PEMPHIGUS VEGETANS IMITATING SKIN CANCER



Cite item

Full Text

Abstract

Case of a rare form of vegetating true acantholytic pemphigus with atypical manifestations on the face and scalp, interpreted as skin cancer, is described. The process was accompanied by the generation of high level of immunoglobulin G only to desmoglein type 3. This example demonstrates the difficulty in the diagnostics of true pemphigus not only for general doctors of different specialties but also for dermatologists.

Full Text

Истинная акантолитическая пузырчатка (ИАП) - дерматоз из группы аутоиммунных заболеваний. Частота встречаемости ИАП составляет от 0,08 до 1,6 на 100 тыс. населения в год. В развитии ИАП играет роль генетическая предрасположенность, имеющая определенную зависимость - в разных странах ассоциация с определенными аллелями генов главного комплекса гистосовместимости (HLA) [1-7]. Начало аутоиммунного процесса может быть связано с различными триггерными факторами: лекарственные препараты, инсоляция, вирусные инфекции, онкологические заболевания, стрессы, продукты питания, содержащие танин, тиоловую группу, гормональные нарушения и т.д. [3, 8-11]. Механизм формирования интраэпидермальных пузырей при ИАП основан на разрушении десмосомальных связей кератиноцитов в результате воздействия иммуноглобулинов G (IgG) на десмоглеины 1-го и 3-го типа. Работы по изучению патогенеза ИАП позволили включить в список несколько десятков терапевтических мишеней для воздействия аутоантител структурных белковых компонентов и другие антигены [2, 12]. Доказано участие в патогенезе ИАП ацетилхолиновых (никотиновых, мускариновых) рецепторов кератиноцитов, рецептора эпидермального фактора роста (EGF), митоген-активируемой протеинкиназы (p38 MAPK), фосфолипазы С (PLC), тирозинкиназы нерецепторного типа (Src), киназы фокальной адгезии (КФА), белка mTOR, трансмембранного полипептида PERP и других факторов [2, 12]. В классификации ИАП согласно МКБ-10 различают следующие разновидности: L10.0. Пузырчатка обыкновенная; L10.1. Пузырчатка вегетирующая; Герпетиформная пузырчатка; L10.2. Пузырчатка листовидная; L10.3. Пузырчатка бразильская; L10.4. Пузырчатка эритематозная; Синдром Синера-Ашера; L10.5. Пузырчатка, вызванная лекарственными средствами; L10.8. Другие виды пузырчатки: Паранеопластическая пузырчатка; IgA-зависимая пузырчатка - субкорнеальный пустулез; - внутридермальный нейтрофильный дерматоз. Редкой разновидностью обыкновенной (вульгарной) пузырчатки является вегетирующая форма, составляющая 1-2% всех случаев ИАП [10, 13]. В зависимости от клинических проявлений, ответа на терапию, прогноза и гистологической картины выделяют два типа вегетирующей пузырчатки: Ноймана (G. Neumann) и Аллопо (H. Hallopeau) [13]. Общее для этих форм - локализация проявлений в крупных складках, вокруг естественных отверстий, реже на коже лица, волосистой части головы. Поражения слизистой оболочки полости рта встречаются часто как при типе Ноймана, так и Аллопо и имеют характерные общие признаки - церебриформный язык с бороздами по типу мозговых извилин. При пузырчатке типа Ноймана распространенные буллезные элементы быстро вскрываются и на слившихся эрозивных поверхностях формируются папилломатозные разрастания. Этот тип вегетирующей пузырчатки хуже реагирует на терапию и имеет плохой прогноз. При типе Аллопо сыпь носит ограниченный характер и представлена сливающимися пустулами, образующими инфильтрированные вегетирующие бляшки с гнойным налетом и зловонным запахом. Эта разновидность пузырчатки лучше реагирует на терапию и имеет доброкачественное течение с длительными ремиссиями [10, 11, 13-15]. Еще одно существенное различие этих форм заключается в патогистологической картине. Так, при типе Ноймана наблюдаются выраженные явления папилломатоза и акантоза с интраэпидермальными абсцессами, состоящими из эозинофилов. При типе Аллопо - акантолитические щели, заполненные эозинофилами и акантолитическими клетками. В эпидермисе отмечается эозинофильный спонгиоз, в дерме выраженный эозинофильный инфильтрат [10, 13, 15]. Диагноз ИАП устанавливают на основании клинической картины, данных цитологического, гистологического, иммунологического обследования (реакции прямой и непрямой иммунофлюоресценции, иммуноферментного анализа (ИФА) для определения антител к десмоглеинам 1-го и 3-го типа, иммуноблот для определения аутоантигенов массой 130 или 160 кД) [15-18]. Отметим, что антитела к десмоглеину 1-го типа выявляют при листовидной пузырчатке, а при вульгарной и ее разновидности вегетирующей - к десмоглеину как 1-го, так и 3-го типа [16, 19, 20]. Описаны случаи вегетирующей пузырчатки, как Ноймана, так и Аллопо, когда выявляли антитела только к десмоглеину 3-го типа [5, 7]. Основным препаратом выбора терапии при ИАП остаются системные ГКС в высоких дозах - от 1 мг/кг (в зависимости от площади поражения). После стабилизации процесса дозу постепенно снижают до минимальной поддерживающей. В комбинации с ГКС с целью снижения дозы и уменьшения риска побочных эффектов назначают цитостатические препараты: метотрексат, азатиоприн, циклофосфамид, микофенолата мофетил. В качестве альтернативной терапии применяют гамма-глобулины, биологические препараты (ритуксимаб), каскадный плазмаферез, экстракорпоральную фотохимиотерапию [15, 20, 21]. Диагностика ИАП, особенно ее редких форм, по-прежнему вызывает трудности, несмотря на имеющиеся критерии верификации. Приводим собственное наблюдение случая вегетирующей пузырчатки, предположительно типа Аллопо, диагностированной предварительно как рак кожи. Б о л ь н о й Б., 58 лет, обратился в октябре 2016 г. на кафедру дерматовенерологии Северо-Осетинской медицинской академии с жалобами на высыпания на лице, волосистой части головы. Впервые единичные элементы сыпи (со слов дочери, гнойнички, язвочки, корочки) на лице появились несколько месяцев назад. Обращался к дерматовенерологу в частный медицинский центр. Был предположен диагноз «аллергический дерматит» и назначена терапия антигистаминными препаратами, энтеросорбентами, топическими глюкокортикостероидами. Положительной динамики на фоне лечения не отмечалось. Больного отправили на консультацию в онкологический диспансер, где на основании цитологического исследования материала с патологических очагов установлен диагноз «две базалиомы 1-го типа, базалиома 2-го типа, четыре очага плоскоклеточного рака, 1 очаг метатипического рака». Было проведено хирургическое удаление очагов и лучевая терапия суммарной очаговой дозой 60 Гр. В гистологическом исследовании иссеченного образования с кожи правой височной области: узловая гиперплазия сальных желез и волосяных фолликулов с хроническим умеренно активным воспалением (злокачественный потенциал не выявлен). Ввиду продолжающегося прогрессирования процесса больного отправили на лечение в одну из онкологических клиник Санкт-Петербурга. Из цитологического исследования образования на коже лба от 05.09.16: цитологический материал представлен многочисленными пластами и тяжами пролиферирующего многослойного плоского эпителия парабазального и промежуточного слоев; клетки однотипные с очаговым ядерным полиморфизмом и нерезко выраженной атипией. Злокачественный потенциал неясен. Плоскоклеточный рак? Из повторного гистологического исследования (дорезка блока): тангенциальный срез новообразования кожи представлен гнездами эпителиальных клеток с эпидермоидной и пилоидной дифференцировкой. Дерма гиалинизирована с выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией. Диагноз: доброкачественная множественная трихоэпителиома кожи лица и волосистой части головы. Больному провели криодеструкцию образования кожи лба под УЗ-навигацией, после чего его выписали под наблюдение онколога по месту жительства. Несмотря на проведенную терапию, кожный процесс прогрессировал. Из сопутствующих заболеваний: гипертоническая