные LE-клетки, высокие титры антинуклеарных антител и антител к нативной ДНК, используют методику прямой реакции иммунофлюоресценции препаратов кожи из очага поражения для выявления характерного свечения в зоне базальной мембраны депозитов IgG. Учитывая, что СКВ чаще поражает женщин молодого и среднего возраста, вызывая высокий процент инвалидизации, очень важно правильно и в ранние сроки поставить диагноз [7]. В связи с трудностью дифференциальной диагностики СКВ в ряде случаев, ее особенностями течения, приводим описания собственных клинических наблюдений. Наблюдение 1 Больная В., 29 лет, считает себя больной с апреля 2009 г., когда впервые появились высыпания на коже лица. Наблюдалась у дерматолога по месту жительства с диагнозом фототоксической реакции. В связи с неэффективностью амбулаторного лечения, появлением новых очагов на коже лица и туловища после поездки на море в августе 2012 г. обратилась к дерматологу. При сборе анамнеза выяснилось, что в 2009 г. пациентка находилась на стационарном лечении в нефрологическом отделении, где был диагностирован нефрит. По поводу чего находи 37 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ /V I > /I Vf- Т г \ 1 н I 1 & 1 в шг ^ г Я ■4 Ш&а ш 1 а 1 ■ Jjy f ■ ■ Рис. 1. Больная В. Клинические проявления красной волчанки до и во время лечения. а - эритематозно-сквамозные очаги на коже груди и верхних конечностях; б - положительная динамика кожно-патологического процесса во время лечения. лась на лечении в Израиле, где проводилась комбинированная терапия селсептом, преднизолоном (дозу указать затрудняется) в течение 1,5 года. Отмечалось значительное улучшение. После окончания лечения вернулась в Россию, у нефрологов не наблюдалась. С подозрением на СКВ больная была направлена на консультацию к ревматологу в ГБУЗ Краевую клиническую больницу №1 им. проф. С.В. Очаповского Минздрава России Краснодарского края, где на основании клинического осмотра и сбора анамнеза системность заболевания не была подтверждена. В связи с этим дерматолог оставил больную под наблюдением с диагнозом диссеминированной формы кожной красной волчанки, и назначил стандартную терапию. На фоне лечения процесс на коже продолжал прогрессировать, в связи с чем больную направили на консультацию на кафедру дерматовенерологии Кубанского государственного медицинского университета (КубГМУ). Объективно: поражение кожи носит диссеминированный характер, локализовано на коже лица, волосистой части головы, туловища, верхних и нижних конечностей, представлено эритематозными пятнами, телеангиэктазиями, чешуйками, участками атрофии. На коже лица (в области щек) расположены четко отграниченные пятна диаметром 0,7-2 см, розового цвета, слегка инфильтрированные, с небольшим шелушением. В теменной области выражены очаги рубцовой атрофии. На коже туловища (в области груди, живота, спины с переходом на крестец) располагались инфильтрированные эритематозные очаги розовато-красного цвета, с четкими границами, покрытые плотно прилегающими серовато-белыми чешуйками (рис. 1, а). Симптом Бенье-Мещерского положительный. В центре очагов выражена рубцовая атрофия алебастрово-белого цвета. На разгибательной поверхности плеч, предплечий и тыльной поверхности кистей, а также в области наружной поверхности бедер, передней и задней поверхности голеней с переходом на голеностопные суставы диссеминированно расположены милиарные, лентику-лярные папулы розовато-красного цвета, правильно округлой формы, с четкими границами, возвышающиеся над поверхностью кожи, покрытые серовато-белыми чешуйками. Проведено обследование больной для исключения СКВ. Гистологическое исследование кожи из очага поражения на спине: выражен фолликулярный гиперкератоз, эпидермис со склонностью к атрофии, вакуольная дистрофия клеток базального слоя, в дерме отек, сосуды расширены, выраженные густые диффузные, периваскулярные и пе-риаднексальные лимфогистиоцитарные инфильтраты с примесью нейтрофилов и плазмоцитов. Вокруг сальноволосяных фолликулов густой лимфогистиоцитарный инфильтрат с примесью нейтрофилов, тучных клеток и плазмоцитов, проникающий в наружное эпителиальное влагалище, участки мукоидного набухания коллагеновых волокон (рис. 2, а, б). Заключение: морфологическая картина может соответствовать