Functional diagnosis of the skin and evaluation of methods for therapy of gynoid lipodystrophy

Full Text

Одно из доминирующих состояний, с которым пациентки обращаются за медицинской помощью к косметологу, - гиноидная липодистрофия (ГЛД), или «целлюлит», нередко являющийся источником постоянного недовольства собой. Моделирование фигуры с помощью различных диет, спортивных упражнений и косметических процедур часто не позволяет достичь желаемого результата. По данным литературы, ГЛД встречается у 80% женщин в возрасте от 20-30 лет и в 95% у женщин после 35 лет [1-3]. На основании молекулярно-генетического тестирования пациенток выявлены корреляции ГЛД с аллелями D гена ACE, 4 гена NOS и с генотипом 6А/6А гена MMP3 [4]. Продукты этих генов вовлечены в регуляцию процессов микроциркуляции крови в капиллярах, способствуя развитию состояния гипоксии в коже, а также в метаболизм коллагена, обеспечивая развитие фиброза [4]. Обнаруженные изменения играют ключевую роль в развитии ГЛД [4] . Полученные результаты дают основание полагать, что использование лечения, направленного на коррекцию микроциркуляции и фиброза, является важным подходом для лечения пациенток с ГЛД [4]. Системная энзимотерапия (СЭТ) оказывает положительное влияние на сердечно-сосудистую систему и периферическое кровообращение, на основные обменные процессы в организме, имеет противо- отечное и анальгезирующее действие [5]. Исходя из этого, СЭТ представляет собой патогенетически обоснованное средство, которое раньше для лечения ГЛД не использовали. Обладая катаболическим, спазмолитическим, сосудорасширяющим, тонизирующим, лимфодренажным действием, вибровакуумтерапия (ВВТ) из аппаратных методов лечения превосходит по эффективности другие методы [6]. Кроме того, ВВТ должна обладать способностью усиливать эффект медикаментозной терапии, в том числе СЭТ, особенно в зонах с выраженным эстетическим дефектом. По клиническим показателям сочетание СЭТ и ВВТ оказалось наиболее результативным в терапии ГЛД [7]. Цель исследования - изучить динамику показателей функций кожи для обоснования лечебных эффектов СЭТ и ВВТ, а также их сочетание у пациентов с разной степенью тяжести ГЛД. Материалы и методы В Центре медицинской косметологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова с 2008 по 2014 г. под наблюдением находились 122 пациентки с ГЛД в возрасте от 19 до 56 лет (средний возраст обследованных 34,4 ± 0,9 года). Критериями включения пациентов в исследование служили: наличие клинических проявлений ГЛД различной степени тяжести, информированное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения из исследования являлись: отказ пациентки от исследования; сопутствующая тяжелая патология: злокачественные новообразования, системные заболевания крови, кахексия, гипертоническая болезнь III стадии, декомпенсированные заболевания сердечнососудистой системы, склонность к кровотечениям, общее тяжелое состояние, лихорадка, активный легочный туберкулез, эпилепсия, психозы, гемофилия, тромбоцитопения, а также желание пациентки прекратить участие в исследовании и дополнительно при лечении СЭТ - индивидуальная непереносимость препаратов и развитие в ходе исследования аллергических реакций на препарат. В зависимости от проводимого лечения были сформированы три группы. В 1-ю группу включили 22 женщины; все получали только СЭТ. Среди них в зависимости от тяжести ГЛД были выделены две подгруппы: 1А - 10 пациенток (32,7 ± 