Rational antibiotic treatment for acne (microbiological and clinical research)

详细

全文:

Лечение различных клинических разновидностей акне является трудной задачей, учитывая сложные патогенетические механизмы развития дерматоза. Воспаление предшествует фолликулярному гиперкератозу, инициатором которого является активация врожденного иммунитета и про- пионовых бактерий P acne, которые через TLRs активируют IL-1 (медиатор воспаления). метал- лопротеиназы, продукцию антимикробных пептидов; в результате чего происходит формирование воспаления, патологическая кератинизация протоков сальных желез с формированием невоспалительных (открытых, закрытых) и воспалительных папул, пустул (Самцов А.В., 2014; Zeichner J., 2014). Известно, что основными резидентными родами бактерий, населяющих кожу человека в норме, являются Staphylococcus spp. и Propionibacterium spp. По данным литературы пропионовые бактерии, заселяющих кожу, имеют три подвида - P acnes, P granulosum и P avidum (Plevig G., Kligman A., 1993, 2000; Noble B.,1996). Именно они считаются наиболее значимыми в этиопатогенезе акне, но самым часто встречающимся видом стафилококков является St. aureus (в 49,2%), хотя на здоровой коже этот показатель равен 3-5%. В лечении акне базисными препаратами являются ретиноиды, антиандрогенные препараты у женщин, антибиотики системного и топического действия. Представляется перспективным микробиологическое и клиническое изучение нового препарата группы терациклинов в лечении различных клинических разновидностей акне. Цель работы - оценка видового разнообразия, обсемененности кожи стафилококками и пропио- новыми бактериями, изучение чувствительности (МИК) к миноциклину и клинической эффективности препарата при различных клинических разновидностях и степени тяжести акне. Материалы и методы. Микробиологические исследования были проведены у 38 пациентов в возрасте от 17 до 31 года, их разделили на две группы, из них в 1-й группе (основной) 6 больных имели легкую и 12 - среднюю степень тяжести; во 2-й группе (контрольной) было 20 человек той же возрастной категории без клинических проявлений. 83 больных различными клиническими разновидностями акне (46 женщин и 37 мужчин) в возрасте от 12 до 47 лет, средний возраст 29,5 года), получили лечение системным миноцикли- ном на протяжении 12-18 нед. Стафилококковую микрофлору высевали с кожи лица методом отпечатков и идентифицировали по стандартной схеме (Арзуманян В.Г. и др., 2004). Пропионовые бактерии собирали методом смыва и идентифицировали методом ПЦР в режиме реального времени (Глоба А.Г. и др., 2012). Минимальную ингибирующую концентрацию (МИК) оценивали методом микроразведений в планшетах на среде DMEM. Минимальная концентрация, при которой отсутствовал рост микроорганизмов, соответствует МИК. Чем ниже МИК, тем выше чувствительность штамма. Параллельно оценивали чувствительность этих же штаммов к антибиотикам той же тетрациклиновой группы - тетрациклину и доксициклину дискодиффузионным методом. Чувствительность оценивали в баллах: 1 - отсутствие чувствительности, 2 - умеренно устойчивый штамм, 3 - чувствительный штамм. Результаты. При микробиологическом иссле- дованиии образцов методом отмечатков у 38 пациентов встречались все 5 видов стафилококков, характерных для данного локуса: в 1-й группе St. aureus обнаруживали с частотой 53%; St. epidermidis - 17,6%, St. intermedius - 11,7%, St. haemolyticus - 11,7%, St. saprophyticus - 6%; тогда как в контрольной группе St. aureus встречался в 30% случаев. Преобладающим видом стафилококков является St. aureus, что позволяет отнести его к причинно значимым видам при воспалении. Обнаружено, что у всех пациентов обеих групп на коже встречаются все три вида пропио- новых бактерий, причем средняя обсемененность P acnes в обеих группах составила 9,8 х 103 КОЕ/см2, S. saprophyticus 1 S. haemolyticus ~l S. intermedius I S. aureus I S. epidermidis i 1 1 1 1 0 5 10 15 20 □ МИК, мкг/мл Рис. 1. Медианы минимальной ингибирующей концентрации миноциклина для стафилококков, выделенных от всех пациентов. P granulosum - 3,3 х 103 КОЕ/см2, P avidum - 1,7 х 104 КОЕ/см2. При этом значения обсеменен- ности разными видами пропионовых бактерий в обеих группах коррелировали между собой. При изучении чувствительности медианы значений МИК миноциклина составили: 4 мкг/мл для 1- й группы и 8 мкг/мл для 2-й группы. Объединив группы и разбив их по видам стафилококков, получили следющие значения медиан МИК для миноциклина (рис. 1). На рис. 1 видно, что наиболее чувствительными были штаммы эпидермального, а наименее - St. saprophyticus. Однако, ввиду малой выборки нельзя считать этот вывод окончательным. Аналогично для этих же видов построены графики, отражающие медианы значений чувствительности штаммов разных видов к тетрациклинам (рис. 2). Медианы значений чувствительности к тетра- циклинам для разных видов не коррелировали с медианами их МИК к миноциклину: г = -0,267; г = -0,146, хотя имеется тетр-мин 7 ’ докс-мин 7 7 не очень высокая корреляция между чувствительностью к тетрациклину и доксициклину - Гтетр-докс 0,375 Клиническую группу для изучения эффективности препарата миноциклин составили 83 пациента с различными клиническими формами акне, из них, обыкновенные угри были у 29 пациентов (1-й степени тяжести, устойчивые к традиционной терапии - у 10, 2-й степени тяжести - у 19), конглобатные угри - у 16, акне взрослых - у 3, фолликулиты волосистой части головы - у 6, абсцедирующий и подрывающий фолликулит Гоффмана - у 9 пациентов. Большинство составляли женщины - 46 человек и 37 мужчин в возрасте от 12 до 38 лет. S. saprophyticus S. haemolyticus ^------------------------------------------------------------------------- и S. intermedius S. aureus S. epidermidis 1 1 1 1 1 1 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 ■ Доке □ Тетр Рис. 2. Медианы минимальной ингибирующей концентрации доксициклина и тетрациклина для Staphylococcus, выделенных от всех пациентов. Методика лечения: в 1-й группе при легкой и средней степени тяжести (п = 56) миноциклин назначали по 50 мг 2 раза в сутки в течение 4 нед, далее по 50 мг 1 раз в сутки до 12-16 нед. Во 2-й группе пациентам с тяжелой степенью акне (п = 27) по 100 мг 2 раза в сутки - 4 нед, затем по 100 мг 1 раз в сутки до 16-18 нед. Клиническая эффективность по группам составила 92,6 и 91,5% соответственно. Заключение. В результате проведенных микробиологических и клинических исследований (бакпосев отпечатков кожи с определением чувствительности к миноциклину, доксициклину, тетрациклину) у 38 пациентов с легкой и средней степенью тяжести акне с различными клиническими разновидностями акне установлено, что преобладающим видом стафилококков (53%) является St. aureus. Это позволяет отнести его к причиннозначимым видам при воспалении. Медианы значений МИК миноциклина в целом по группам составили: 4 мкг/мл для 1-й группы и 8 мкг/мл для 2-й группы. Это является подтверждением целесообразности его назначения при акне. У всех пациентов обеих групп на коже встречаются все три вида пропио- новых бактерий. По частоте встречаемости и обсе- мененности вид P аcnes не единственный и не самый многочисленный вид пропионовых бактерий, вовлеченных в развитие воспаления при акне. Показана высокая клиническая эффективность нового антибактериального препарата минолексин (миноциклин) у 83 больных с различной степенью тяжести по данным ближайших (92,6 и 91,5%) и отдаленным результатам до 12 мес (89,3 и 81,5%), что позволяет рекомендовать его в клинической практике для лечения акне.