LICHENOID REACTION OF THE SKIN PROVOKED BY TATTOO

详细

Probable complications associated with tattoos are discussed. Variants of skin reactions to color inks (inflammatory, granulomatous, lichenoid, infections, skin tumors) are presented. A clinical case is described: a girl aged 20 years developed a lichenoid reaction to the red pigment, similar to lichen planus, six months after tattooing.

全文:

При татуировке используют различные пигменты, не все из которых инертны по отношению к коже. По данным некоторых авторов [1, 2], различные осложнения после нанесения татуировки могут встречаться в 2% случаев. Они включают островоспалительные, экзематозные, инфекционные, гранулематозные, лихеноидные и псевдолимфоматозные реакции, фотосенсибилизацию и новообразования кожи. Аллергические реакции могут проявляться в различных формах [3]. Хотя используемая для временных татуировок хна является безопасным пигментом, но добавление к ней парафенилендиамина для Сведения об авторе: Бакуров Евгений Викторович — кандидат мед. наук, научный сотрудник (bakurov.1981@mail.ru). 43 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Рис. 1. Лихеноидная реакция кожи, подобная красному плоскому лишаю, на красный пигмент татуировки в области тыльной поверхности стоп. получения различных оттенков коричневого и черного цвета может вызывать аллергическую реакцию, формирование обширных келоидных рубцов и появление стойкой поствоспалительной гиперпигментации кожи. Последняя наиболее часто встречается у детей [4—7]. Возможно также развитие ангионевро-тического отека и анафилаксии [8]. Черные пигменты татуировки чрезвычайно редко вызывают аллергические реакции: в литературе описаны единичные случаи [9]. Желтые пигменты редко вызывают сенсибилизацию, но иногда повышают фоточувствительность кожи [3]. Аллергические реакции на зеленые и голубые пигменты еще менее распространены и обычно связаны с содержащимся в них хромом, алюминием или хлоридом кобальта [10]. Наименее реактивны белые пигменты, на которые аллергические реакции не описаны [11]. Наиболее часто наблюдаются реакции кожи на красный пигмент [12]. С помощью электронной микроскопии и рентгеновского излучения в красном пигменте обнаружены включения различных металлов: алюминия, железа, кальция, титана, кремния, ртути, кадмия [13]. Осложнения обычно развиваются по истечении нескольких лет после нанесения татуировки. Лихеноидная реакция опосредована T-клетками. Лимфоцитарная T-клеточная инфильтрация может моделировать ответ по типу «реакции трансплантат против хозяина». При гистологическом и цитофлю-орометрическом анализах лихеноидных высыпаний, Рис. 2. Т а ж е б о л ь н а я, крупный план. Рис. 3. Та же больная. Гиперкератоз, очаговый гиперграну-лез, акантоз с заостренными акантотическими выростами, очаговый гистиоцитарный инфильтрат. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200. развившихся в ответ на воздействие органических красных красителей, обнаружена выраженная моноклеточная инфильтрация кожи преимущественно CD8+ T-клетками и СБ56+-лимфоцитами, локализованная вокруг отложений красного пигмента в эпидермисе и поверхностном слое дермы [14]. Лихеноидные реакции на татуировку могут быть клинически неотличимы от красного плоского лишая и в некоторых случаях фактически представлять собой изоморфную реакцию по типу феномена Кебнера при истинном красном плоском лишае [15]. Кожный процесс в форме лихеноидного дерматита или истинного красного плоского лишая может ограничиваться областью татуировки или носить распространенный характер [16, 17]. Другая форма иммунной реакции замедленного типа в ответ на пигмент татуировки может протекать по псевдолимфоматозному варианту: пигменты краски в коже действуют как стимулирующий антиген, определяющий пролиферацию лимфоцитов [18—20]. Описаны случаи развития саркоидоза кожи как осложнения после татуировок [21, 22]. В единичных публикациях сообщается о случаях развития после татуировки нетуберкулезной микобактериальной инфекции кожи, которая характеризуется широким спектром клинических проявлений — от умеренного воспаления в виде папул или узлов до формирования обширных абсцессов, требующих многократных хирургических вмешательств [23]. Описаны также редкие случаи осложнений татуировок другими инфекциями: лепрой [24], вирусом папилломы человека в виде множественных веррукозных высыпаний [25]. Псевдокарциноматозные гиперпластические воспалительные реакции на пигмент татуировки клинически могут быть сходными с плоскоклеточной карциномой и кератоакантомой. Подобные изменения могут появляться в ответ на микобактериальную и грибковую инфекции, поэтому при наличии плотных воспалительных инфильтратов необходимо использовать специальные методы окраски препаратов и/или культуральное исследование [15]. Описаны случаи керато-акантом [26], меланомы [27, 28], базалиомы [29—32], лейомиосаркомы [33], ассоциированные с татуировка- 44 № 5, 2013 ми. G. Fraga и соавт. [26] установили, что у 8 из 11 на-блюдавщихся ими больных кератоакантомой развитие новообразований кожи было связано непосредственно с использованием красного пигмента. Авторы пришли к заключению, что компоненты красного пигмента могут вызывать реакцию гиперчувствительности, ассоциирующуюся с гиперплазией придатков кожи. N. Kluger и соавт. [34] обнаружили в литературе описание 50 случаев злокачественных новообразований кожи, ассоциированных с татуировками (23 случая плоскоклеточного рака кожи, 16 меланом, 11 базально-клеточных карцином). Опубликованы также данные о появлении эпидермальных кист спустя 1 мес после нанесения татуировки [35], псориатических высыпаний [36, 37], дискоидной красной волчанки [38], что может быть нетипичным вариантом лихеноидной реакции, ассоциированной с татуировкой [39]. Описаны случаи морфеа или склеродермоподобной реакции в ответ на разноцветную татуировку, ограниченную только областью красного пигмента [40]. Большой спектр осложнений татуировок может быть причиной различных диагностических ошибок. Приводим собственное клиническое наблюдение. Больная Н., 20 лет, находилась под наблюдением в клинике Уральского НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии Минздрава России (Екатеринбург) с жалобами на высыпания в области цветной татуировки, не сопровождающиеся субъективными ощущениями. Дебют кожного процесса отмечен 9 мес назад. Высыпания появились через полгода с момента нанесения татуировки. Больная обращалась к дерматовенерологу в частный медицинский центр, где был поставлен диагноз аллергического контактного дерматита. Лечение лосьоном с глюкокортикостероидом в течение 2 нед было неэффективно, динамики кожного процесса в течение полугода не наблюдалось. Анамнез жизни без особенностей. Хронических соматических и кожных заболеваний нет. Аллергоанамнез не отягощен. Прием лекарственных препаратов в течение последнего года отрицает. Объективно: кожный процесс ограниченный, симметричный, мономорфный, представлен множественными уплощенными папулами розово-фиолетового цвета на тыльной поверхности стоп в области отложений красного пигмента татуировки (рис. 1, 2). Слизистые оболочки и ногтевые пластинки не поражены. Общий анализ крови: гемоглобин 159 г/л, эритроциты 5,2 ■ 109/л, тромбоциты 260 ■ 109/л, лейкоциты 4,1 ■ 109/л, ней-трофилы 70%, эозинофилы 4%, базофилы 1%, лимфоциты 23%, моноциты 2%; СОЭ 2 мм/ч. Биохимический анализ крови: билирубин общий 17,1 мкмоль/л, глюкоза 3,6 ммоль/л, креатинин 75,2 мкмоль/л, АЛТ 37,6 МЕ/л, АСТ 33,5 МЕ/л, тимоловая проба 2,7 усл. ед., щелочная фосфатаза 90,1 МЕ/л. Показатели общего анализа мочи соответствуют норме. Гистологическое исследование биоптата кожи правой стопы в зоне татуировки: эпидермис с выраженным диффузным гиперкератозом и акантозом, местами с пилообразно заостренными акантотическими выростами, очаговым гипергранулезом (до 5 рядов клеток), вакуольной дистрофией клеток мальпигиева слоя. В верхнем и среднем отделах дермы диффузно-очаговые лимфогистиоцитарные инфильтраты, местами «размывающие» дермо-эпидермаль-ную границу. Очаговый склероз дермы. Гранулы экзогенного пигмента расположены вне- и внутриклеточно (рис. 3). Заключение: лихеноидная реакция на татуаж, подобная красному плоскому лишаю. Таким образом, осложнения татуировок в виде лихеноидной реакции клинически и гистологически могут быть неотличимы от красного плоского лишая. Кожные реакции в ответ на татуирование нередко бывают отсроченными и могут появляться в ответ на различные компоненты красителей, часто ограничиваясь только областью локализации пигмента. Наиболее часто встречаются реакции кожи на различные компоненты красных пигментов. При наличии плотных воспалительных инфильтратов и неэффективности неспецифической противовоспалительной терапии необходимо использовать специальные методы окраски и/или культуральное исследование с целью исключения инфекционного происхождения процесса. Пациенты должны быть превентивно проинформированы о возможных осложнениях татуировок, в том числе отсроченных по времени, и о применении только сертифицированных красителей в профессиональных условиях.