красной волчанке. Общий и биохимический анализ крови: показатели в пределах нормы. Общий анализ мочи: лейкоциты 10 в поле зрения, эритроциты 20 в поле зрения, цилиндры гиалиновые 5 в препарате, цилиндры зернистые единичные в препарате, аморфные фосфаты ++. Анализ крови на аутоантитела: антинуклеарный фактор на НЕр-2 клетках титр 1:2560 (норма до 1:160). Крупногранулярный тип свечения ядра. Волчаночный антикоагулянт в плазме крови не обнаружен. Ревматоидный фактор в сыворотке крови 15,1 МЕ/мл (норма 0-14 МЕ/мл). Рис. 2. Больная В. Морфологические проявления красной волчанки. а - фолликулярный гиперкератоз; эпидермис со склонностью к атрофии; в дерме вокруг сально-волосяных фолликулов густой лимфогистиоцитарный инфильтрат с примесью нейтрофилов, тучных клеток и плазмоцитов, проникающий в наружное эпителиальное влагалище. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 40. б - эпидермис атрофичен; вакуольная дистрофия клеток базального слоя эпидермиса; в дерме густые диффузные, пе-риваскулярные и периаднексальные лимфогистиоцитарные инфильтраты с примесью нейтрофилов и плазмоцитов. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100. 38 № 3,2014 Анализ крови на антитела к фосфолипидам класса IgG (скрининг) 14,18 МЕ/мл (референсные значения: до 10 МЕ/мл - не обнаружено). Анализ крови на антитела к фосфолипидам класса IgM (скрининг) 14,78 МЕ/мл (референсные значения: до 10 МЕ/мл - не обнаружено). С полученными данными лабораторного обследования больную повторно направили к ревматологу в Краевую клиническую больницу №2, где с учетом результатов диагностической нефробиопсии был установлен диагноз системной красной волчанки, хронического течения, высокой степени активности, с поражением кожи (фотосенсибилизация, алопеция, многоформная генерализованная эритема), почек (люпус-нефрит IV класс: нефротический синдром), ретикулоэндотелиальной системы (лимфоаде-нопатия), гематологическими (анемия, лейкопения), иммунологическими нарушениями (положительные антитела к двуспиральной ДНК, антинуклеарный фактор, антитела к ядерным антигенам). Больную госпитализировали в ревматологическое отделение с диагнозом системной красной волчанки. В ходе лечения состояние больной стабилизировалось и отмечалась положительная динамика как кожных проявлений (рис. 1, б), так и лабораторных показателей. Наблюдение 2 Больная К., 44 года, считает себя больной с апреля 2010 г., когда без видимой причины появились высыпания на коже лица в области щек. В течение 3 лет наблюдалась у дерматолога по месту жительства с диагнозом розацеа (?). В связи с неэффективностью амбулаторного лечения в мае 2013 г. была направлена на консультацию на кафедру дерматовенерологии КубГМУ Объективно: патологический процесс носит распространенный симметричный характер, локализован на коже лица, волосистой части головы и ушных раковин. Представлен эритемой, телеангиэктазиями, чешуйками. На коже лица (в области щек, спинки носа) располагались отечные эритематозные очаги розовато-красного цвета, с четкими границами, преимущественно округлой формы, диаметром 3-5 см, с небольшим шелушением (рис. 3, а, б). Часть очагов имела гладкую поверхность с наличием телеангиэктазий. На коже волосистой части головы (в лобной и теменной областях с переходом на кожу ушных раковин), на участках поражения шелушение в очагах выражено сильнее в виде мелких серовато-белых, Рис. 3. Больная К. Клинические проявления системной красной волчанки. а - волчаночная бабочка на коже щек; б - эритема на коже правой щеки и ушной раковины. трудно отделяемых чешуек. Удаление чешуек сопровождалось болезненностью (симптом Бенье-Мещерского). С предположительным диагнозом дискоидной красной волчанки (?) больную направили на гистоморфоло-гическое исследование кожи. Результаты гистологического исследования биоптата кожи (правая щека): небольшой фолликулярный гиперкератоз, эпидермис атрофичен, выраженная вакуольная дистрофия клеток базального слоя эпидермиса. В дерме отек, сосуды расширены, во всех отделах дермы густые диффузные и периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты с примесью нейтрофилов и плазмоцитов, участки мукоидного набухания коллагеновых волокон. Вокруг сально-волосяных фолликулов густой лимфо-гистиоцитарный