болезнь 3-й степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 4-й степени; цереброваскулярная болезнь; состояние после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу (март 2016 г.); дисциркуляторная энцефалопатия; хронический холецистит вне обострения. На момент осмотра состояние пациента средней тяжести. Больной правильного телосложения, нормостенического типа. На вопросы не отвечает. Реагирует на происходящее отстраненно. Локальный статус. Кожный покров и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. На коже волосистой части головы в лобно-теменной области, на лице в области переносицы, висков, спинки и крыльев носа, век, щек, подбородка, на красной кайме губ имеются эрозии, вегетации, корковые наслоения серозно-гнойно-геморрагического характера (рис. 1, а-в). На коже подключичной области слева имеется эпителизирующаяся эрозия округлой формы около 1 см в диаметре (рис. 1, г). Результаты лабораторных исследований. Клинический анализ крови от 17.10.16: гемоглобин 122 г/л, эритроциты 5,12 × 1012/л, тромбоциты 126 × 109/л, лейкоциты 7,6 × 109/л, п/я 6%, с/я 51%, м. 8%, б. 1%, э. 2%, лимф. 32%; СОЭ 10 мм/ч. Биохимический анализ крови от 18.10.16: АЛТ 42,1 ЕД/л, АСТ 20 ЕД/л, билирубин общий 13,2 мкмоль/л; глюкоза крови 4,75 ммоль/л. Анализ мочи от 17.10.16: цвет соломенно-желтый, удельный вес 1018 г/л, прозрачность полная, pH 6,0, белок и глюкоза не обнаружены. Результаты специальных исследований. В мазках отпечатках с эрозии на коже правой височной области найдены клетки Тцанка (рис. 2). Результаты ИФА на антитела (АТ) к десмоглеинам 1-го и 3-го типа от 03.11.16: АТ к десмоглеину 3-го типа, IgG более 200 ЕД/мл (референсные значения менее 20 ЕД/мл); АТ к десмоглеину 1, IgG 13,83 ЕД/мл (референсные значения менее 20 ЕД/мл). От повторной биопсии родственники отказались. На основании клинических (эрозивные дефекты, множественные очаги вегетаций кожи лица и волосистой части головы), лабораторных данных (в мазках отпечатках обнаружены клетки Тцанка, IgG к десмоглеину 3-го типа более 200 ЕД/мл), отсутствия данных об онкопатологии при двукратном гистологическом исследовании установлен диагноз: вегетирующая пузырчатка, предположительно тип Аллопо. Назначено лечение: преднизолон в суточной дозе 70 мг, панангин по 1 таблетка 3 раза в сутки, глицирам по 50 мг 3 раза в сутки. Местно: 0,05% раствор хлоргексидина, аэрозоль оксикорт, фукорцин, мазь белогент, гель солкосерил. Через 4 нед после начала терапии на фоне положительной динамики начато снижение суточной дозы преднизолона. Через 2 мес после начала терапии больной получает 30 мг преднизолона в сутки. Локальный статус: кожный покров и видимые слизистые оболочки свободны от высыпаний, бледно-розового цвета (рис. 3, а-в). Описанный случай интересен не только редкими клиническими проявлениями вегетирующей пузырчатки (поражение кожи лица, волосистой части головы, отсутствие проявлений на слизистой оболочке полости рта), но и результатами специфических лабораторных исследований. В частности, выработкой высокой концентрации антител класса G только к десмоглеинам 3-го типа. Приведенный пример демонстрирует сложность диагностики вегетирующей пузырчатки. В данном случае нетипичная клиника, недостаточный опыт дерматовенеролога привели к тому, что проявления были интерпретированы как онкопатология. В свою очередь онкологи, расценив акантолитические клетки как атипичные, несмотря на то, что двукратное гистологическое исследование не выявило злокачественный потенциал образований, провели больному специфическую терапию, спровоцировавшую прогрессирование процесса и появление вегетирующих очагов. Вероятность подобных ситуаций будет сведена к минимуму, если такие методы диагностики, как ИФА для определения антител к десмоглеинам 1-го и 3-го типа, исключающие субъективный фактор оценки диагностического материала, станут рутинными и войдут в стандарт исследований пузырных дерматозов.
×

