Microneedling in the threatment of post-acne symptom complex

Full Text

Проблема эффективного лечения симптомокомплекса постакне представляется одной из актуальных проблем современной дерматологии. Формирование симптомокомплекса постакне в процессе эволюции вульгарных акне имеет большое медико-социальное значение в связи с широкой распространённостью, что приводит не только к резкому снижению качества жизни пациентов и формированию психосоматических расстройств, но и значительной социальной дезадаптации [1–4]. Согласно исследованиям ряда зарубежных авторов, к этим расстройствам относятся искажение образа тела, неуверенность в себе, в дружеских и деловых отношениях, выраженное снижение самооценки, ощущение собственной неполноценности, возникающее чувство стыда, гнева, беспокойства, стигматизации и отказу от одежды и причёсок, которые не скрывают высыпаний, чувство тревоги, депрессии [5, 6]. Однако не во всех случаях степень психологического дискомфорта коррелирует с тяжестью проявлений симптомокомплекса постакне. В ряде случаев даже единичные дефекты способны провоцировать дисморфофобию и расстройства депрессивного и тревожного спектра. А в некоторых случаях могут быть причиной более тяжёлых психических расстройств и даже суицидальных мыслей [6–9]. Стойкая клиническая манифестация патологических рубцов в косметически значимых зонах (кожа лица, зоны декольте, верхней трети спины) способна вызывать психоэмоциональный стресс, связанный не только с симптомокомплексом постакне, но и с применением агрессивных методик лечения рубцов и/или длительным реабилитационным периодом. Стоит также отметить, что даже успешная патогенетическая терапия акне любой степени тяжести может сопровождаться развитием постакне [3]. Формированию симптомокомплекса постакне различной степени тяжести способствует развитие затяжного хронического воспаления в процессе эволюции и даже лечения вульгарных угрей [10].

Целый ряд ошибок в тактике ведения пациентов с вульгарными акне (недостаточная кумулятивная доза препаратов на ранних этапах развития патологии; отсутствие ожидаемого эффекта на предрасполагающий патогенетический фон; назначение неактивных в отношении Propionibacterium acnes антибактериальных препаратов, в частности пенициллинового ряда; хирургическое вскрытие кистозных полостей; наличие системных осложнений от длительной монотерапии; гиперинсоляция) ведёт в результате к хронизации воспаления. Корреляция между длительностью персистенции воспаления и вероятностью патологического рубцевания составляет 95% [10, 11]. К наиболее тяжёлым последствиям относится патологическое рубцевание, которое завершается формированием атрофических, гипертрофических или келоидных рубцов [12, 13]. Кроме того, в понятие симптомокомплекс постакне входят гипо- и гиперпигментация, атеромы и милиумы [13–16]. Патологические рубцовые изменения той или иной степени тяжести наблюдаются почти у 95% пациентов с вульгарными угрями, что длительное время считалось естественным процессом [10, 13], при этом наиболее активная обращаемость пациентов по поводу лечения рубцов в косметически значимых зонах и основных проявлений симптомокомплекса постакне отмечается только через 10–12 мес или даже несколько лет после завершения курса лечения вульгарных угрей [10, 17].

Наиболее тяжёлые формы заболевания отмечаются в случае, если оба родителя страдали акне [18–20]. Наследование повышенного синтеза андрогенов, обеспечивающих избыточную продукцию себума сальными железами, также говорит в пользу генетической предрасположенности к заболеванию [21]. Стандартные протоколы лечения вульгарных угрей не предусматривают назначения специальных препаратов с целью профилактического влияния на процессы патологического рубцевания, т.е. основное проявление симптомокомплекса постакне [15, 22, 23]. Несмотря на то что заболевание не является жизнеугрожающим, у 10–40% пациентов оно оказывает существенное влияние на социальную и психологическую сферу жизни, способствует снижению самооценки, развитию психопатологических и тревожно-депрессивных расстройств, тенденции к суициду, прежде всего из-за формирования устойчивых косметических дефектов на лице и открытых участках кожного покрова [24–29]. Так, по данным Е.Е. Жильцовой и соавт. [30], у пациентов с вульгарными угрями среди изменений психической сферы, приводящих к нарушению качества жизни, встречаются чувство беспокойства/тревожности (85,2%), неуверенность в себе (77,8%), повышенная раздражительность (33,3%), замкнутость 42,6%, признаки состояния депрессии и нарушения сна (5,6%). При этом чем тяжелее течение акне, тем сильнее проявления депрессии и ниже уровень качества жизни [29]. В исследованиях ряда авторов есть указания на то, что «большинство пациентов отмечают чувство неуверенности, снижение настроения, эмоциональную лабильность, раздражительность, сложности в межличностном общении» [29–31]. Кроме того, 10,7% пациентов предъявляют жалобы, не соответствующие реальной клинической картине дерматоза [31, 32]. Нередко у таких пациентов могут появляться экскориированные акне, что в свою очередь может увеличивать риск формирования симптомокомплекса постакне [31–33].

Физиологическая эпителизация и восстановление барьерных функций кожи происходят в результате комплекса взаимодействий между гуморальными, тканевыми и клеточными факторами и имеют строгие временные параметры [34–37]. В процессе нормального ранозаживления морфологически выделяют три стадии ― альтерации и воспаления, пролиферации грануляционной ткани и ремоделирования [35, 38]. Сразу после повреждения тканей инициируется агрегация тромбоцитов, процесс свёртывания крови и формирование фибринового сгустка, т.е. фаза активного воспаления. На первых этапах данной фазы фибробласты начинают активно синтезировать провоспалительные цитокины ― трансформирующий фактор роста бета (transforming growth factor beta, TGF-β), тромбоцитарный фактор роста (рlatelet-derived growth factor, PDGF), фактор роста фибробластов (fibroblast growth factor, FGF), эпидермальный фактор роста (epidermal growth factor, EGF), интерлейкин-8 (IL-8) [39]. В ответ к месту повреждения начинают мигрировать полиморфноядерные нейтрофилы (PMN), создающие дополнительную защиту раневого участка от микробной инвазии и мёртвых тканей посредством фагоцитоза. Количество нейтрофилов достигает своего максимума к концу первых суток после повреждения ткани [40]. Следует отметить, что повреждения, лишённые нейтрофилов, заживают физиологично, что позволяет предположить не определяющую роль этих клеток в процессах ранозаживления [41]. Переходу фазы раннего воспаления в позднюю соответствует трансформация моноцитов в макрофаги, синтезирующие факторы роста и медиаторы воспаления для привлечения фибробластов к месту повреждения (1–2-е сут) [42].

Следующая стадия физиологического ранозаживления ― пролиферационная. Она может длиться от 2 до 6 нед., в течение которых под действием стимуляторов ангиогенеза, служащих индукторами фактора роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor, VEGF), TGF-β, ангиотропина и тромбоспондина, происходит врастание новых капилляров во внеклеточный матрикс. Дермальные фибробласты, находящиеся вблизи повреждения, мигрируют в рану и заполняют внеклеточный матрикс наряду с фибрином, фибронектином, витронектином и гликозаминогликанами. На 2–5-й день фибробласты начинают продуцировать коллаген и новый экстрацеллюлярный матрикс, при этом на ранних этапах ранозаживления коллаген типа III преобладает на коллагеном типа I. В зрелых же рубцах, так же как и в неповреждённой коже, соотношение этих двух видов коллагена обратное [35, 38]. Грануляционная ткань преимущественно образуется за счёт проколлагена, эластина, гиалуроновой кислоты и протеогликанов. Миофибробласты ― особая популяция фибробластов ― синтезируют актин и десмин, ответственные за сокращение раны. Помимо этого, интенсивно пролиферирующие кератиноциты направляются в рану и участвуют в лизисе фибринозного экссудата путём активации тканевого активатора плазминогена и урокиназы и увеличения количества рецепторов к урокиназе [33, 42].

Третья стадия физиологического ранозаживления может протекать длительно (от нескольких недель до нескольких лет): в этот период происходит реогранизация внеклеточного матрикса. Кератиноциты, фибробласты и себоциты продуцируют множество активных субстанций: EGF, фактор роста основных фибробластов (BFGF), TGF-β, митогенактивируемые протеинкиназы (MAPs), металлопротеиназы (MMPs; MMP-1, MMP-2, MMP-9, MMP-13, proMMP-1, proMMP-2, proMMP-9). Коллагеназы и матриксные металлопротеиназы, а также интерфероны α, β, γ (INF) отвечают за перестройку внеклеточного матрикса: коллаген III постепенно сменяется на более структурированный коллаген I, исчезает фибронектин, гиалуроновая кислота и гликозаминогликаны замещаются на протеогликаны. Дисбаланс между MMPs и TIMPs приводит к патологическому рубцеванию повреждённых тканей [33, 40, 42].

В процессе патологического рубцевания при переходе из фазы позднего воспаления в фазу пролиферации в условиях гипоксии и нарушенной микроциркуляции наблюдаются накопление в ране детрита и аномальная продукция цитокинов избыточным количеством макрофагов, что приводит к удлинению стадии воспаления и препятствует активации процессов заживления [38, 40].

Продукты тканевого распада, выступая в роли биологических стимуляторов фиброгенеза, вызывают дисбаланс системы фибронеогенез–фиброклазия с образованием большого количества клеток фибробластического ряда, отличающихся высоким обменом веществ. Увеличивается концентрация функционально активных фибробластов в зоне патологического процесса, но из-за нарушения микроциркуляции в очаг воспаления перестают проникать свежие макрофаги, активно синтезирующие коллагеназу, т.е. создаются предпосылки для накопления коллагена, что и определяет характер последующих преобразований рубцовой ткани [11, 43]. Именно этот этап является ключевым в запуске процессов образования келоидных и гипертрофических рубцов, что необходимо учитывать при подключении превентивной терапии возможного патологического рубцевания у больных акне. На процесс формирования рубцовой ткани значительное влияние оказывают также местные и общие факторы: наличие полирезистентной ассоциативной микрофлоры, наличие системных осложнений от длительной монотерапии, нарушение оттока и ухудшение регионарного кровообращения, постоянная травматизация, хирургическое вскрытие кистозных полостей [11]. Все эти процессы способствуют хронизации процесса и приводят к дисгенерации соединительной ткани и дисбалансированному накоплению макромолекулярных компонентов соединительной ткани, что в результате приводит к формированию патологических рубцов.

При развитии атрофических рубцов предшествующего нарушения целостности эпидермиса может и быть, однако атрофические изменения в нижележащих слоях кожи приводят к формированию атрофических рубцов [10, 44].

В основе формирования атрофической рубцовой деформации на молекулярном уровне лежит локальный лизис белковых компонентов соединительной ткани. Процесс имеет достаточно универсальный характер, однако при этом триггерными факторами могут выступать различные вещества [45].

Т.У. Гафаров и соавт. [46] на экспериментальной модели атрофического рубца у лабораторных крыс показали, что формирование атрофической рубцовой деформации происходит в среднем за 7–10 дней и проходит несколько этапов: отёк, геморрагия, асептическое воспаление и западение очагов по отношению к окружающим тканям. При гистологическом изучении ткань атрофического рубца выглядит «как нормотрофический рубец, но с истончением эпидермально-дермальных и гиподермальных слоёв, также характерным является меньшая васкуляризация тканей» [47].

Со стороны местных иммунных нарушений при атрофических рубцах наблюдается уменьшение количества тучных, плазматических и лимфоидных клеток в очагах, что ведёт к «избыточному накоплению свободных радикалов и медиаторов воспаления, которые подавляют фибробласты и приводят к нарушению микроциркуляции и прогрессированию патологического процесса» [47, 48].

По данным J. Tan и соавт. [10], у пациентов с вульгарными угрями вероятность развития атрофического рубца на непоражённой коже составила 5,7%; большинство (83%) рубцов развивались из эритематозных макул или на участках гиперпигментации, непосредственно из папул и пустул развились 16% атрофических рубцов. Длительность папул была ключевым фактором риска рубцевания.

Сегодня используются разные классификации патологического рубцевания симптомокомплекса постакне. Так, C. Jacob и соавт. [49] предложили выделить следующие подтипы атрофических рубцов: V-образные (Ice-pick), M-образные (rolling), U-образные (Boxcar) (рисунок).

 

Рис. Подтипы атрофических рубцов [49] / Fig. Subtypes of atrophic scars [49]

 

Классификация основана на оценке ширины, глубины и трёхмерной структуры рубцов, однако на практике часто встречаются комбинации данных подтипов, что затрудняет дифференциальную диагностику между ними [49]. Исходя из этого предложены другие варианты оценки степени тяжести и эффективности проводимой коррекции рубцовых изменений постакне. Одни из них основаны на количественной, другие на качественной (морфологической) оценке. Наиболее подробные и актуальные шкалы предложили D. Goodman и соавт. [50] (количественная и качественная шкалы оценки тяжести рубцов постакне) (табл. 1) и В. Dreno и соавт. [12] (количественная шкала рубцов постакне на лице ECCA) (табл. 2).

 

Таблица 1. Шкала общей оценки рубцов, основанная на утверждённой шкале тяжести шрамов от угревой сыпи SCAR-S [12, 50, 51] / Table 1. Scale of the scars overall assessment based on the approved scale of severity of acne scars SCAR-S [12, 50, 51]

Оценочная шкала рубцов постакне, балл	Уровень поражения	Клинические проявления
1	Макулярный (пятнистый)	Эритематозные, гипер- или гипопигментные плоские рубцы, не меняющие рельеф кожи, но влияющие на её цвет
2	Слабый	Слабовыраженные атрофические или гипертрофические рубцы, не различимые на расстоянии 50 см и более, легко маскируемые косметикой, на подбородке у мужчин — тенью отрастающих после бритья волос, при экстрафациальной локализации — естественно растущими волосами
3	Средний	Умеренные атрофические или гипертрофические рубцы, хорошо заметные с расстояния 50 см и более, плохо маскируемые косметикой, тенью отрастающих после бритья волос или естественно растущими волосами при экстрафациальной локализации; при натяжении кожи атрофические рубцы сглаживаются
4	Выраженный	Выраженные атрофические или гипертрофические рубцы, хорошо заметные с расстояния более 50 см, плохо маскируемые косметикой, тенью отрастающих после бритья волос или естественно растущими волосами при экстрафациальной локализации; при натяжении кожи атрофические рубцы не сглаживаются

 

Таблица 2. Шкала оценки степени тяжести рубцов (Scar Global Assessment, SGA) для определения степени выраженности рубцов постакне / Table 2. Scar Global Assessment (SGA) for determining the severity of scarspost-acne

Степень	Оценка	Описание
Чистая кожа	0	Отсутствуют заметные постакне-рубцы
Почти чистая кожа	1	С расстояния 50 см рубцы почти не видны
Лёгкая	2	Рубцы легко распознаются, занимают менее половины поверхности лица с акне
Умеренная	3	Рубцами поражено более половины, но менее 75% поверхности лица с акне
Тяжёлая	4	Рубцами поражено более 75% поверхности лица с акне

 

Количественная оценка по D. Goodman и соавт. [50] представляет собой сумму баллов, вычисляемую по формуле:

N = ΣA × B,

где А ― число баллов, соответствующее уровню поражения; В ― множитель, который определяется количеством рубцов определённого уровня поражения: 1–10 элементов ― множитель 1; 11–20 элементов ― множитель 2; более 20 элементов ― множитель 3.

Количественная шкала ECCA (Echelle d’Evaluation clinique des Cicatrices d’acne) позволяет оценить степень тяжести постакне на лице и основана на выявлении отдельных типов рубцов (показатель А) и оценке их количества (показатель Б). Так, например, атрофические рубцы диаметром менее 2 мм оценивают в 15 баллов, U-образные атрофические рубцы диаметром 2–4 мм ― в 20 баллов, M-образные диаметром более 4 мм ― в 25 баллов, поверхностный эластолизиз ― в 30 баллов, гипертрофические рубцы, существующие менее 2 лет ― в 40 баллов, гипертрофические и келоидные рубцы, существующие более 2 лет ― в 50 баллов. Далее по четырёхбалльной шкале оценивается количество рубцов каждого вида: рубцов нет ― 0 баллов, менее 5 рубцов ― 1 балл, от 5 до 20 рубцов ― 2 балла, более 20 рубцов ― 3 балла. Окончательная сумма баллов может составить от 0 до 540 и получается в результате перемножения показателей А и Б. Среди недостатков данной шкалы следует отметить применимость её только для рубцов с фациальной локализацией и оценку атрофических рубцов без учёта длительности их существования [38, 52].

В настоящее время отмечается тенденция к пересмотру основанных на оценке формы рубцов постакне классификаций, так как они субъективны. За основу авторы предлагают взять размер элементов (рубцы менее 2 мм, 2–4 мм, более 4 мм), однако пока не рекомендуют учитывать рубцы менее 2 мм ввиду сложности подсчёта [53].

В настоящее время широко распространены методы агрессивной коррекции проявлений симптомокомплекса постакне, такие как лазерная аблятивная шлифовка, термокоагуляция, диатермокоагуляция, криодеструкция, физиотерапевтические методики (лекарственный форез, Букки-терапия, ультразвуковая терапия, лазеротерапия), субцизия, хирургическое иссечение, инъекционные методики с использованием глюкокортикоидов [54–58]. Однако большинство из этих методов применяются уже на поздних стадиях развития патологии, требуют длительного многокурсового применения и не всегда эффективны.

МИКРОНИДЛИНГ: МАЛОИНВАЗИВНЫЙ МЕТОД РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ РУБЦОВОЙ ТКАНИ

На основании вышесказанного, особый интерес представляет малоинвазивный метод коррекции и ремоделирования рубцовой ткани ― микронидлинг [59, 60].

Микронидлинг ― процедура, заключающаяся в поверхностном контролируемом микроповреждении кожи миниатюрными тонкими иглами для стимуляции синтеза волокон коллагена и эластина правильной структурной организации. Процесс протекает с высвобождением нескольких факторов роста, включая PDGF, FGF и TGF-α/TGF-β, которые стимулируют миграцию и пролиферацию фибробластов [61–63].

Преимуществом данной методики являются эффективность, безопасность, доступность (проведение процедуры возможно в амбулаторных условиях), низкая себестоимость процедуры и непродолжительное время, необходимое для восстановления кожи после воздействия. Иногда этот метод регенерации тканей называют «естественным» или «безрубцовым» [64, 65]. Помимо этого, к преимуществам микронидлинга относится низкий риск нежелательных явлений, которые могут возникнуть при применении лазерных методик, так как в сравнении с абляционными процедурами в данном случае сохраняется частично неповреждённый эпидермис. Это особенно актуально для кожи фототипов III, IV и V по Фитцпатрику, которые более подвержены риску возникновения гиперпигментации [66].

Методика эффективно применяется для коррекции хирургических и других рубцовых изменений кожи, меланодермии, для коррекции стрий, а также андрогенетической алопеции и омоложения кожи [66–68].

Основным недостатком является отсутствие стандартизации количества используемых игл, их глубины, количество проходов и прокалываний кожи, конечные точки, количество процедур [69–71].

Эффективность микронидлинга даже в качестве монотерапии подтверждается проведёнными по этой теме исследованиями [72]. Так, по данным одного масштабного ислледования [72], в котором принимало участие 120 пациентов с проявлениями симптомокомплекса постакне, было отмечено клиническое улучшение состояния рубцов. Для коррекции дефектов применялся микронидлинг в качестве монотерапии с интервалом между процедурами 1 мес. Оценку проводили по пятибалльной шкале: 0 ― нет изменений, 1 ― улучшение 1–25%, 2 ― улучшение 26–50%, 3 ― улучшение 51–75%, 4 ― 76–100% улучшение. Все проявления симптомокомплекса постакне улучшились не менее чем на 50% после 2–3 процедур. Более 80% пациентов отметили улучшение на 50–75%, а 65% пациентов продемонстрировали улучшение более чем на 75%. Побочные эффекты и нежелательные реакции ограничивались преходящей эритемой и отёком, единично ― образованием пурпуры и реактивацией простого герпеса.

В другом исследовании приняло участие 39 человек с фототипом кожи III, IV, V по Фитцпатрику [73]. В результате было выявлено значительное улучшение качества и рельефа кожи по сравнению с исходными данными. Важно отметить, что после применения данной процедуры ни у одного из исследуемых не наблюдалось гиперпигментации в местах воздействия микроигл, отсутствовали и другие нежелательные явления [74].

S. Dogra и соавт. [75] проанализировали данные 36 пациентов с атрофическими рубцами постакне с фототипом кожи IV и V по Фитцпатрику, для коррекции которых применялся микронидлинг. Оценку результатов проводили по визуальной аналоговой шкале. После 5 проведённых сеансов микронидлинга улучшение состояния кожного покрова отметили все испытуемые, из них 22 отметили вариант «отличный ответ», а 4 ― «хороший ответ». Процедура хорошо переносилась пациентами, из них только у 5 наблюдалось появление гиперпигментации после курса процедур.

Исследование N. Moftah и соавт. [76], включавшее 32 пациентов с кожей типа II, III и IV кожи по Фитцпатрику с атрофическими рубцами постакне, показало улучшение состояния кожи лица в ответ на терапию микронидлингом: у 18 пациентов отличный ответ, у 12 ― хороший. Средняя доля уменьшения общего количества рубцовой ткани постакне составила 60,68; 59,71; 50,85 и 57,69%. Исходно коллагеновые волокна были дезорганизованы, межфибриллярные промежутки ― увеличены. После лечения волокна коллагена стали тонкими, плотными, в виде решётки с выраженным уменьшением межфибриллярных пространств. У 14 пациентов до начала терапии эластическая ткань была аномально плотной. После лечения наблюдалось снижение плотности эластичной ткани: она состояла из более тонких и правильно расположенных вновь синтезированных волокон [76].

Другое исследование с участием 31 человека с атрофическими рубцами также показало хорошую эффективность микронидлинга в качестве монотерапии для лечения симптомокомплекса постакне. Улучшения наблюдались у всех участвующих пациентов. Средняя оценка по шкале Гуттмана и Бэррона до начала терапии составляла 3,29±0,59, сразу после завершения лечения ― 2,23±0,56, через 1 мес после завершения терапии ― 1,93±0,58, через 2 мес после завершения терапии ― 1,77±0,57. Ни у одного из исследуемых не наблюдалось нежелательных реакций в виде поствоспалительной гиперпигментации, а 83,3% пациентов остались довольны результатом после завершения терапии [77].

У 7 из 50 пациентов в исследовании M. Bandral и соавт. [78] отмечен «отличный» ответ на применение микронидлинга в качестве монотерапии симптомокомплекса постакне, у 26 пациентов ответ был оценён как «хороший», у 14 ― как «удовлетворительный» и только у 3 пациентов ответ был недостаточным.

В другом исследовании участвовали 32 пациента с атрофическими рубцами постакне. В результате, значительной разницы между эффективностью микронидлинга в сочетании с 20% трихлоруксусной кислотой и неабляционным фракционным лазером (1540 и 1340 нм) не выявлено [67].

Методика показала также высокую эффективность при сочетанном применении с кислотными пилингами [79]: наиболее часто используемыми отшелушивающими средствами в коррекции рубцовых изменений кожи были салициловая кислота (SA), гликолевая кислота (GA), пировиноградная кислота (PA), молочная кислота (LA), миндальная кислота (MA), раствор Джесснера (JS), трихлоруксусная кислота (TCA) и фенол [80].

Был проведён анализ данных 60 пациентов с атрофическими рубцами постакне: в лечении половины из них применяли микронидлинг в качестве монотерапии, у оставшихся ― микронидлинг в сочетании с пилингом 70% гликолевой кислотой. Значительное улучшение качества и рельефа кожи было отмечено в обеих исследуемых группах, однако сочетание микронидлинга с пилингами гликолевой кислотой дало более выраженные результаты [81].