1,6 года) с 1-2-й степенью ГЛД и 1Б - 12 пациенток (39,7 ± 2,4 года) с 3-4-й степенью ГЛД. Препарат СЭТ (вобэн- зим) назначали пациенткам с 1-2-й степенью ГЛД по 5 таблеток 3 раза в день в течение 1 мес, пациенткам с 3-4-й степенью ГЛД по 7 таблеток 3 раза в день в течение 1 мес. Во 2-ю группу включили 52 пациентки, они получали ВВТ. Среди них также были выделены две подгруппы: 2А - 24 пациентки (31,4 ± 0,7 года) с 1-2-й степенью ГЛД и 2Б - 28 пациенток (35,2 ± 0,9 года) с 3-4-й степенью ГЛД. При назначении ВВТ использовали лабильную технику «скольжение-приподнимание кожи» (степень разряжения вакуум-аппликатора 50-60 кПа, частота колебаний 30-50 Гц) в типичных для ГЛД зонах. Процедуры выполняли 2-3 раза в неделю, каждая по 30 мин, на курс 10 процедур. В 3-ю группу включили 48 пациенток, которые получали СЭТ и ВВТ одновременно, из них 3А подгруппа состояла из 26 пациенток (32,8 ± 0,7 года), которые имели 1-2-ю степень ГЛД, 3Б подгруппа - 22 пациентки (39 ± 0,6 года) с 3-4-й степенью ГЛД. Назначение СЭТ и ВВТ соответствовало 1-й и 2-й группам. При сборе анамнеза среди всех обследованных на наследственную предрасположенность к ГЛД указывали 58 (47,5%) пациенток, причем у пациенток с 4-й степенью тяжести - 75%, с 3-й степенью тяжести - 63,2%. При более высокой степени тяжести ГЛД у пациенток встречалось больше сопутствующей патологии, особенно сердечно-сосудистой системы и щитовидной железы (например, гипертоническая болезнь I стадии, стабилизированная препаратами; аутоиммунный тиреоидит, под наблюдением эндокринолога). В каждой из групп сравнения только третья часть пациенток имела вредные привычки, алкоголь употребляли изредка. Большинство пациенток (86,1%) считали свою работу малоподвижной, поэтому, старались восполнить физические нагрузки дополнительной ходьбой (13,9%), физической зарядкой или посещением спортивных секций. Пытались ограничить себя в приемах пищи 43,4% пациенток, переедали - 13,1%. Для определения выраженности ГЛД использовали наиболее распространенную классификацию F. Numberg- er [8], поскольку последние классификации [9] включают одним из показателей именно его, однако эти последние классификации экспертами оспариваются, считаются неприемлемыми для оценки степени ГЛД в области живота, рук и спины [10]. Выделяли четыре степени тяжести процесса, которые были основаны на внешних, клинических признаках выраженности процесса. Таблица 1 Динамика показателей функций кожи у пациенток с 1-2-й степенью тяжести гиноидной липодистрофии до и после лечения системной энзимотерапией, вибровакуумтерапией и их сочетанием (M ± s) СЭТ ВВТ СЭТ + ВВТ Показатель до лечения (n = 12) после лечения (n = 12) р до лечения (n = 14) после лечения (n = 14) p до лечения (n = 13) после лечения (n = 13) p Влагосодержание 28,39 ± 10,91 27,39 ± 9,22 0,74 28,39 ± 10,91 27,39 ± 9,22 0,74 27,35 ± 6,41 27,68 ± 9,79 0,91 рН 5,83 ± 0,57 6,1 ± 0,6 0,17 5,83 ± 0,57 6,1 ± 0,6 0,17 6,14 ± 0,39 6,23 ± 0,35 0,59 Меланин 262,29 ± 108,26 240,86 ± 85,76 0,047 157,51 ± 60,96 138,66 ± 45,61 0,011 171,66 ± 53,64 148 ± 49,03 < 0,001 Эритема 349,64 ± 115,69 353,89 ± 105,9 0,63 223,54 ± 95,46 193,52 ± 36,57 0,16 260,2 ± ±71,96 238,43 ± 79,23 0,041 R0 0,341 ± 0,065 0,363 ± 0,07 0,31 0,376 ± 0,077 0,39 ± 0,073 0,28 0,349 ± 0,089 0,387 ± 0,079 0,018 R2 0,846 ± 0,094 0,851 ± 0,089 0,74 0,933 ± 0,026 0,933 ± 0,018 0,89 0,925 ± 0,038 0,922 ± 0,042 0,7 R4 0,059 ± 0,027 0,056 ± 0,026 0,58 0,047 ± 0,023 0,046 ± 0,013 0,81 0,044 ± 0,016 0,051 ± 0,023 0,13 R6 0,530 ± 0,105 0,527 ± 0,177 0,93 0,538 ± 0,118 0,524 ± 0,099 0,68 0,497 ± 0,099 0,484 ± 0,093 0,58 R8 0,317 ± 0,068 0,321 ± 0,066 0,85 0,349 ± 0,066 0,365 ± 0,07 0,23 0,322 ± 0,083 0,356 ± 0,073 0,015 F0 0,079 ± 0,010 0,084 ± 0,01 0,2 0,076 ± 0,01 0,082 ± 0,007 0,036 0,069 ± 0,013 0,077 ± 0,009 0,004 F1 0,047 ± 0,013 0,049 ± 0,017 0,53 0,048±0,017 0,048 ± 0,011 0,82 0,048 ± 0,013 0,046 ± 0,011 0,47 П р и м е ч а н и е. Здесь и в табл. 2: p - значимость одновыборочного теста Стьюдента (для связанных выборок); двухвыборочного теста Стьюдента - в остальных случаях; R0, R2, R4, R6, R8, F0, F1 - показатели механических функций кожи. Инструментальное исследование заключалось в измерении следующих функциональных показателей кожи: влагосодержание в роговом слое (диагностический прибор Corneometer CM 825), кислотно-щелочное равновесие на поверхности кожи (диагностический прибор MPA 580 с датчиком рН-meter), содержание меланина и выраженность эритемы (диагностический прибор Cutometer MPA 580 с датчиком Mexameter MX 18), механические свойства (показатели R0, R2, R4, R6, R8, F0 и F1), характеризующие упругие и эластичные свойства кожи (диагностический прибор Cutometer MPA 580). Измерение указанных показателей проводили до и после курса лечения у всех трех групп пациенток, а также до и после 1-й, до и после 5- й, до и после 10-й процедур ВВТ у пациенток 2-й и 3-й групп. Оценку функциональных параметров кожи производили в помещении диагностической лаборатории кафедры косметологии СЗГМУ им. И.И.Мечникова. Перед проведением измерения пациентка в течение 30 мин находился при температуре около 21° С. На основе данных, полученных при динамическом наблюдении за пациентками, была создана база данных в пакете Microsoft Office Excel (OMicroSoft). Статистическую обработку и визуализацию полученных результатов проводили с помощью пакета программ для статистического анализа Statistica v.10 (OStatSoft) и встроенных функций пакета Microsoft Office Excel. Результаты и обсуждение После СЭТ у пациенток подгруппы А (табл. 1) выявили значимое снижение степени пигментации кожи (p < 0,05), свидетельствующее о возможном влиянии СЭТ на периферическое кровообращение. При ВВТ у пациенток подгруппы А, судя по показателям R2 и R6 (рис. 1, а, б), положительный результат проводимой терапии наблюдался на протяжении 5 процедур, в дальнейшем величина R2 и R6 снижалась, отражая интенсивность фактора воздействия. Показатель R8 после 1, 5 и 10-й процедур повышался (рис. 1, в), свидетельствуя об увеличении растяжимости кожи на каждую однократную процедуру. Сравнивая изученные показатели с результатами до и после всего курса ВВТ (см. табл. 1), обнаружено улучшение эластичности кожи (R6; p > 0,05), повышение растяжимости (R8; p > 0,05) и снижение общей упругости кожи (F0; p < 0,05). Улучшение кровообращения кожи (рис. 1, г) наблюдалось на 5-й и 10-й процедурах, а также после лечения в целом (эритема;p > 0,05, пигментация; p < 0,05). Для пациенток с 1-2-й степенью ГЛД рекомендованный курс ВВТ оказывает интенсивное воздействие. При сочетании СЭТ и ВВТ у пациенток подгруппы А повышается упругость кожи до 5-й процедуры (R2) и снижается после 10-й (см. рис. 1, а ), повышается эластичность (R6) кожи (см. рис. 1, б), увеличивается растяжимость (R8) кожи (см. рис. 1, в ). Курсовое лечение (см. табл. 1) повышает растяжимость кожи (R0; p < 0,05), улучшает эластичность (R6; p > 0,05), повышает растяжимость и снижает общую упругость кожи (R8 и F0; p < 0,05). Проведенное лечение улучшает кровообращение кожи на 5-й и 10-й процедурах (см. рис. 1, г), и также значимо (показатели эритемы и пигментации; p < 0,05) до и после лечения в целом. Для пациентов с 1-2-й степенью ГЛД рекомендованный курс ВВТ и СЭТ также оказывает интенсивное воздействие. СЭТ способствует улучшению микроциркуляции и повышению эластичности кожи. Для выяснения особенностей функций кожи у пациенток с разной степенью тяжести ГЛД (рис. 2) был проведен сравнительный анализ между подгруппой А (1-2-я степень тяжести) и подгруппой Б (3-4-я степень тяжести). При тяжелой степени ГЛД больше выражена степень эритемы (p > 0,05), отражая имеющиеся нарушения кровообращения (снижение тонуса сосудов). Наибольшие изменения касаются механических свойств кожи. Показатель R2, отражающий упругость кожи, значимо (p < 0,05) выше у пациенток подгруппы Б, повышена растяжимость кожи (R8; p < 0,001). По-видимому, фиброзные изменения кожи при 3-4-й степени тяжести ГЛД существенно влияют на их величину. Показатель R6 знаd% 4- 2 О -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14 d% 1,21 10,80,60,40,20----- -0,2-0,4-0,6- 0,6 0,2 -0,4 1-2-я степень ВВТ -0,4 1-2-я степень ВВТ+СЭТ 0,2 _ -\ - -2,9 ■ -4 -7,2 -10,1 1 -2-я степень ВВТ -12,5 1-2-я степень ВВТ+СЭТ ^ d% R после 1-й процедуры d% R2 после 5-й процедуры Щ d% R2 после 10-й процедуры d% R6 после 1-й процедуры d% R6 после 5-й процедуры | d% R6 после 10-й процедуры d% 141 1210864 20 4,6 7,1 5,8 -8,5 1-2-я степень ВВТ 1-2-я степень ВВТ+СЭТ d% R8 после 1-й процедуры d% R8 после 5-й процедуры Щ d% R8 после 10-й процедуры d% 6-1 12,7 4- 10,8 2- 0- -2- -4- -6- -8- -10- 2,1 -12- -14- I ------- , -16- -11,9 -13,1 1-2-я степень ВВТ 1-2-я степень ВВТ+СЭТ d% Эритема после 1-й процедуры d% Эритема после 5-й процедуры | d% Эритема после 10-й процедуры -8,6 3,7 Рис. 1. Влияние 1, 5 и 10-й процедур у пациенток подгруппы А (ВВТ - вибровакуумтерапия, СЭТ - системная энзимотерапия). а - на показатель R2 (упругость кожи); б - на показатель R6 (эластичность кожи); в - на показатель R8 (растяжимость кожи); г - на показатель эритемы. чимо выше (p < 0,05) у пациенток подгруппы Б, что свидетельствует о снижении эластичности кожи при 3-4-й степени тяжести. Таким образом, тяжелая степень ГЛД характеризуется более выраженными нарушениями кровообращения (показатель эритемы), фиброзными изменениями (R2 и R8) и снижением эластических свойств кожи (R6). После лечения СЭТ у пациентов подгруппы Б значимых различий не выявили (см. табл. 2). При лечении ВВТ у пациенток подгруппы Б снижается упругость (R2) кожи на 5-й и 10-й процедурах (рис. 3, а), повышается эластичность (R6) кожи (рис. 3, б), повышается растяжимость (R8) кожи на 5- й и 10-й процедурах (рис. 3, в). Курсовое лечение (см. табл. 2) увеличивает растяжимость кожи (R2 и R8; p < 0,05), повышает эластичность кожи (R6; p < 0,05) и общую упругость кожи (F0; p < 0,05). Улучшает кровообращение кожи на 5-й и 10-й процедурах (рис. 3, г), а также после всего курса терапии (степень пигментации и эритема; p < 0,05), восстанавливая сосудистый тонус. Повышение растяжимости и снижение упругости кожи по отдельным показателям могут способствовать выравниванию рельефа кожа, сглаживая эффект «апельсиновой кожуры». При сочетании СЭТ и ВВТ у пациенток подгруппы Б снижается упругость (R2) кожи на 10-й процедуре (см. рис. 3, а), повышается эластичность кожи (R6) на 10-й процедуре (см. рис. 3, б), растяжимость кожи (R8) на 5-й и 10-й процедурах (см. рис. 3, в). Курсовое лечение (см. табл. 2) снижает упругость кожи (R2 и F0; p < 0,05), повышает эластичность (R6; p > 0 ,05) и растяжимость кожи (R8; p > 0,05). Лечение улучшает кровообращение кожи на 5-й и 10-й процедуре (см. рис. 3, г), а также после всего курса терапии (степень пигментации и эритемы; p < 0,05), восстанавливая сосудистый тонус. При сочетании СЭТ и ВВТ также можно предположить, что повышение растяжимости и снижение упругости кожи по отдельным показателям могут способствовать выравниванию рельефа кожа, снижая эффект «апельсиновой кожуры». Нарушения кровотока, микроциркуляции, лим- фотока, а также гипоксия, метаболические сдвиги и развивающийся фиброз происходят в определенных («целлюлитных») зонах кожного покрова и формируют клинические проявления ГЛД. Отсутствие результатов монотерапии СЭТ можно объяснить сложностью проникновения препарата в указанные «целлюлитные» зоны. Известные свойства ВВТ по восстановлению кровотока и лимфотока, уменьшению явлений гипоксии, повышению уровня обменных процессов всех слоев кожи, включая гиподерму, подтверждают эффективность лечения ГЛД. Это можно объяснить лучшей доставкой препарата в «целллюлитные» зоны с помощью ВВТ. Изменения функциональных показателей кожи соответствуют полученным клиническим результатам. Таким образом, методы функциональной диагностики кожи позволяют обосновать степень тяжести гиноидной липодистрофии и определить характер и адекватность воздействия лечебных факторов. У пациенток с 1-2-й степенью ГЛД лечение СЭТ оказывает косвенное влияние на кровообращение кожи. У пациенток с 3-4-й степенью тяжести ГЛД СЭТ на исследованные функциональные параметры кожи не влияет. ВВТ у пациенток с 1-2-й степенью ГЛД адекватно влияет на лечение до 5-й процедуры, в дальнейшем разовые процедуры способны оказывать интенсивное воздействие на упругость (R2), эластичность (R6) и растяжимость кожи (R8). Курсовое лечение косвенно улучшает кровообращение кожи, но снижает общую упругость кожи (F0; p < 0,05). Для пациенток подгруппы А использованние курса ВВТ имеет интенсивное воздействие. ВВТ у пациенток с 3-4-й степенью тяжести ГЛД, как и разовые процедуры, увеличивает упругость (R2), растяжимость кожи (R8), повышает эластичность (R6) и общую упругость кожи (F0), улучшает кровообращение кожи, восстанавливая сосудистый тонус. Обнаруженные изменения могут способствовать выравниванию рельефа кожа, сглаживая эффект «апельсиновой кожуры». Сочетанное лечение СЭТ и ВВТ у пациенток с 1-2-й степенью ГЛД адекватно влияет на лечение до 5-й процедуры, в дальнейшем разовые процеду- 1 0,9- Jr------------------------------------------------------ * 0,80,70,6- Т 0,5- -Г 0,4- ... 5 0,30,2 , ,--------------------------------------------------------------------- А Б Г руппа - R2 -R6 -J- R8 Рис. 2. Графическое изображение механических свойств кожи у пациенток с разной степенью тяжести ГЛД. Подгруппа А - с легкой (1-2-й) степенью тяжести гиноидной липодистрофии до лечения; подгруппа Б - с тяжелой (3-4-й) степенью тяжести липодистрофии. R2, R6 и R8 - показатели механических свойств кожи. ры способны оказывать интенсивное воздействие на упругость (R2) и растяжимость кожи (R8). Курсовое лечение повышает растяжимость (R0 и R8) и снижает общую упругость кожи (F0), улучшает кровообращение кожи. На пациенток подгруппы А сочетание СЭТ и ВВТ оказывает интенсивное воздействие, причем присоединение СЭТ способствует улучшению кровообращения и повышению эластичности кожи. Сочетанное курсовое лечение СЭТ и ВВТ у пациенток с 3-4-й степенью тяжести ГЛД, как и разовые процедуры, понижает упругость (R2), повышает растяжимость кожи (R8), повышает общую упругость (F0), улучшает кровообращение кожи. Присоеди- Таблица 2 Динамика показателей функций кожи у пациенток с 3-4-й степенью тяжести гиноидной липодистрофии до и после лечения системной энзимотерапией, вибровакуумтерапией и их сочетанием (M ± s) СЭТ ВВТ СЭТ + ВВТ Показатель до лечения (n = 10) после лечения (n = 10) Р до лечения (n = 14) после лечения (n = 14) Р до лечения (n = 13) после лечения (n = 13) Р Влагосодержание 31,39 ± 10,91 28,5 ± 9,24 0,34 31,39 ± 10,91 28,5 ± 9,24 0,34 27,36 ± 6,41 27,13 ± 10,01 0,94 рН 5,85 ± 0,60 6,15 ± 0,60 0,16 5,85 ± 0,60 6,15 ± 0,60 0,16 6,14 ± 0,39 6,33 ± 0,37 0,3 Меланин 239,87 ± 103,73 229,13 ± 85,75 0,26 172,58 ± 61,79 145,99 ± 49,78 0,002 173,75 ± 53,66 149,13 ± 49,11 <0,001 Эритема 364,17 ± 97,88 368,2 ± 85,86 0,77 241,75 ± 96,65 192,77 ± 65,20 0,001 264,65 ± 72,02 242,38 ± 79,17 0,037 R0 0,327 ± 0,065 0,346 ± 0,086 0,48 0,385 ± 0,077 0,403 ± 0,073 0,17 0,393 ± 0,095 0,41 ± 0,078 0,35 R2 0,912 ± 0,045 0,923 ± 0,026 0,29 0,948 ± 0,026 0,93 ± 0,019 0,0051 0,953 ± 0,04 0,927 ± 0,042 0,005 R4 0,047 ± 0,021 0,045 ± 0,018 0,34 0,061 ± 0,026 0,052 ± 0,021 0,34 0,05 ± 0,017 0,056 ± 0,023 0,21 R6 0,604 ± 0,139 0,56 ± 0,131 0,38 0,561 ± 0,113 0,536 ± 0,099 0,45 0,506 ± 0,097 0,487 ± 0,093 0,5 R8 0,298 ± 0,063 0,318 ± 0,074 0,46 0,358 ± 0,068 0,421 ± 0,069 <0,001 0,334 ± 0,083 0,363 ± 0,073 0,028 F0 0,074 ± 0,010 0,074 ± 0,017 0,98 0,091 ± 0,012 0,083 ± 0,008 0,029 0,073 ± 0,013 0,079 ± 0,009 0,026 F1 0,046 ± 0,018 0,044 ± 0,014 0,41 0,053 ± 0,017 0,054 ± 0,011 0,58 0,054 ± 0,013 0,049 ± 0,011 0,082 d% 10n -10- -20- -30- -40- -50- -60 J -7,2 3-4-я степень ВВТ 3-4-я степень ВВТ+СЭТ П 6% R2 после 1-й процедуры П d% R2 после 5-й процедуры Щ d% R2 после 10-й процедуры -2,3 -4,8 -10,7 -55,5 3-4-я степень ВВТ+СЭТ 3-4-я степень ВВТ П 6% R6 после 1 -й процедуры П d% R6 после 5-й процедуры Щ d% R6 после 10-й процедуры d% Ю-, 50-- -5-10-15-20-25-30d% 25-| 20151050- -5-10- 7,1 19,4 2,4 п ■ I -8,3 1 9,9 Ю,2 1,2 -13,3 -1,6 -23,6 -6,7 3-4-я степень ВВТ 3-4-я степень ВВТ+СЭТ 3-4-я степень ВВТ 3-4-я степень ВВТ+СЭТ П d% R8 после 1-й процедуры П d% R8 после 5-й процедуры Щ d% R8 после 10-й процедуры П d% Эритема после 1-й процедуры П d% Эритема после 5-й процедуры Щ d% Эритема после 10-й процедуры Рис. 3. Влияние 1, 5 и 10-й процедур у пациенток подгруппы Б (ВВТ - вибровакуумтерапия, СЭТ - системная энзимотерапия). а - на показатель R2 (упругость кожи); б - на показатель R6 (эластичность кожи); в - на показатель R8 (растяжимость кожи); г - на показатель эритемы. нение СЭТ смягчает выраженность растяжимости кожи. Обнаруженные в процессе терапии изменения механических функций кожи можно расценивать положительно, поскольку они позволяют объяснить выравнивание рельефа кожи, вызванное фиброзом, после лечения.

About the authors

Tatiyana N. Korolkova

N.I. Metchnikov North-Western State Medical University

Email: tnkor@mail.ru
MD, PhD, DSc, prof. 194291, St. Petersburg, Russia

A. V Sogomonyan

N.I. Metchnikov North-Western State Medical University

Email: anastasiya_sogom@mail.ru
194291, St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files