Prevalence and etiology of onychomycosis in patients with psoriasis: a single-center study

全文:

ОБОСНОВАНИЕ

Псориаз ― хроническое воспалительное иммуноопосредованное заболевание кожи, которое характеризуется нарушением роста и дифференцировки эпидермиса, а также патологическими изменениями в различных органах [1, 2].

В течение всей жизни изменение ногтей при псориазе наблюдается у 80–90% пациентов [3]. Патологические процессы в ногтевом аппарате у больных псориазом могут быть связаны как с основным заболеванием, так и иметь инфекционную природу.

Для больных псориазом, особенно в случаях поражения стоп, характерен сопутствующий онихомикоз. Однако литературные данные о частоте поражения ногтевых пластин грибковой инфекцией у больных псориазом варьируют в широких пределах ― от 4,6 до 56% [4–8].

В основном онихомикоз вызывают дерматофиты, грибы рода Trichophyton spp., Microsporum spp., Epidermophyton spp., однако выводы относительно распространённости и этиологии онихомикоза у больных псориазом по данным литературы неоднозначны. Так, в ряде стран на долю Trichophyton rubrum приходится приблизительно 80–90% случаев онихомикоза [7]. Исследования этиологии онихомикозов у больных псориазом показали, что основными возбудителями в большинстве случаев являются дерматомицеты [9–11]. В единичных исследованиях частота встречаемости дрожжей среди больных псориазом выше по сравнению с группой контроля [12]. Имеются работы о высокой этиологической значимости в развитии онихомикоза у больных псориазом плесневых грибов рода Aspergillus spp. [13].

Не стоит забывать и о том, что у одного пациента псориаз ногтей может протекать на фоне онихомикоза, что представляет определённую трудность в диагностике и ведении данных пациентов. Онихолизис, изменение цвета ногтевых пластин, подногтевой гиперкератоз, которые наблюдаются при псориатической ониходистрофии, могут присутствовать также и при онихомикозе. Когда эти симптомы проявляются в сочетании с точечными углублениями и продольными геморрагиями, диагноз псориаза становится более вероятным. При псориатической ониходистрофии отмечается онихолизис с симптомом масляного пятна, который характеризуется красновато-оранжевым воспалительным пятном, окружающим онихолитическую область. При онихомикозе отслоившаяся часть ногтевой пластины имеет зубчатую форму и продольные линии в виде симптома «пилы». При онихомикозе зона перехода от здоровой части ногтя к поражённой чаще размыта и нерегулярна, тогда как при псориазе отмечаются чёткие границы поражения [14]. У больных псориазом нередко встречается псориатическая онихия в сочетании с грибковым поражением ногтевых пластин.

Методы лабораторной диагностики ногтей играют ключевую роль при проведении дифференциальной диагностики.

Иммуносупрессивное действие препаратов, применяемых у больных псориазом (системные глюкокортикоидные гормоны, цитостатики), усугубляет тяжесть течения онихомикоза, что является поводом лечения онихомикоза до начала интенсивной терапии псориатической онихии.

Цель исследования ― оценка клинических особенностей поражённых ногтевых пластин у больных псориазом, а также распространённости и этиологии онихомикоза у больных псориазом с изменёнными ногтевыми пластинами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Выполнено одноцентровое одномоментное исследование.

Критерии соответствия

Критерии включения: пациенту установлен диагноз «Вульгарный псориаз» с поражением ногтевых пластин;
пациент мужского или женского пола в возрасте
от 18 до 80 лет.

Критерии невключения: применение наружных антимикотических и антисептических средств на ногти в течение 1 мес и системных противогрибковых препаратов в течение 3 мес до начала исследования.

Условия проведения

Исследование проведено на базе клиники кожных и венерических болезней имени В.А. Рахманова Университетской клинической больницы № 2 Сеченовского Универститета.

Описание медицинского вмешательства

Проводилась клиническая и лабораторная диагностика поражённых ногтевых пластин у больных псориазом.

Всем пациентам проведено микроскопическое и культуральное исследование изменённых ногтевых пластин. В микологической лаборатории проводились прямая микроскопия с 20% гидроксидом калия (КОН) и посев ногтей на питательную среду Сабуро. Положительным результатом считалось выявление мицелия/псевдомицелия при микроскопическом или рост дерматофитов при культуральном исследовании, отрицательным ― если при культуральном исследовании на фоне отрицательной микроскопии наблюдался рост дрожжеподобных грибов.

Этические нормы

Исследование было одобрено локальным комитетом по этике ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), протокол № 03-19 от 13.02.2019. Все пациенты перед включением в данное исследование подписали добровольное информированное согласие.

Статистический анализ

Размер выборки предварительно не рассчитывался. Использовалась описательная статистика с помощью программы MedCalc Software Ltd, Version 19.6 (Бельгия).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

Всего было обследовано 102 пациента в возрасте от 18 до 72 (средний возраст 42,36±13,6) лет с диагнозом вульгарного псориаза, имеющих изменённые ногтевые пластины, из них мужчин 61 (59,8%), женщин 41 (40,2%).

Основные результаты исследования

В основной группе больных положительный результат микроскопического исследования наблюдался у 34 (33,3%) пациентов, а именно: мицелий патогенных грибов обнаружен у 11 (10,8%), псевдомицелий ―
у 15 (14,7%), почкующиеся дрожжевые клетки ―
у 8 (7,8%) (рис. 1).

 

Рис. 1. Результаты микроскопического исследования. / Fig. 1. Results of microscopic examination.

 

По результатам культурального метода исследования положительный результат наблюдался у 36 (35,3%) пациентов. Патогенные грибы обнаружены у 8 (7,8%) пациентов: T. rubrum ― у 6, Trichophyton interdigitale ― у 2. Условно-патогенные микромицеты, представленные грибами рода Candida spp., обнаружены у 28 (27,5%)
пациентов (рис. 2).

 

Рис. 2. Результаты микологического посева. / Fig. 2. Results of mycological culture.

 

Таким образом, по результатам микологического исследования, онихомикоз был диагностирован у 30 (29,4%) пациентов, из них онихомикоз стоп у 28, онихомикоз кистей у 2. У 11 из 28 пациентов с онихомикозом стоп поражение было вызвано дерматофитами, у 17 ― грибами Candida spp. Онихомикоз кистей был представлен поражением кандидозного характера.

У 17 (56,7%) пациентов диагностирована дистально-латеральная подногтевая форма онихомикоза, у 10 (33,3%) ― тотально-дистрофическая, у 2 (6,6%) ― белая поверхностная, у 1 (3,3%) ― проксимальная подногтевая.

После проведённых микологических исследований и физикального обследования поражённых ногтей были выделены следующие группы заболеваний ногтей у больных псориазом: псориатическая ониходистрофия ― у 76 (74,5%), онихомикоз ― у 30 (29,4%), травматический онихолизис ― у 4 (3,9%), онихокриптоз ― у 3 (2,9%), при этом у 11 (14,5%) больных присоединение грибковой инфекции расценивалось как осложнение псориатической ониходистрофии (рис. 3, 4).

 

Рис. 3. Больной А., 23 года. Псориатическая ониходистрофия, осложнённая грибковой инфекцией Trichophyton rubrum. / Fig. 3. Patient A., 23 years old. Psoriatic onychodystrophy complicated by a fungal infection of Trichophyton rubrum.

 

Рис. 4. Больная В., 32 года. Псориатическая ониходистрофия, осложнённая грибковой инфекцией Candida spp. / Fig. 4. Patient V., 32 years old. Psoriatic onychodystrophy complicated by Candida spp.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Ногтевые складки, онихокорнеальная полоска, кутикула участвуют в гомеостазе ногтя и защищают подногтевые структуры от вредных воздействий окружающей среды. У больных псориазом целостность ногтевого аппарата может быть нарушена. Например, при онихолизисе образуются новые ниши, которые могут создавать благоприятные условия для развития патогенной флоры.

В последние годы возросла роль грибов рода Candida spp. в структуре онихомикозов, что, вероятно, связанно с широким применением гормональных препаратов, антибиотиков и цитостатиков. При псориатической ониходистрофии Candida albicans уделяется особое внимание как фактору, участвующему в обострении и провокации торпидности её течения. Согласно данным немногочисленных исследований, микромицеты (не только C. albicans, но и дерматофиты, например T. rubrum, Trichophyton interdigitale) стимулируют выработку суперантигенов, определяя неспецифическую активацию Т-клеток и секрецию цитокинов, которые способствуют развитию псориатического процесса, особенно в ногтевом аппарате. C. albicans могут действовать как пусковой механизм обострения псориаза кожи и ногтей через путь LL-37 (кателицидин), активируя при псориатической ониходистрофии антимикробный пептид LL-37, продуцируемый клетками ногтевого ложа. В этом случае происходит стимуляция IL-23 дендритными клетками и макрофагами, которые последовательно активируют Th17, выступая в роли пускового механизма обострения псориатической ониходистрофии [15, 16].

Таким образом, грибковая инфекция может выступать как в роли триггерного фактора псориаза, инициируя образование микробных пептидов, в частности кателицидина, и провоцируя дальнейшее прогрессирование процесса, так и в роли вторичной инфекции, утяжеляющей течение заболевания.

Ведение пациентов, страдающих псориазом ногтей, осложнённым онихомикозом, включает назначение системного противогрибкового препарата в течение трёх и более месяцев с целью эрадикации возбудителя. Во время проведения антимикотической терапии целесообразно применение местных лекарственных средств, содержащих кератолитики, ретиноиды и аналоги витамина D. Необходимо воздержаться от использования топических глюкокортикоидов, которые могут снизить эффективность противогрибковой терапии. После проведённой противогрибковой терапии и отрицательных результатов микологических исследований следует оценить тяжесть течения псориаза ногтей и, возможно, усилить терапию глюкокортикоидами и цитостатиками [14].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По результатам клинико-микологического обследования поражённых ногтей больных псориазом выявлено, что основными возбудителями онихомикоза являются грибы Candida spp. (63,3%). Частота встречаемости дерматофитов (Trichophyton spp.) составила 36,7% от общего числа случаев. Среди больных псориатической ониходистрофией у 14,5% отмечалось осложнение в виде присоединения вторичной грибковой инфекции. Основные клинические формы онихомикоза у больных псориазом ― дистально-латеральная (56,6%), тотально-дистрофическая (33,3%).

Врачам необходимо помнить о том, что псориаз ногтей может быть осложнен грибковой инфекцией. Периодическое наблюдение за этими пациентами, проведение повторных микологических исследований во время терапии снижают количество неудачных попыток лечения псориатической ониходистрофии.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Авторы внесли равный вклад в исследование и подготовку статьи.

ADDITIONAL INFO

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

作者简介

Nikolay Kochergin

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: nkocha@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7136-4053

Dr. Sci. (Med.), Professor

俄罗斯联邦, 8-2, Trubetskaya street, Moscow, 119992

Ivan Maximov

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

编辑信件的主要联系方式.
Email: maximov.is@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2850-2910

MD, Assistant

俄罗斯联邦, 8-2, Trubetskaya street, Moscow, 119992

参考

补充文件