Структурные и функциональные параметры кожи лица до и после внутридермального введения гиалуроновой кислоты

Аннотация

Представлены исследования морфофункциональных и структурных изменений кожи лица у женщин в возрасте от 30 до 45 лет в основном с мелкоморщинистым типом старения до и после программы биоревитализации. Авторы провели инструментальные методы исследования и проанализировали мнения врача-косметолога и пациентов о результативности процедур. Доказана эффективность препаратов с гиалуроновой кислотой в эстетической коррекции кожи лица.

Полный текст

В последние годы косметология представляет собой бурно развивающуюся область медицины, где успешно соединяются научный и клинический подход, клинико-инструментальная диагностика и междисциплинарное взаимодействие специалистов. В результате фундаментальных исследований в области цитогенетики, биохимии и биофизики кожи появились уникальные информативные методы диагностики и малоинвазивные омолаживающие технологии [3]. В настоящее время все специалисты сходятся в том, что основное требование к выбираемому инъекционному препарату — его безопасность и биосовместимость [3, 5, 8]. В большей степени этому отвечают препараты, созданные на основе гиалу-роновой кислоты (ГК). На сегодняшний день препараты ГК являются неотъемлемой частью программ ведения пациентов с инволюционными изменениями кожи [1, 2, 11]. Механизм действия данных препаратов хорошо известен — глубокое увлажнение за счет гигроскопических свойств молекулы, биостимуляция обменных процессов в коже, увеличение объема межклеточного вещества дермы, количества его структурных элементов (гликозаминогликаны и каркасные белки) за счет активизации синтетической активности фибробластов, стимуляция физиологической регенерации, опосредованная стимуляция неоколлагенеза. Вследствие этого улучшаются гидратация и реструктуризация дермы, что внешне проявляется улучшением цвета, тургора, текстуры, складывается картина выраженного омоложения кожи [1, 2, 7, 9, 10, 13]. Сегодня биоревитализация — одно из самых актуальных и динамично развивающихся направлений в косметологии. Методику, предполагающую использование инъекционных материалов на основе нативной высокомолекулярной ГК в определенной концентрации, представила в 2001 г. группа итальянских врачей во главе с проф. А.Ди Пьетро (A. Di Pietro) [13]. Ими же и был предложен термин "биоревитализация". Пионером в области разработки материалов на основе натуральной ГК для интрадер-мального введения и внедрения их в практику стала итальянская компания "Fidia Farmaceutical SpA", которая в начале 90-х годов ХХ века представила препарат "IAL-System™" на основе немодифициро-ванной низкомолекулярной ГК [9]. Таким образом, классическим пониманием термина "биоревитализа-ция" стало использование нативной или модифицированной (стабилизированной) ГК без привлечения чужеродных соединений. Со временем термин получил более широкое распространение, другие компании-производители выпустили новые препараты, большинство из которых изготовлено на основе как ГК, так и коллагена или аминокислотных комплексов. Появились новые методики стабилизации ГК: — за счет внутренних сложноэфирных связей, т.е. без включения в структуру полимера посторонних соединений; — с помощью внутри- и межмолекулярных и поперечных связей с включением в состав полимера молекулы "сшивающего" агента; — образование твердофазной модификации ГК [1, 3, 4, 7, 10, 13, 15, 16]. Препараты различаются по степени очистки, величине, структуре и конфигурации молекул ГК, продолжительности и косметическому эффекту. Прогнозируемый результат терапии зависит еще от нескольких факторов: применения биоревитализа-торов в коктейлях или моноварианте, использования ГК различной молекулярной массы и концентрации [7, 10, 12]. Несмотря на то что процедуры мезотерапии, в частности ревитализации кожи, являются одними из самых востребованных в практике дерматокосметологов, в современной литературе отсутствуют научно обоснованные данные о регенеративных процессах в коже лица после применения вышеуказанных препаратов. Недостаточно внимания уделено исследованию структурных изменений кожи при введении различных групп препаратов ГК. Остаются дискуссионными и недостаточно хорошо изученными вопросы стандартизированной системы объективной оценки изменений кожи после проведения косметологических процедур [6]. Много открытых и невыясненных вопросов требуют дальнейших целенаправленных исследований в этой области. Целью настоящего исследования стало изучение эффективности и переносимости комплекса процедур с использованием препарата ГК в концентрации 2 мг/мл, модифицированной витамином C, валином, глицином, цистеином. Данная методика зарегистрирована на территории Российской Федерации как "Комбинированная мезотерапия в коррекции возрастных и патологических изменений кожи и подкожной клетчатки" (регистрационное удостоверение № ФСР 2010/06572). Показаниями к применению препаратов этой группы, заявляемых фирмой-произ-водителем, являются: • сухая и дегидратированная кожа; • профилактика и коррекция фотостарения; • чувствительная, раздраженная, склонная к покраснению, шелушащаяся кожа; • возрастное снижение упругости и эластичности кожи, снижение тургора, мелкие и глубокие морщины; • дряблая, атоничная кожа области лица, шеи, декольте; • атрофические рубцы, в том числе стрии. Материалы и методы Для определения биологических эффектов ГК мы обследовали 24 пациентки в возрасте от 30 до 45 лет с признаками морфофункциональных и структурных изменений кожи в области средней и нижней трети лица II—IV степени (по классификации R. Bazin) [14] в основном c мелкоморщинистым типом старения. Важным условием участия в программе было отсутствие симптомов климактерического синдрома. Клиническая картина РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Результаты анкетирования на основании шкалы GAIS [2] Таблица 1 Балл Оценка врача-косметолога Оценка пациентки 3 Полное улучшение, оптимальный косметический результат для данной пациентки Полностью удовлетворена результатом 2 Значительное улучшение по сравнению с начальным состоянием, но не полная коррекция, возможно дополнительное введение небольшого количества препарата для улучшения результата Довольна результатом, но хочется немного его улучшить 1 Улучшение, но необходима дополнительная коррекция Улучшение незначительное, желательна дополнительная коррекция 0 Нет изменений, состояние такое же, как до процедуры Без изменений -1 Ухудшение по сравнению с исходным состоянием Состояние хуже, чем до проведения процедуры характеризовалась сухой, атоничной, тонкой чувствительной кожей лица с сетью мелких периорбитальных морщин и формирующимися носогубными складками. Выбор пациенток проходил в соответствии с нижеприведенными критериями включения и исключения. Критерии включения: от 30 до 45 лет в основном с мелкоморщинистым типом старения; отсутствие признаков климактерического синдрома; информированное согласие женщин на участие в исследовании. Критерии исключения: наличие заболеваний щитовидной железы; наличие сопутствующих соматических заболеваний без адекватной медикаментозной коррекции, тяжелого течения или неопластического характера; наличие кожных заболеваний в стадии обострения; наличие алкогольной или наркотической зависимости; отсутствие желания у пациентки продолжать исследование; ухудшение общего состояния пациентки на фоне проводимой терапии; наличие аллергических реакций на компоненты препарата или развитие выраженных побочных эффектов на фоне лечения; наличие в коже перманентного филлера; беременность и лактация; активная бактериальная, вирусная или грибковая инфекция в месте предполагаемой инъекции; инфекционные заболевания; склонность к образованию келоидов; прием антикоагулянтов, нестероидных противовоспалительных средств, пероральных ретиноидов. Препарат в объеме 1 мл вводили в область лица по овалу лица, на зоне скул, вдоль носогубных складок, по продольным морщинам в области лба с использованием микропунктурной и коротко-линейной техник введения в слои дермы средней глубины. Расстояние между инъекциями 1 см друг от друга. Провели 5 процедур с интервалом 1 нед. Эффективность лечения оценивали визуально и инструментальными методами на основании динамических изменений вязкоэластических свойств кожи и опроса пациенток. Инструментальную и клиническую оценку кожи лица осуществляли перед 1-й процедурой, перед 3-й процедурой (через 6 нед от начала исследования) и спустя 2 нед после последней процедуры. В ходе первичной консультации проводили осмотр пациенток с целью уточнения противопоказаний и выявления критериев включения в исследование, фотографирование цифровой видеокамерой "Aramo SG" (линзы с ув. 10, 60, 100, светодиодами синего, оранжевого и красного цвета) и анкетирование с целью выявления факторов риска сухости, обезвоженности, повышенной чувствительности кожи и преждевременного старения. Во время последнего посещения пациенток тестировали для оценки эффективности терапии, обращали особое внимание на упругость и увлажненность кожи, количество морщин в области щек, периорбитальной области, глубину носогубных складок, цвет кожи, кроме того, выясняли, оправдались ли ожидания пациенток, касающиеся эффективности процедур, и намерены ли они продолжать биоревитализацию для пролонгации эффекта. Уровень гидратации кожи лица оценивали методом кор-неометрии, уровень трансэпидермальной потери влажности (ТЭПВ) — методом тэваметрии, уровень себорегуляции — методом себуметрии с помощью аппарата Multi Skin Test Center® MC 750. Для диагностики дермальных изменений использовали метод кутометрии с помощью аппарата Multi Skin Test Center® MC 750 и ультразвуковое (УЗ) сканирование кожи с датчиком 17 МГц. Результаты Результаты анкетирования пациенток и врача-косметолога изучали на основании международной оценочной шкалы GAIS (Global Aesthetic Improvement Scale) (табл. 1) [2]. В ходе исследования установили, что большинство пациенток удовлетворены результатом проведенных процедур (средний балл по шкале GAIS 2,34), из них 15 (62,5%) оценили результат на 2 балла, 8 (33,3%) — на 3 балла и 1 (4,2%) — на 1 балл (данная пациентка не прошла полный курс процедур из-за низкого порога чувствительности). Интересен тот факт, что, по мнению врача, наивысшую оценку 3 балла можно было поставить только 4 (16,67%) из 8 женщин, выставивших себе самую высокую оценку, остальным косметолог дал оценку 2 балла. Таким образом, средний балл по шкале GAIS, установленный врачом, составил 2,17. Превалирующее большинство (n = 22, или 91,6%) подтвердили, что результат оправдал их ожидания. И практически все (n = 23, или 95,8%) женщины высказали желание продолжить курс процедур с целью поддержания эффекта. Клинически уже после первых 2 инъекций все пациентки отметили заметное улучшение состояния кожи: у 19 (79%) из них кожа стала более увлажненной и эластичной, у 16 (66,7%) заметно сократились неглубокие мелкие морщинки в периорбитальной области. При повторных инъекциях у 20 (83,3%) женщин улучшился цвет лица, и выраженность эффекта терапии усилилась. Это мнение подтвердили и результаты дерматоскопии: микрорельеф кожи после проведенных процедур заметно сгладился. С помощью инструментальных методов исследования установили существенное изменение показателей, отражающих уровень гидратации эпидермиса и морфофункциональных изменений дермальных структур. В табл. 2 приведены средние значения исследований кожи скуловой области. Результаты анализа данных корнеометрии показали, что увлажненность кожи начала значитель 54 № 2, 2012 Результаты инструментальных исследований Т аблица 2 Показатель Исходное значение Перед 3-й процедурой Через 6 нед от начала процедур Влажность, усл. ед. СМ (корнеометрические единицы) 49,26 64,35 78,9 Жирность, нг/см2 58,4 57,2 59,2 ТЭПВ, г/ч на 1 м2 9,4 8,2 10,8 Эластичность, % 54,7 59,3 74,5 Толщина кожи, в мм/эхогенность (при УЗ-исследовании) 1,9/средняя - 2,3/умеренно повышена но улучшаться к 3-й процедуре. Это соответствует субъективной оценке пациенток, которые отметили, что кожа стала более гладкой. Незначительные изменения показателей жирности кожи объясняются тем, что, во-первых, в исследование были включены женщины с коституци-онально сухим либо комбинированным типом кожи, так как при жирном типе кожи применение данного препарата не показано. Определенное влияние оказало и снижение уровня эстрогенов в перименопау-зе, которое также способствует снижению жирности кожи. Включение данного параметра в исследование было продиктовано оценкой состояния липидного компонента эпидермальных структур, участвующих в поддержании водного баланса кожи. Отсутствие практической динамики параметров ТЭПВ к концу курса процедур может указывать на необходимость коррекции наружными средствами, которые могут быть использованы как дополнение в программе гидратации обезвоженной кожи. При анализе данных кутометрии установили, что обнаруженная разница между исходными значениями эластичности кожи (54,7%) в скуловой области и значениями этого же показателя через 3 (59,3%) и 6 (74,5%) нед доказывает достоверное повышение эластических свойств кожи скуловой области. Особенно обращает внимание увеличение эластичности кожи лица через 6 нед от начала процедур (см. табл. 2). Улучшение коллагеново-эластинового матрикса дермы подтверждают и данные УЗ-сканирования, по данным которого утолщение эпидермально-дермального слоя изменилось в среднем с 1,9 до 2,3 мм, а изменение эхогенности ткани указывает на увеличение плотности дермального слоя кожи. Объективные данные совпали с мнением всех пациенток, которые отметили, что кожа стала более плотной и подтянутой, цвет лица значительно улучшился. Нежелательные явления и побочные эффекты. Каких-либо осложнений при проведении исследования не выявили. В целом все пациентки перенесли процедуры хорошо. Одна из женщин прекратила курс процедур из-за сильных болевых ощущений, что связано с ее индивидуальными особенностями. Постинъекционные побочные эффекты (экхимозы, отечность) возникали в день выполнения процедуры или на следующие сутки после инъекции и проходили в среднем через 3 дня. Они были ожидаемы и успешно скорректированы. Степень выраженности побочных эффектов преимущественно варьировала от легкой до умеренной. Таким образом, на сегодняшний день препараты ГК являются неотъемлемой частью программ ведения пациенток с признаками дегидрированной кожи. Данное состояние встречается как у пациенток молодого возраста и проявляется чаще сухостью кожи и необходимостью коррекции эпидермальных влагоудерживающих структур кожи, так и у пациенток более старшего возраста, когда проблема дегидрированности кожи "перерастает" и на дермальные структуры, к которым относятся соединительно-тканные волокна и внеклеточный матрикс (гликозаминогликаны). Несмотря на то что биоревитализация апеллирует к базовым принципам мезотерапии (использование низких доз и прицельное введение в ткань-мишень), ее эффекты не ограничиваются только дермой, они опосредованно распространяются и на эпидермис. Улучшение его состояния наступает за счет урегулирования увлажненности кожи. Эстетический результат в виде повышения тургора, разглаживания поверхности кожи, улучшения цвета лица развивается постепенно, но неминуемо. Все пациентки в ходе исследования отметили хороший эстетический результат на фоне применения препарата с ГК. Достоверное повышение показателей увлажненности, эластичности, толщины и эхогенности кожи, произошедшее после курса проведенных процедур, доказывает их высокую эффективность. Отсутствие серьезных осложнений и хорошая переносимость инъекций подтверждают и их безопасность. Таким образом, данное исследование дает основание полагать, что включение препаратов, содержащих ГК, в программы коррекции дегидрированной кожи и комплексного омоложения дает возможность улучшить вязкоэластические свойства кожи и стимулировать неоколлагенез.