T-Cell cutaneous lymphoma: diagnostic difficulties

全文:

Злокачественные лимфомы кожи (ЗЛК) - клинически и морфологически гетерогенная группа опухолевых заболеваний, обусловленных моноклональной пролиферацией в коже клеток лимфоидной ткани. Актуальность проблемы злокачественных лим-фом кожи обусловлена как высокой частотой (в мире ежегодно регистрируется 0,3 случая на 10 000 населения), так и сложностью их ранней диагностики и лечения. Доля заболеваемости Т-клеточной лимфомой кожи (Т-КЛК) в общей структуре злокачественных лимфом кожи достигает 60-65% [1]. Этиология лимфом кожи (ЛК) неясна. Сообщается об инфицировании при ЛК клеток вирусом Эпштейна-Барр и связи ЛК с Т-лимфотропным вирусом человека 1-го типа (HTLV-1 - Human T-Lym-photropic Virus) [2]. Самый частый вариант первичной ЛК - грибовидный микоз (син.: первичная эпидермотропная Т-КЛК) в его классической форме Алибера-Базена, обусловлен пролиферацией Т-лимфоцитов малой и средней величины с наличием церебриформных ядер, характеризуется поэтапной эволюцией пятен в папулы (бляшки) и узлы. Доля его в структуре Т-КЛК составляет около 44% [3]. По течению заболевание характеризуется постепенной сменой трех стадий: эритематозно-сквамоз-ной, инфильтративно-бляшечной и опухолевой [4]. Диагностика ранних стадий ЗЛК нередко чрезвычайно сложна, так как клиническая картина может имитировать самые разнообразные кожные болезни, и часто до постановки окончательного диагноза проходит несколько лет. Приводим наше клиническое наблюдение случая Т-КЛК, представлявшего сложность для диагностики в связи с полиморфизмом клинической картины, имитирующей различные хронические заболевания кожи. БольнаяБ., 77 лет, поступила в клинику кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в январе 2012 г. с жалобами на распространенные высыпания на коже лица, туловища, верхних конечностей, сопровождавшиеся интенсивным зудом. Из анамнеза известно, что первые пятнистые высыпания появились без видимой причины на коже левой щеки в 2009 г. и сопровождались умеренным зудом. В течение 3 лет больная обращалась в разные медицинские учреждения Москвы, где ставили различные диагнозы. В июле 2010 г. находилась на стационарном лечении в городской клинической больнице №14 им. В.Г. Короленко с диагнозом диско-идной красной волчанки. Проводимую терапию пациентка не помнит, но, с ее слов, эффекта не было. В январе 2011 г. высыпания распространились на кожу груди, в связи с чем была повторно госпитализирована в городскую клиническую больницу №14 им. В. Г. Короленко, где исключался диагноз саркоидоза. При морфологическом исследовании биоптата кожи был выявлен слабовыражен-ный очаговый акантоз и гиперкератоз. В поверхностных слоях дермы отмечался выраженный отек стромы, капилляры и мелкие сосуды были расширены, вокруг них располагались мелкоочаговые скопления лимфогистиоцитарных элементов. Проводили дополнительные исследования, в результате которых были обнаружены LE-клетки. Проконсультирована в туберкулезной клинической больнице №7 данных, указывающих на саркоидоз и туберкулез, не получено. В стационаре проводили лечение проспидином, дексаметазоном, антигистаминными препаратами и топическими стероидами. Была выписана с незначительным улучшением в виде побледнения очагов и кратковременного уменьшения интенсивности кожного зуда. В ноябре 2011 г. у больной возникло обострение хронического одонтогенного левостороннего верхнечелюстного синусита, в связи с чем была проведена радикальная левосторонняя синусотомия. В послеоперационном периоде проводили антибактериальную терапию (линкомицин по 2 мл 3 раза в день внутримышечно на протяжении 10 дней). На этом фоне больная отметила прогрессирование кожного процесса: высыпания распространились на кожу спины и верхних конечностей, в январе 2012 г. поступила в нашу клинику для установления диагноза. При осмотре поражение кожи было представлено множественными пятнами округлых очертаний, с четкими границами, розовато-красного цвета, размером от 1,5 до 7 см в диаметре, шелушение на поверхности высыпаний отсутствовало. По периферии отдельных элементов отмечалась цианотическая кайма (см. рисунок, а, б). Видимые слизистые оболочки, волосы, ногтевые пластинки не поражены. Лимфатические узлы не увеличены. Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, экстрасисто-лия; хроническая сердечная недостаточность II стадии; артериальная гипертензия ІІ стадии, 2-й степени, риск 3; дислипидемия; ожирение 2-й степени; хронический синусит (ремиссия); хронический гастрит (ремиссия); хронический колит (ремиссия); долихосигма; цереброваскулярная болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия 2-й степени; остеохондроз; остеопороз. Наследственность и аллергологический анамнез не отягощены. Лабораторные данные. Клинический анализ крови: отмечался лейкоцитоз (10,32 • 109/л), остальные показатели в Больная Б., 77 лет. Грибовидный микоз - Т-КЛК (динамика процесса). а - поражение кожи лица, январь 2012 г. (предположительный диагноз многоформная экссудативная эритема токсико-аллергического генеза); б - поражение кожи спины, январь 2012 г. (предположительный диагноз многоформная экссудативная эритема токсико-аллергическо-го генеза); в - поражение кожи нижних конечностей, март 2012 г. (диагноз Т-КЛК); г, д - поражение кожи левого плеча, март 2012 г. (диагноз Т-КЛК). пределах нормы. Общий анализ мочи без патологии, антитела к вирусу иммунодефицита человека отсутствовали, комплекс серологических реакций на сифилис отрицательный, анализ крови на HBsAg отрицательный. На основании данных анамнеза и клинической картины был поставлен предположительный диагноз многоформной экссудативной эритемы токсико-аллергического генеза. С целью верификации диагноза проведена диагностическая биопсия кожи в зоне пятна на груди. Гистологическая картина: эпидермис местами истончен, базальные отделы вакуолизированы, образуются подэпите-лиальные пузыри. В дерме отек, диффузная инфильтрация. В сосудах плазматическое пропитывание стенок. При им-муногистохимическом исследовании специфической люминесценции нет. Картина укладывается в диагноз многоформной экссудативной эритемы. В клинике было проведено лечение преднизолоном 40 мг в сутки (8 таблеток) с корригирующей терапией, антигистаминными препаратами и топическими кортикостероидами. Больную выписали с улучшением в виде побледнения высыпаний и частичного купирования субъективных ощущений. Рекомендовано постепенное снижение суточной дозы преднизалона. Однако в марте 2012 г. в связи с появлением новых элементов сыпи пациентку повторно госпитализировали в нашу клинику. При поступлении предъявляла жалобы на те же высыпания на коже лица, груди, спины и верхних конечностей, сопровождавшиеся зудом и болезненностью. Кроме отмечено появление свежих очагов на коже нижних конечностей. Объективно. Высыпания имеют уже другой характер: все они были представлены бляшками округлых очертаний, от ярко-красного до коричнево-синюшного цвета, слегка выступающими над поверхностью окружающей кожи, с четкими границами, размером от 2 до 5 см в диаметре (см. рисунок, в), локализуются на коже груди, спины, верхних и нижних конечностей. Обращет на себя внимание болезненный узел с изъязвлением, багрово-синюшного цвета, располагающийся на коже левого плеча (см. рисунок, г). Учитывая полиморфизм клинической картины, проявления в виде слабоинфильтрированных бляшек и узловатых элементов, неуклонно прогредиентное течение заболевания, была диагностирована лимфома кожи в стадии перехода бляшечной стадии в узловатую. В клинике было проведено обследование: в общем анализе крови определялся лейкоцитоз (11,62 • 109/л), остальные показатели клинического и биохимического исследования крови находились в пределах нормы. С целью подтверждения диагноза провели диагностическую биопсию узла с левого плеча. Гистологическая картина укладывалась в морфологию Т-КЛК (грибовидного микоза). Фиксация IgG, IgA, IgM, IgC3 отсутствовала. При проведении иммуногистохимического исследования с антителами к белкам CD3, CD4, CD5, CD8, CD20 и Ki-67 было выявлено положительное цитоплазматическое и/или мембранное окрашивание CD3 (+++), CD4 (++), CD5 (++), CD8 (+++), также отмечено цитоплазматическое окрашивание отдельных клеток CD20 (++). Цепи к и X не найдены. Иммуногисто- 5 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ химическая картина соответствовала диагнозу Т-клеточной лимфомы. Индекс пролиферации составил 55,4%. Для подбора адекватной специфической терапии больную направили в Гематологический научный центр (Москва). Таким образом, как видно из нашего наблюдения, диагностика на ранних стадиях Т-КЛК достаточно трудна. Нашей пациентке с момента первого обращения к дерматологу ставили и предполагали различные диагнозы, в том числе дискоидную красную волчанку, саркоидоз, многоформную экссудативную эритему, при этом в некоторых случаях диагнозы даже были подтверждены гистологически или другими исследованиями. Верификацию диагноза ЛК осложняет тот факт, что на ранних стадиях гистологическая картина неспецифична и может быть расценена как проявление хронического дерматоза. Так, в нашем наблюдении с момента первого обращения к дерматологу и до установления диагноза лимфомы прошло 3 года. Дерматологам необходимо помнить, что ЛК следует исключать в каждом атипичном или торпидном случае псориаза, экземы, атопического дерматита, эритематоза, атрофической сосудистой пойкилодер-мии, токсикодермии, эритродермии. К сожалению, прогноз в отношении исхода заболевания у нашей пациентки скорее всего неутешительный. Исследователи расходятся в оценках выживаемости. Считается, что значительно хуже прогноз при опухолевидных образованиях, так как средняя продолжительность жизни в таких наблюдениях составляет в среднем 2,5 года [5].

作者简介

O. Olisova

I.M.Setchenov First Moscow State Medical University

O. Grabovskaya

I.M.Setchenov First Moscow State Medical University

I. Tetushkina

I.M.Setchenov First Moscow State Medical University

O. Kosoukhova

I.M.Setchenov First Moscow State Medical University

Email: olya_kosouhova@mail.ru

参考

补充文件