About the authors

V. T Bazaev

North Ossetian State Medical Academy

Vladikavkaz, 362048, Russian Federation

M. B Tseboeva

North Ossetian State Medical Academy

Email: miradzuceva@rambler.ru
MD, PhD, docent of North Ossetian State Medical Academy, Vladikavkaz, 362048, Russian Federation. Vladikavkaz, 362048, Russian Federation

M. S Tsarueva

North Ossetian State Medical Academy

Vladikavkaz, 362048, Russian Federation

V. F Dzhanaev

North Ossetian State Medical Academy

Vladikavkaz, 362048, Russian Federation

References

  1. Миченко А.В., Знаменская Л.Ф., Львов А.Н., Волков И.А., Фриго Н.В., Волнухин В.А. Патогенез вульгарной пузырчатки: проблемы и перспективы. Вестник дерматологии и венерологии. 2012; 3: 40-7.
  2. Миченко А.В., Знаменская Л.Ф., Львов А.Н., Ротанов С.В., Волков И.А., Катунина О.Р. Методы выявления терапевтических мишеней при истинной акантолитической пузырчатке. Вестник дерматологии и венерологии. 2012; 5: 38-43.
  3. Давиденко Е.Б., Махнева Н.В. Триггерные факторы и аутоиммунная пузырчатка. Клиническая дерматология и венерология. 2012; 6: 16-22.
  4. Abida O., Zitouni M., Kallel-Sellami M., Mahfoudh N., Kammoun A., Ben Ayed M., et al.; Franco-Tunisian Group for Survey and Research on Pemphigus. Tunisian endemic pemphigus foliaceus is associated with the HLA-DR3 gene: anti-desmoglein 1 antibody-positive healthy subjects bear protective alleles. Br. J. Dermatol. 2009; 161(3): 522-7.
  5. Yamamoto T., Ikeda K., Sasaoka S., Yamasaki O., Fujimoto W., Aoyama Y., Iwatsuki K. Human leukocyte antigen genotypes and antibody profiles associated with familial pemphigus in Japanese. J. Dermatol. 2011; 38(7): 711-6.
  6. Lee E, Lendas KA, Chow S. Disease relevant HLA class II alleles isolated by genotypic, haplotypic, and sequence analysis in North American Caucasians with pemphigus vulgaris. Hum. Immunol. 2005; 66(12): 1213-22.
  7. Tunca M., Musabak U., Sagkan R.I., Koc E., Akar A. Association of human leukocyte antigen class II alleles with pemphigus vulgaris in a Turkish population. J. Dermatol. 2010; 37(3): 246-50.
  8. Tang X., Zhang X. Drug-induced pemphigus after six years of treatment with phenytoin and carbamazepine. Int. J. Dermatol. 2012; 51(4): 485-6.
  9. Feng S., Zhou W., Zhang J., Jin P. Analysis of 6 cases of drug-induced pemphigus. Eur. J. Dermatol. 2011; 21(5): 696-9.
  10. Adriano A.R., Gomes Neto A., Hamester G.R., Nunes D.H., Di Giunta G. Pemphigus vegetans induced by use of enalapril. An Bras. Dermatol. 2011; 86(6): 1197-200.
  11. Torres T., Ferreira M., Sanches M., Selores M. Pemphigus vegetans in a patient with colonic cancer. Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. 2009; 75(6): 603-5. doi: 10.4103/0378-6323.57724. http://www.bioline.org.br/pdf?dv09205
  12. Grando S.A. Pemphigus autoimmunity: Hypotheses and realities. Autoimmuniti. 2011; 45(1): 7-35. doi: 10.3109/08916934.2011.606444. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3251002/
  13. Son Y.M., Kang H.K., Yun J.H., Roh J.Y., Lee J.R. The neumann type of pemphigus vegetans treated with combination of dapsone and steroid. Ann. Dermatol. 2011; (23, Suppl. 3): S310-3. doi: 10.5021/ad.2011.23.S3.S310.
  14. Dhamija A., D’souza P., Meherda A., Kothiwala R.K. Pemphigus vegetans: An unusual presentation. Indian Dermatol. Online J. 2012; 3(3): 193-5. doi: 10.4103/2229-5178.101818. http://idoj.in/article.asp?issn=2229-5178
  15. Драгун Г.В., Сохар С.А., Валид А.М. Акантолитическая вульгарная пузырчатка, вегетирующая форма Аллопо. Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2013; 12(3): 131-6.
  16. Кубанов А.А., Знаменская Л.Ф., Абрамова Т.В., Свищенко С.И. К вопросам диагностики истинной (акантолитической) пузырчатки. Вестник дерматологии и венерологии. 2014; 6: 121-30.
  17. Hertl M. Autoimmune diseases of the skin: Pathogenesis, Diagnosis, Management. 3rd ed. Springer-Verlag Wien; 2011
  18. Ткаченко С.Б., Теплюк Н.П., Миннибаев М.Т., Алленова А.С., Куприянова А.Г., Лепехова А.А. и др. Современные методы дифференциальной диагностики истинной (аутоиммунной) пузырчатки и буллезного пемфигоида. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2015; 18(3): 17-22
  19. Kitajima Y., Aoyama Y. A perspective of pemphigus from Bedside and Laboratory-Bench. Clin. Rev. Allergy Immunol. 2007; 33(1): 57-66. http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs12016-007-0036-5
  20. Решетникова Т.Б.Современные методы терапии акантолитической пузырчатки. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2005; 9(6): 45-8.
  21. Кубанов А.А., Абрамова Т.В. Современные методы терапии истинной акантолитической пузырчатки. Вестник дерматологии и венерологии. 2014; 4: 19- 27.

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download

Copyright (c) 2017 Eco-Vector


СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 86501 от 11.12.2023 г. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ЭЛ № ФС 77 - 80653 от 15.03.2021 г.


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies