ВЕГЕТИРУЮЩАЯ ПУЗЫРЧАТКА, ИМИТИРУЮЩАЯ РАК КОЖИ



Цитировать

Полный текст

Аннотация

Описан случай редкой вегетирующей формы истинной акантолитической пузырчатки с нетипичными проявлениями на лице и волосистой части головы, интерпретированными как рак кожи. Процесс сопровождался выработкой высокого содержания иммуноглобулинов G только к десмоглеину 3-го типа. Приведенный пример демонстрирует сложность вопросов диагностики вегетирующей пузырчатки не только для врачей смежных специальностей, но и для дерматовенерологов.

Полный текст

Истинная акантолитическая пузырчатка (ИАП) - дерматоз из группы аутоиммунных заболеваний. Частота встречаемости ИАП составляет от 0,08 до 1,6 на 100 тыс. населения в год. В развитии ИАП играет роль генетическая предрасположенность, имеющая определенную зависимость - в разных странах ассоциация с определенными аллелями генов главного комплекса гистосовместимости (HLA) [1-7]. Начало аутоиммунного процесса может быть связано с различными триггерными факторами: лекарственные препараты, инсоляция, вирусные инфекции, онкологические заболевания, стрессы, продукты питания, содержащие танин, тиоловую группу, гормональные нарушения и т.д. [3, 8-11]. Механизм формирования интраэпидермальных пузырей при ИАП основан на разрушении десмосомальных связей кератиноцитов в результате воздействия иммуноглобулинов G (IgG) на десмоглеины 1-го и 3-го типа. Работы по изучению патогенеза ИАП позволили включить в список несколько десятков терапевтических мишеней для воздействия аутоантител структурных белковых компонентов и другие антигены [2, 12]. Доказано участие в патогенезе ИАП ацетилхолиновых (никотиновых, мускариновых) рецепторов кератиноцитов, рецептора эпидермального фактора роста (EGF), митоген-активируемой протеинкиназы (p38 MAPK), фосфолипазы С (PLC), тирозинкиназы нерецепторного типа (Src), киназы фокальной адгезии (КФА), белка mTOR, трансмембранного полипептида PERP и других факторов [2, 12]. В классификации ИАП согласно МКБ-10 различают следующие разновидности: L10.0. Пузырчатка обыкновенная; L10.1. Пузырчатка вегетирующая; Герпетиформная пузырчатка; L10.2. Пузырчатка листовидная; L10.3. Пузырчатка бразильская; L10.4. Пузырчатка эритематозная; Синдром Синера-Ашера; L10.5. Пузырчатка, вызванная лекарственными средствами; L10.8. Другие виды пузырчатки: Паранеопластическая пузырчатка; IgA-зависимая пузырчатка - субкорнеальный пустулез; - внутридермальный нейтрофильный дерматоз. Редкой разновидностью обыкновенной (вульгарной) пузырчатки является вегетирующая форма, составляющая 1-2% всех случаев ИАП [10, 13]. В зависимости от клинических проявлений, ответа на терапию, прогноза и гистологической картины выделяют два типа вегетирующей пузырчатки: Ноймана (G. Neumann) и Аллопо (H. Hallopeau) [13]. Общее для этих форм - локализация проявлений в крупных складках, вокруг естественных отверстий, реже на коже лица, волосистой части головы. Поражения слизистой оболочки полости рта встречаются часто как при типе Ноймана, так и Аллопо и имеют характерные общие признаки - церебриформный язык с бороздами по типу мозговых извилин. При пузырчатке типа Ноймана распространенные буллезные элементы быстро вскрываются и на слившихся эрозивных поверхностях формируются папилломатозные разрастания. Этот тип вегетирующей пузырчатки хуже реагирует на терапию и имеет плохой прогноз. При типе Аллопо сыпь носит ограниченный характер и представлена сливающимися пустулами, образующими инфильтрированные вегетирующие бляшки с гнойным налетом и зловонным запахом. Эта разновидность пузырчатки лучше реагирует на терапию и имеет доброкачественное течение с длительными ремиссиями [10, 11, 13-15]. Еще одно существенное различие этих форм заключается в патогистологической картине. Так, при типе Ноймана наблюдаются выраженные явления папилломатоза и акантоза с интраэпидермальными абсцессами, состоящими из эозинофилов. При типе Аллопо - акантолитические щели, заполненные эозинофилами и акантолитическими клетками. В эпидермисе отмечается эозинофильный спонгиоз, в дерме выраженный эозинофильный инфильтрат [10, 13, 15]. Диагноз ИАП устанавливают на основании клинической картины, данных цитологического, гистологического, иммунологического обследования (реакции прямой и непрямой иммунофлюоресценции, иммуноферментного анализа (ИФА) для определения антител к десмоглеинам 1-го и 3-го типа, иммуноблот для определения аутоантигенов массой 130 или 160 кД) [15-18]. Отметим, что антитела к десмоглеину 1-го типа выявляют при листовидной пузырчатке, а при вульгарной и ее разновидности вегетирующей - к десмоглеину как 1-го, так и 3-го типа [16, 19, 20]. Описаны случаи вегетирующей пузырчатки, как Ноймана, так и Аллопо, когда выявляли антитела только к десмоглеину 3-го типа [5, 7]. Основным препаратом выбора терапии при ИАП остаются системные ГКС в высоких дозах - от 1 мг/кг (в зависимости от площади поражения). После стабилизации процесса дозу постепенно снижают до минимальной поддерживающей. В комбинации с ГКС с целью снижения дозы и уменьшения риска побочных эффектов назначают цитостатические препараты: метотрексат, азатиоприн, циклофосфамид, микофенолата мофетил. В качестве альтернативной терапии применяют гамма-глобулины, биологические препараты (ритуксимаб), каскадный плазмаферез, экстракорпоральную фотохимиотерапию [15, 20, 21]. Диагностика ИАП, особенно ее редких форм, по-прежнему вызывает трудности, несмотря на имеющиеся критерии верификации. Приводим собственное наблюдение случая вегетирующей пузырчатки, предположительно типа Аллопо, диагностированной предварительно как рак кожи. Б о л ь н о й Б., 58 лет, обратился в октябре 2016 г. на кафедру дерматовенерологии Северо-Осетинской медицинской академии с жалобами на высыпания на лице, волосистой части головы. Впервые единичные элементы сыпи (со слов дочери, гнойнички, язвочки, корочки) на лице появились несколько месяцев назад. Обращался к дерматовенерологу в частный медицинский центр. Был предположен диагноз «аллергический дерматит» и назначена терапия антигистаминными препаратами, энтеросорбентами, топическими глюкокортикостероидами. Положительной динамики на фоне лечения не отмечалось. Больного отправили на консультацию в онкологический диспансер, где на основании цитологического исследования материала с патологических очагов установлен диагноз «две базалиомы 1-го типа, базалиома 2-го типа, четыре очага плоскоклеточного рака, 1 очаг метатипического рака». Было проведено хирургическое удаление очагов и лучевая терапия суммарной очаговой дозой 60 Гр. В гистологическом исследовании иссеченного образования с кожи правой височной области: узловая гиперплазия сальных желез и волосяных фолликулов с хроническим умеренно активным воспалением (злокачественный потенциал не выявлен). Ввиду продолжающегося прогрессирования процесса больного отправили на лечение в одну из онкологических клиник Санкт-Петербурга. Из цитологического исследования образования на коже лба от 05.09.16: цитологический материал представлен многочисленными пластами и тяжами пролиферирующего многослойного плоского эпителия парабазального и промежуточного слоев; клетки однотипные с очаговым ядерным полиморфизмом и нерезко выраженной атипией. Злокачественный потенциал неясен. Плоскоклеточный рак? Из повторного гистологического исследования (дорезка блока): тангенциальный срез новообразования кожи представлен гнездами эпителиальных клеток с эпидермоидной и пилоидной дифференцировкой. Дерма гиалинизирована с выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией. Диагноз: доброкачественная множественная трихоэпителиома кожи лица и волосистой части головы. Больному провели криодеструкцию образования кожи лба под УЗ-навигацией, после чего его выписали под наблюдение онколога по месту жительства. Несмотря на проведенную терапию, кожный процесс прогрессировал. Из сопутствующих заболеваний: гипертоническая болезнь 3-й степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 4-й степени; цереброваскулярная болезнь; состояние после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу (март 2016 г.); дисциркуляторная энцефалопатия; хронический холецистит вне обострения. На момент осмотра состояние пациента средней тяжести. Больной правильного телосложения, нормостенического типа. На вопросы не отвечает. Реагирует на происходящее отстраненно. Локальный статус. Кожный покров и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. На коже волосистой части головы в лобно-теменной области, на лице в области переносицы, висков, спинки и крыльев носа, век, щек, подбородка, на красной кайме губ имеются эрозии, вегетации, корковые наслоения серозно-гнойно-геморрагического характера (рис. 1, а-в). На коже подключичной области слева имеется эпителизирующаяся эрозия округлой формы около 1 см в диаметре (рис. 1, г). Результаты лабораторных исследований. Клинический анализ крови от 17.10.16: гемоглобин 122 г/л, эритроциты 5,12 × 1012/л, тромбоциты 126 × 109/л, лейкоциты 7,6 × 109/л, п/я 6%, с/я 51%, м. 8%, б. 1%, э. 2%, лимф. 32%; СОЭ 10 мм/ч. Биохимический анализ крови от 18.10.16: АЛТ 42,1 ЕД/л, АСТ 20 ЕД/л, билирубин общий 13,2 мкмоль/л; глюкоза крови 4,75 ммоль/л. Анализ мочи от 17.10.16: цвет соломенно-желтый, удельный вес 1018 г/л, прозрачность полная, pH 6,0, белок и глюкоза не обнаружены. Результаты специальных исследований. В мазках отпечатках с эрозии на коже правой височной области найдены клетки Тцанка (рис. 2). Результаты ИФА на антитела (АТ) к десмоглеинам 1-го и 3-го типа от 03.11.16: АТ к десмоглеину 3-го типа, IgG более 200 ЕД/мл (референсные значения менее 20 ЕД/мл); АТ к десмоглеину 1, IgG 13,83 ЕД/мл (референсные значения менее 20 ЕД/мл). От повторной биопсии родственники отказались. На основании клинических (эрозивные дефекты, множественные очаги вегетаций кожи лица и волосистой части головы), лабораторных данных (в мазках отпечатках обнаружены клетки Тцанка, IgG к десмоглеину 3-го типа более 200 ЕД/мл), отсутствия данных об онкопатологии при двукратном гистологическом исследовании установлен диагноз: вегетирующая пузырчатка, предположительно тип Аллопо. Назначено лечение: преднизолон в суточной дозе 70 мг, панангин по 1 таблетка 3 раза в сутки, глицирам по 50 мг 3 раза в сутки. Местно: 0,05% раствор хлоргексидина, аэрозоль оксикорт, фукорцин, мазь белогент, гель солкосерил. Через 4 нед после начала терапии на фоне положительной динамики начато снижение суточной дозы преднизолона. Через 2 мес после начала терапии больной получает 30 мг преднизолона в сутки. Локальный статус: кожный покров и видимые слизистые оболочки свободны от высыпаний, бледно-розового цвета (рис. 3, а-в). Описанный случай интересен не только редкими клиническими проявлениями вегетирующей пузырчатки (поражение кожи лица, волосистой части головы, отсутствие проявлений на слизистой оболочке полости рта), но и результатами специфических лабораторных исследований. В частности, выработкой высокой концентрации антител класса G только к десмоглеинам 3-го типа. Приведенный пример демонстрирует сложность диагностики вегетирующей пузырчатки. В данном случае нетипичная клиника, недостаточный опыт дерматовенеролога привели к тому, что проявления были интерпретированы как онкопатология. В свою очередь онкологи, расценив акантолитические клетки как атипичные, несмотря на то, что двукратное гистологическое исследование не выявило злокачественный потенциал образований, провели больному специфическую терапию, спровоцировавшую прогрессирование процесса и появление вегетирующих очагов. Вероятность подобных ситуаций будет сведена к минимуму, если такие методы диагностики, как ИФА для определения антител к десмоглеинам 1-го и 3-го типа, исключающие субъективный фактор оценки диагностического материала, станут рутинными и войдут в стандарт исследований пузырных дерматозов.
×

Об авторах

В. Т Базаев

ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России

362048, г. Владикавказ, Россия

Мирослава Борисовна Цебоева

ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России

Email: miradzuceva@rambler.ru
кандидат мед. наук, доцент кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России, 362048, г. Владикавказ, Россия 362048, г. Владикавказ, Россия

М. С Царуева

ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России

362048, г. Владикавказ, Россия

В. Ф Джанаев

ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России

362048, г. Владикавказ, Россия

Список литературы

  1. Миченко А.В., Знаменская Л.Ф., Львов А.Н., Волков И.А., Фриго Н.В., Волнухин В.А. Патогенез вульгарной пузырчатки: проблемы и перспективы. Вестник дерматологии и венерологии. 2012; 3: 40-7.
  2. Миченко А.В., Знаменская Л.Ф., Львов А.Н., Ротанов С.В., Волков И.А., Катунина О.Р. Методы выявления терапевтических мишеней при истинной акантолитической пузырчатке. Вестник дерматологии и венерологии. 2012; 5: 38-43.
  3. Давиденко Е.Б., Махнева Н.В. Триггерные факторы и аутоиммунная пузырчатка. Клиническая дерматология и венерология. 2012; 6: 16-22.
  4. Abida O., Zitouni M., Kallel-Sellami M., Mahfoudh N., Kammoun A., Ben Ayed M., et al.; Franco-Tunisian Group for Survey and Research on Pemphigus. Tunisian endemic pemphigus foliaceus is associated with the HLA-DR3 gene: anti-desmoglein 1 antibody-positive healthy subjects bear protective alleles. Br. J. Dermatol. 2009; 161(3): 522-7.
  5. Yamamoto T., Ikeda K., Sasaoka S., Yamasaki O., Fujimoto W., Aoyama Y., Iwatsuki K. Human leukocyte antigen genotypes and antibody profiles associated with familial pemphigus in Japanese. J. Dermatol. 2011; 38(7): 711-6.
  6. Lee E, Lendas KA, Chow S. Disease relevant HLA class II alleles isolated by genotypic, haplotypic, and sequence analysis in North American Caucasians with pemphigus vulgaris. Hum. Immunol. 2005; 66(12): 1213-22.
  7. Tunca M., Musabak U., Sagkan R.I., Koc E., Akar A. Association of human leukocyte antigen class II alleles with pemphigus vulgaris in a Turkish population. J. Dermatol. 2010; 37(3): 246-50.
  8. Tang X., Zhang X. Drug-induced pemphigus after six years of treatment with phenytoin and carbamazepine. Int. J. Dermatol. 2012; 51(4): 485-6.
  9. Feng S., Zhou W., Zhang J., Jin P. Analysis of 6 cases of drug-induced pemphigus. Eur. J. Dermatol. 2011; 21(5): 696-9.
  10. Adriano A.R., Gomes Neto A., Hamester G.R., Nunes D.H., Di Giunta G. Pemphigus vegetans induced by use of enalapril. An Bras. Dermatol. 2011; 86(6): 1197-200.
  11. Torres T., Ferreira M., Sanches M., Selores M. Pemphigus vegetans in a patient with colonic cancer. Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. 2009; 75(6): 603-5. doi: 10.4103/0378-6323.57724. http://www.bioline.org.br/pdf?dv09205
  12. Grando S.A. Pemphigus autoimmunity: Hypotheses and realities. Autoimmuniti. 2011; 45(1): 7-35. doi: 10.3109/08916934.2011.606444. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3251002/
  13. Son Y.M., Kang H.K., Yun J.H., Roh J.Y., Lee J.R. The neumann type of pemphigus vegetans treated with combination of dapsone and steroid. Ann. Dermatol. 2011; (23, Suppl. 3): S310-3. doi: 10.5021/ad.2011.23.S3.S310.
  14. Dhamija A., D’souza P., Meherda A., Kothiwala R.K. Pemphigus vegetans: An unusual presentation. Indian Dermatol. Online J. 2012; 3(3): 193-5. doi: 10.4103/2229-5178.101818. http://idoj.in/article.asp?issn=2229-5178
  15. Драгун Г.В., Сохар С.А., Валид А.М. Акантолитическая вульгарная пузырчатка, вегетирующая форма Аллопо. Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2013; 12(3): 131-6.
  16. Кубанов А.А., Знаменская Л.Ф., Абрамова Т.В., Свищенко С.И. К вопросам диагностики истинной (акантолитической) пузырчатки. Вестник дерматологии и венерологии. 2014; 6: 121-30.
  17. Hertl M. Autoimmune diseases of the skin: Pathogenesis, Diagnosis, Management. 3rd ed. Springer-Verlag Wien; 2011
  18. Ткаченко С.Б., Теплюк Н.П., Миннибаев М.Т., Алленова А.С., Куприянова А.Г., Лепехова А.А. и др. Современные методы дифференциальной диагностики истинной (аутоиммунной) пузырчатки и буллезного пемфигоида. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2015; 18(3): 17-22
  19. Kitajima Y., Aoyama Y. A perspective of pemphigus from Bedside and Laboratory-Bench. Clin. Rev. Allergy Immunol. 2007; 33(1): 57-66. http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs12016-007-0036-5
  20. Решетникова Т.Б.Современные методы терапии акантолитической пузырчатки. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2005; 9(6): 45-8.
  21. Кубанов А.А., Абрамова Т.В. Современные методы терапии истинной акантолитической пузырчатки. Вестник дерматологии и венерологии. 2014; 4: 19- 27.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© ООО "Эко-Вектор", 2017


СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 86501 от 11.12.2023 г. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ЭЛ № ФС 77 - 80653 от 15.03.2021 г.


Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах