Primary seropositive syphilis with acute condylomas of the facial skin and perianal candidiasis

全文:

АКТУАЛЬНОСТЬ

Сифилис ― инфекционное заболевание человека, вызываемое бледной трепонемой (Treponema pallidum), передаётся преимущественно половым путём и характеризуется прогредиентным течением с периодизацией клинических симптомов и поражением кожи, слизистых оболочек, нервной системы, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата [1–3].

Сифилис на сегодняшний день для современной дерматовенерологии ― одна из наиболее актуальных проблем. В странах Восточной Европы и в Российской Федерации в частности окончание прошлого века охарактеризовалось чрезвычайно высокой заболеваемостью данной инфекцией. В Российской Федерации в период с 1990 по 1997 год отмечался непрерывный рост заболеваемости сифилисом. Максимум был зафиксирован в 1997 году ― 277 случаев на 100 000 населения, при этом показатель превысил уровень 1989 года более чем в 60 раз. В настоящее время уровень заболеваемости сифилисом в нашей стране остаётся высоким и является эпидемиологически неблагополучным [4].

За период с 2015 по 2019 год отмечено существенное снижение количества зарегистрированных случаев сифилиса (на 12 394, или 36%): в 2015 году ― 34 426, в 2019 году ― 22 032 [5].

В Российской Федерации в 2020 году резко снизилась заболеваемость практически всеми инфекционными заболеваниями. Например, в 2020 году по сравнению с 2019 годом заболеваемость острым энтеритом снизилась на 46%, гепатитом ― на 36%, туберкулёзом ― на 23%. Это можно объяснить вводом ряда мер, направленных на недопущение распространения новой коронавирусной инфекции и организацию оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19, таких как приостановка оказания плановой медицинской помощи в условиях круглосуточных и дневных стационаров дерматовенерологического профиля; перепрофилирование круглосуточных дерматовенерологических коек; приостановка оказания плановой медицинской помощи по профилю «дерматовенерология» в амбулаторных условиях; приостановка профилактических медицинских осмотров и диспансеризации; привлечение медицинских работников профильных организаций к оказанию медицинской помощи пациентам с COVID-19; карантинные мероприятия и самоизоляция граждан [5].

В 2022 году произошёл резкий скачок заболеваемости сифилисом: число зарегистрированных случаев увеличилось на 33% по сравнению с предыдущим годом, общее число заболевших составило 25,7 тыс. человек (рис. 1). Особенно значительный рост произошёл в Москве: в 2022 году выявлено в 2 раза больше случаев сифилиса по сравнению с 2021 годом, при этом на столицу пришлась практически половина всех новых случаев. Во всей совокупности с 2019 года в Москве число заболевших увеличилось практически в 4 раза, а уровень заболеваемости населения ― в 5 раз, чем в среднем по Российской Федерации¹².

 

Рис. 1. Число выявленных случаев сифилиса в Российской Федерации (данные Роспотребнадзора).

Fig. 1. Number of detected cases of syphilis in the Russian Federation according to Rospotrebnadzor data.

 

На территории Костромской области (в 2022 году больше на 230%, чем в 2019 году), в Карелии (на 188% больше) и Тыве (на 154% больше) также наблюдался значительный рост заболеваемости сифилисом, однако в каждом регионе уровень заболеваемости населения был ниже, чем в Москве: 5,2 случая на 100 000 человек в Костромской области, 3,8 ― в Карелии, 63,3 ― в Тыве, 80,6 ― в Москве. В общей сложности в 33 регионах уровень заболеваемости сифилисом в 2022 году увеличился по сравнению с 2019 годом (рис. 2). Такой резкий рост заболеваемости может быть связан с эффектом пандемии COVID-19: во время локдауна 2020 года число новых случаев сифилиса сократилось на 32% по сравнению с предыдущим годом (на 11% в 2019 году и на 15% в 2018 году). С мая 2020 года отмечалось умеренное снижение числа новых случаев по сравнению с началом года (табл. 1), однако в 2022 году заболеваемость большинством инфекционных заболеваний оставалась ниже или была близка к допандемическому уровню. Исключение составлял сифилис: число зарегистрированных случаев в 2022 году увеличилось на 23% по сравнению с 2019 годом (за исключением Москвы, где показатель снизился на 18%)¹².

 

Рис. 2. Количество выявленных случаев сифилиса по регионам Российской Федерации (данные Роспотребнадзора).

Fig. 2. Number of detected cases of syphilis by region in the Russian Federation, according to Rospotrebnadzor data.

 

Таблица 1. Количество выявленных случаев сифилиса в 2020 году ежемесячно по данным Роспотребнадзора

Table 1. Number of detected cases of syphilis in 2020 monthly according to Rospotrebnadzor data

Месяц	Число случаев
Январь	1504
Февраль	1678
Март	1873
Апрель	1241
Май	660
Июнь	813
Июль	832
Август	895
Сентябрь	1165
Октябрь	1047
Ноябрь	1141
Декабрь	1431

 

По мнению Е.В. Огрызко и соавт. [6], рост заболеваемости сифилисом в Российской Федерации в постковидный период обусловлен в большей степени миграционным фактором. Несмотря на то, что количество иностранных граждан, прибывших на территорию Российской Федерации в 2022 году (16,9 млн человек), было на 13% меньше в сравнении с 2019 годом (19,5 млн человек), количество случаев сифилиса, выявленного у них, возросло в 2,7 раза. При этом удельный вес сифилиса, выявленного у иностранных граждан, в структуре всей заболеваемости сифилисом в Российской Федерации в 2022 году увеличился более чем в 2 раза по сравнению с 2019 годом. Это может быть связано с введением обязательного тестирования для иностранных граждан на опасные инфекции, в том числе сифилис, и предоставление результатов в Министерство внутренних дел Российской Федерации³. Срез данных по результатам анализа выявляемости сифилисом у иностранных граждан и лиц без гражданства в медицинских организациях города Москвы проводился с 2013 по 2018 год. Полученные результаты дали возможность сделать вывод, что для сохранения социального благополучия населения Москвы и своевременного принятия организационных решений необходимо продолжить изучение частоты выявления социально значимых заболеваний среди вышеуказанных лиц [7].

Другие российские исследования подтверждают, что трудовая миграция не оказывает статистически значимого влияния на распространение инфекций, передающихся половым путём, что согласуется с выводами Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения [8]. Однако И.И. Глузмин и соавт. [9] по результатам проведённого с 2001 по 2020 год исследования делают вывод, что данные об уровне заболеваемости мигрантов вносят основной вклад в статистику сифилиса на территории Кубани. Так, в 2018 году заболеваемость мигрантов сифилисом составила 210,7 на 100 000 освидетельствованных, в 2019 году ― 209,0. В 2020 году показатель несколько снизился ― до 196,8 на 100 000 освидетельствованных (при среднем интенсивном показателе по краю 13,2 на 100 000 жителей), а в 2021 существенно вырос ― до 238,6 (при среднем интенсивном показателе по краю ― 15,0 на 100 000 жителей) [9].

В Республике Татарстан за последние годы весомая часть зарегистрированных случаев сифилиса среди населения приходится на иностранных граждан. Эти данные подтверждают их активное участие в поддержании эпидемического процесса в качестве источников инфекции. Медицинское освидетельствование иностранных граждан с проведением широкого спектра клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования позволяет ежегодно выявлять лиц с социально-значимыми инфекциями. На иностранных граждан республики приходится 25% сифилиса, зарегистрированного среди населения [10].

По данным статистики за 2014–2022 годы, в Уральском федеральном округе тенденции распространения сифилитической инфекции характеризуются повышением уровня заболеваемости среди иностранных граждан [11].

На Межрегиональной научно-практической конференции «Дерматовенерология и косметология: от инноваций к практике» главный врач ГБУЗ «Самарский областной кожно-венерологический диспансер» д-р мед. наук И.Г. Шакуров отметил, что для снижения случаев, связанных с заболеваемостью сифилисом, необходимо грамотно обследовать не только местных жителей, но и мигрантов [12].

Приводим описание клинического случая, выявленного на консультативном приёме в Клинике кожных и венерических болезней имени В.А. Рахманова.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

О пациенте

Пациент Д., 34 года, житель Москвы, обратился к дерматологу с жалобами на высыпания на коже нижней трети лица, а также болезненные высыпания в области заднего прохода.

Анамнез заболевания. Со слов больного, впервые заметил высыпания на коже нижней челюсти в конце августа 2022 года. Обратился в частную клинику, где была произведена электрокоагуляция высыпаний, однако в начале сентября 2022 года высыпания рецидивировали. В то же время отметил дискомфорт в области анального отверстия. Обратился к врачу-проктологу по месту жительства, был выставлен диагноз «Анальная трещина» и назначено лечение (Релиф Про) со слабой положительной динамикой в виде купирования субъективных ощущений. В связи с торпидностью кожного процесса 06.09.2022 обратился в Клинику кожных и венерических болезней имени В.А. Рахманова, откуда был направлен на дообследование.

Анамнез жизни. Семейное положение: не женат. Эпидемиологический анамнез: со слов пациента, у него имеется постоянный половой партнёр. Последний незащищённый половой контакт ― в начале августа 2022 года.

При осмотре (status localis). Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Носовое дыхание свободное, в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 82 уд./мин, артериальное давление 125/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. В левой паховой области лимфатические узлы интактны, в правой паховой области ― не пальпируются. Печень по краю рёберной дуги. Стул, диурез в норме. Температура тела 36,9ºС.

На коже ягодичной области на эритематозном мацерированном фоне визуализируются две язвы диаметром 2,0 см и 1,0 см. В основании язв пальпируется пластинчатый инфильтрат. На 11 часах условного циферблата ближе к анусу рубцующаяся язва с розовым блюдцеобразным дном. Выше неё имеется язвенный дефект грушеобразных очертаний с ровными краями, который, видимо, сформировался за счёт слияния двух язвенных шанкров. Язвы безболезненные. Складки вокруг ануса отёчны, покрыты обильным белым налётом (рис. 3). На коже подбородка визуализируются мелкие сгруппированные папулы конической формы, с чёткими границами, мягкой консистенции, с тонким основанием в виде ножки цвета нормальной кожи, в количестве до 25 штук (рис. 4).

 

Рис. 3. Язвы на коже ягодичной области: ближе к анусу рубцующаяся язва с розовым блюдцеобразным дном, выше ― язвенный дефект грушеобразных очертаний с ровными краями.

Fig. 3. Ulcers on the skin of the gluteal region: close to the anus scarring ulcer with pink saucer-shaped bottom, above ― ulcerous defect of pear-shaped outlines with smooth edges.

 

Рис. 4. Мелкие сгруппированные папулы конической формы на коже подбородка.

Fig. 4. Small grouped cone-shaped papules on the skin of the chin.

 

Аллергоанамнез: непереносимость антибиотиков пенициллинового ряда в виде крапивницы.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследований

Пациенту проведены лабораторные и инструментальные исследования (07.09.2022). Клинический, биохимический анализ крови и общий анализ мочи без изменений.

Результат нетрепонемного теста: Rapid Plasma Reagin (RPR) 4+.

Результаты специфических трепонемных тестов: иммуноферментный анализ IgM 4+, IgG 4+, реакция пассивной гемагглютинации 4+.

При темнопольной микроскопии обнаружена бледная трепонема (Treponema pallidum).

Антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) типов 1 и 2 (Anti-HIV 1, 2 Ab): ВИЧ 1/2 не обнаружены.

Определение антител к поверхностному антигену вируса гепатита В (Anti-HBs) в крови: не обнаружены.

Определение антител к вирусу гепатита С (Anti-HCV IgG/IgM) в крови: не обнаружены.

В соскобе со складок ануса при полимеразной цепной реакции в режиме реального времени обнаружена ДНК Candida albicans.

Диагноз

На основании клинических данных и лабораторных исследований установлен диагноз: «Первичный серопозитивный сифилис (шанкры перианальной области). Остроконечные кондиломы кожи лица. Кандидоз анальной области».

Лечение

Назначено специфическое противосифилитическое лечение: цефтриаксон в дозе 1,0 г внутримышечно 1 раз в сутки в течение 14 дней; флуконазол по 150 мг 1 капсула 1 раз в неделю в течение 3 недель; левоцетиризин по 5 мг 1 таблетка 1 раз в сутки за час до инъекции в течение 14 дней.

Температурная реакция на начало лечения 37,8ºС (реакция Яриша–Герксгеймера–Лукашевича).

После комплексного лечения основного заболевания остроконечные кондиломы кожи лица были удалены радиоволновым методом на аппарате «Сургитрон» (Ellman, США).

Исход и последующее наблюдение

Лечение получено в полном объёме: общая курсовая доза цефтриаксона внутримышечно составила 14,0 г, флуконазола ― 450 мг, левоцетиризина ― 70 мг. Лечение перенёс удовлетворительно.

Данные лабораторных исследований от 03.10.2022: результат нетрепонемного теста: Rapid Plasma Reagin (RPR) отрицательный; результаты трепонемных тестов: иммуноферментный анализ IgM +, IgG 4+, реакция пассивной гемагглютинации 4+.

Пациент находится под наблюдением врача-дерматовенеролога по месту жительства. Половой партнёр больного обследуется в городском диспансере.

Рекомендовано осуществлять клинико-серологический контроль 1 раз в 3 месяца в течение первого года наблюдения и 1 раз в 6 месяцев в последующие годы с постановкой нетрепонемных тестов.

ОБСУЖДЕНИЕ

Представлен клинический случай заболевания первичным серопозитивным сифилисом (шанкры перианальной области) с остроконечными кондиломами кожи лица и кандидозом анальной области. Диагноз «Первичный серопозитивный сифилис (шанкры перианальной области) с остроконечными кондиломами кожи лица и кандидозом перианальной области» был подтверждён рядом лабораторных диагностических исследований: Rapid Plasma Reagin (RPR) 4+, иммуноферментный анализ IgM 4+, IgG 4+, реакция пассивной гемагглютинации 4+; при темнопольной микроскопии обнаружена бледная трепонема (T. pallidum).

Первично врачом-колопроктологом был выставлен неверный диагноз, несмотря на анамнез (незащищённый половой контакт), характерную клиническую картину заболевания и определённую локализацию высыпаний, свидетельствующую о месте внедрения возбудителя.

Остроконечные кондиломы необходимо дифференцировать с такими заболеваниями кожи, как широкие кондиломы, контагиозный моллюск, фиброэпителиальные папилломы, множественные кисты сальных желёз, себорейный кератоз, мягкие фибромы и др. Остроконечные кондиломы могут быть также маркером наличия иммунодефицита, что требует лабораторного диагностического исследования на ВИЧ-инфекцию для каждого пациента.

В ответ на начало специфического лечения отмечалась реакция организма на распад бледных трепонем (реакция обострения Яриша–Герксгеймера–Лукашевича) в виде озноба и повышения температуры тела до 37,8ºС. По результатам контрольных лабораторных диагностических исследований отмечалась нормализация показателей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Заболеваемость сифилисом остаётся важной и актуальной проблемой, требующей настороженности врачей. Ошибки диагностики сифилиса возникают вследствие недостаточности знаний о клинической картине и иммунологии данной инфекции. В связи с несвоевременной постановкой диагноза пролонгируются сроки течения сифилиса, что может привести к возникновению поздних форм инфекции.

Результаты статистических данных демонстрируют необходимость включения сифилиса ― венерического инфекционного заболевания ― в дифференциальный диагноз практикующих врачей всех специальностей.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при подготовке статьи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют об отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Н.С. Арсентьев ― обследование и лечение пациента, концепция статьи, внесение в рукопись существенной (важной) правки с целью повышения научной ценности работы; Е.С. Суханова ― подготовка и написание текста статьи, обзор литературы, сбор и обработка клинического материала для описания клинического случая.

Информированное согласие на публикацию. Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Российский журнал кожных и венерических болезней», а также на передачу электронной копии подписанной формы информированного согласия сотрудникам редакции журнала (дата подписания 21.05.2024).

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author's contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. N.S. Arsentev ― examination and treatment of the patient, development the concept of the article, editing and making the significant edits to the article in order to increase the scientific value of the clinical case; E.S. Sukhanova ― preparation and writing of the text of the article, literature review, collection and processing of clinical material to describe the clinical case.

Consent for publication. The patient voluntarily signed an informed consent for the publication of personal medical information in anonymised form in the Russian Journal of Skin and Venereal Diseases, as well as for the transfer of an electronic copy of the signed informed consent form to the journal’s editorial staff (date of signing 21.05.2024).

 

¹ rospn.gov.ru [Интернет]. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Режим доступа: https://www.rospotrebnadzor.ru

² rosstat.gov.ru [Интернет]. Федеральная служба государственной статистики. Доступ по ссылке: https://rosstat.gov.ru

³ Федеральный закон от 1 июля 2021 г. № 274-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» и Федеральный закон «О государственной дактилоскопической регистрации в Российской Федерации»». Режим доступа: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/401315604/?ysclid=m3wmpubsld960673764.

作者简介

Nikolai Arsentev

The First Sechenov Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: kolendra@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9866-7019

MD, Cand. Sci. (Medicine)

俄罗斯联邦, Moscow

Elena Sukhanova

The First Sechenov Moscow State Medical University (Sechenov University)

编辑信件的主要联系方式.
Email: md.sukhanova.elena@gmail.com
ORCID iD: 0009-0003-4080-2921
Scopus 作者 ID: 58561406200
俄罗斯联邦, Moscow

参考

补充文件