инфильтрат с примесью нейтрофилов, тучных клеток, плазмоцитов и фибробластов, проникающий в наружное эпителиальное влагалище (рис. 4, а, б). Заключение: морфологическая картина может соответствовать красной волчанке. После получения результата гистоморфологического исследования было проведено дополнительное обследование для исключения СКВ. Общие анализы мочи, крови, биохимический анализ крови - показатели в пределах нормы. Анализ крови на антинуклеарные антитела (иммуноблот): аутоантитела IgG к АМА-М2 (положительный +++). Анализ крови на аутоантитела: антинуклеарный фактор на НЕр-2 клетках титр 1:320 (норма до 1:160). Гранулярное свечение. Рис. 4. Больная К. Морфологические проявления красной волчанки. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100. а - эпидермис атрофичен; выраженная вакуольная дистрофия клеток базального слоя эпидермиса; в дерме густые диффузные и периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты с примесью нейтрофилов и плазмоцитов; участки мукоидного набухания коллагеновых волокон; б - под эпидермисом отек, сосуды расширены; во всех отделах дермы густые диффузные, периаднексальные и периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты с примесью нейтрофилов и плазмоцитов. 39 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Рис. 5. Больная Н. Клинические проявления красной волчанки. а - папулезные высыпания в теменной области головы; б - очаги рубцовой алопеции в теменно-затылочной области головы. Анализ крови на антитела к фосфолипидам класса IgG (скрининг) 10,15 МЕ/мл (референсные значения: менее 10 МЕ/мл - не обнаружено). Анализ крови на антитела к фосфолипидам класса IgM (скрининг) 10,78 МЕ/мл (ре-ференсные значения: менее 10 МЕ/мл - не обнаружено). С полученными результатами скрининга болезней соединительной ткани, гистологического исследования пациентка направлена к ревматологу в Краевую клиническую больницу №2, где после дополнительного обследования установлен окончательный диагноз системной красной волчанки, назначена соответствующая терапия. Наблюдение 3 Больная Н., 8 лет. Родители обратились с жалобами на наличие у ребенка очагов выпадения волос на коже волосистой части головы. В мае 2013 г. проконсультирована на кафедре дерматовенерологии КубГМУ Из анамнеза известно, что девочка болеет c ноября 2011 г., в течение 1,5 года наблюдалась у дерматолога по месту жительства с диагнозом очаговой алопеции. Получала симптоматическое лечение (антигистаминные препараты, витаминоком-плексы, наружно пептидсодержащие лосьоны). Эффекта от проводимой терапии не отмечалось, процесс прогрессировал, в связи с чем обратились на кафедру дерматовенерологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России. Объективно: патологический процесс носит ограниченный асимметричный характер, локализован на коже волосистой части головы в лобной и теменной областях. В местах указанной локализации имелись фолликулярные папулы розовато-красного цвета с четкими границами, воз вышающиеся над поверхностью кожи, округлой формы, покрытые серовато-белыми чешуйками; визуализировался блестящий, с оттенком слоновой кости очаг рубцовой атрофии. В центре него располагались единичные, сохранившиеся, не измененные на вид длинные волосы (рис. 5, а, б). На туловище и конечностях выражена ксеродермия. С диагнозом псевдопелада Брока (?) направлена на гистоморфологическое исследование. Результаты гистологического исследования биоптата кожи (теменная область): умеренный неравномерный акантоз, устья волосяных фолликулов расширены, участки вакуольной дистрофии клеток мальпигиева слоя. Зернистый слой местами утолщен. В дерме стенки сосудов утолщены, эндотелий пролиферирует, периваскулярные умеренные гистиолимфоцитарные инфильтраты с примесью нейтрофилов и меланофагов. В средней трети дермы перифолликулярные густые гистиолимфоци-тарные инфильтраты с меланофагами, проникающие в наружное эпителиальное влагалище фолликула, стирая границу между ним и дермой. Сальные железы отсутствуют, потовые - сохранены. В верхних отделах дермы участки базофилии коллагеновых волокон (рис. 6, а, б). Заключение: морфологическая картина больше соответствует красной волчанке. Для исключения системной красной волчанки проведено дополнительное исследование. Анализ крови на аутоантитела: - антинуклеарный фактор на НЕр-2 клетках титр 1:2560 (норма менее 1:160); крупногранулярный тип свечения ядра; - антитела к двуспиральной ДНК (a-dsDNA) -100 усл. ед. (норма 0-100 усл. ед.); - антитела к ядерным антигенам (ANA) - 1,7 МЕ/мл (норма 0-1,1 МЕ/мл). Больная направлена к врачу-ревматологу в Краевую клиническую больницу № 2 для подтверждения диагноза системной красной волчанки при дополнительном обследовании и лечения. Таким образом, у наблюдавшихся нами 3 больных СКВ диагностирована спустя 4, 2 и 1,5 года после возникновения кожных поражений. При этом у одной больной кожной симптоматике по типу диссеминированной ККВ предшествовала патология почек в виде нефрита. У другой больной на лице отмечалась вол- Рис. 6. Больная Н. Морфологические проявления красной волчанки. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100. а - умеренный неравномерный акантоз; устья волосяных фолликулов расширены; участки вакуольной дистрофии клеток мальпигиева слоя; стенки сосудов утолщены, эндотелий пролиферирует; периваскулярные гистиолимфоци-тарные инфильтраты с примесью нейтрофилов и меланофагов; в верхних отделах дермы участки базофилии коллагеновых волокон; б - в средней трети дермы перифолликулярные густые гистиолимфоцитарные инфильтраты, проникающие в наружное эпителиальное влагалище фолликула, как бы стирая границу между ним и дермой. 40 № 3, 2014 чаночная бабочка типа центробежной эритемы Биет-та, которая долгое время имитировала клиническую картину другого заболевания - розацеа. У больной Н. потеря волос была расценена как проявление очаговой алопеции и лишь после длительного неэффективного лечения и повторного обращения больной было установлено наличие в очагах других важных признаков красной волчанки (фолликулярные папулы; очаг рубцовой атрофии и др.). Обращает на себя внимание тот факт, что у всех трех больных показатели общего анализа крови были в пределах нормы и лишь дополнительные специальные иммунологические исследования позволили диагностировать СКВ. Впервые устанавливаемый диагноз красной волчанки, а также обострения заболевания у больных ККВ требуют тщательного сбора анамнеза и проведения расширенного объема клинико-лабораторного обследования больного. Обследование должно включать: общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, иммунологические, гистологические, иммуногистологические исследования, серологические исследования крови на сифилис, анализы мочи, консультации ревматолога, невролога и др. [6, 7]. Первичное обследование больных с наличием прогрессирующих кожных высыпаний ККВ, подтвержденных патогистологическим исследованием и отсутствием полиорганной симптоматики (по результатам клинико-лабораторного исследования) дают основание для подтверждения диагноза кожной красной волчанки. Однако вариабельность течения и прогноза этого заболевания, существующая вероятность генерализации аутоиммунного процесса обусловливают необходимость ежегодного наблюдения врачом-дерма-тологом за характером течения болезни и проведения динамического клинико-лабораторного обследования. В связи с тем что в практике ведения больных ККВ отсутствуют стандартизованные критерии определения тяжести и степени активности заболевания, использование прогностических признаков (клинических, лабораторных и конституционных параметров) неблагоприятного течения ККВ в дерматологической практике позволило бы повысить качество диагностики заболевания [4, 7]. Таким образом, представленные нами клинические наблюдения показали, что ранняя диагностика этой патологии является определяющим фактором благоприятного прогноза заболевания. Адекватная диагностика красной волчанки, включающая использование современных методов расширенного клинико-лабораторного исследования, позволяет своевременно распознавать различные ее формы в том числе СКВ, а также оценить степень активности и тяжести течения заболевания.

About the authors

M. M Tlish

Kuban State Medical University

Zh. Yu Naatyzh

Kuban State Medical University

Email: nzhannau@mail.ru

N. L Sycheva

Kuban State Medical University

N. A Boiko

City Clinic

Krasnodar

G. A Irizelyan

Consultation and Diagnosis Center, Territorial Clinical Hospital No. 2

Krasnodar

References

Supplementary files