В другом исследовании 30 пациентов с кожей типа III–V по Фитцпатрику, с атрофическими рубцами постакне были разделены на две группы. Для коррекции изменений кожи в первой группе применяли микронидлинг в качестве монотерапии 1 раз в 6 нед., во второй группе метод сочетался с выполнением пилинга на основе 35% гликолевой кислоты. Всего было проведено 5 сеансов. Среднее улучшение в группе, применяющей микронидлинг в моноварианте, составило 31,33%, во 2-й группе ― 62%. Был также сделан вывод о безопасности применения данных процедур для пациентов с тёмной кожей (тип кожи III–V) и минимальных рисках развития гиперпигментации в области воздействия методик [82].

Схожие данные об эффективности сочетанного применения микронидлинга и пилинга на основе 35% гликолевой кислоты были получены и другими авторами [83].

Выраженное улучшение состояния качества кожи отмечалось и в группе 20 пациентов, которым проводилась комбинированная терапия ― микронидлинг и химический пилинг раствором Джесснера (8 сеансов) [84].

При сочетании микронидлинга и PRP-терапии также был продемонстрирован высокий уровень эффективности и безопасности терапии [68, 85]. Плазма, богатая тромбоцитами (PRP), содержит множество биологически активных веществ, которые способны влиять на пролиферацию, дифференциацию, ремоделирование матрикса, ангиогенез и регенерацию тканей. Ключевые компоненты этих биоактивных веществ в основном высвобождаются из α-гранул тромбоцитов, включая TGF-β, PDGF, VEGF и FGF. Таким образом, возможен синергетический эффект PRP и микронидлинга из-за повышенной абсорбции PRP после процедуры [86].

По данным исследования, в котором участвовали 92 пациента, все применяющие микронидлинг в качестве монотерапии и в сочетании его с внутрикожным введением PRP показали значительное улучшение качества кожи. Однако самый высокий средний балл наблюдался в группе сочетанной терапии. Удовлетворённость пациентов также была значительно выше при использовании комбинации процедур [85].

В другом исследовании участвовало 50 человек: все применяли микронидлинг для одной половины лица и сочетание с PRP-терапией ― для другой. На обеих сторонах было отмечено значительное улучшение состояния рубцовых проявлений, однако на стороне, где дополнительно проводилась PRP-терапия, эффект был более выраженным по шкале Гуттмана [87]. Положительные результаты у 41 исследуемого получили и в другом исследовании эффективности применения микронидлинга в сочетании с PRP-терапией [88].

Аналогичное исследование было проведено и другими авторами, в результате чего было продемонстрировано улучшение состояния кожи на 62,2 и 45,84% по количественной шкале Гуттмана, по качественной составляющей отличный результат наблюдался у 40% пациентов, хороший ― у 60% [5].

Комбинированное лечение, состоящее из процедур микронидлинга, PRP-терапии и применения пилингов на основе трихлоруксусной кислоты 15%, также показало значительное улучшение состояния кожи лица по сравнению с микронидлингом в качестве монотерапии [89].

В сравнительном исследовании эффективности сочетанного применения мезенхимальных стволовых клеток, полученных из околоплодных вод, и микронидлинга по сравнению с микронидлингом в качестве монотерапии был проведён гистопатологический и компьютерный гистометрический анализ через 1 мес после окончания терапии. В результате этого были получены данные о гистологическом улучшении качества коллагеновых и эластических волокон с обеих сторон. Однако на стороне лица, где дополнительно применялись мезенхимальные стволовые клетки, эффект был более выраженным [90].

У 45 пациентов, прошедших 4 сеанса процедур субцизии и микронидлинга, также наблюдалось улучшение состояния рубцов постакне (у 95,6% исследуемых) [91].

В исследовании P. Rullan и соавт. [92] приняли участие 139 пациентов, из них 89 (64%) имели IV–VI типы кожи по Фитцпатрику, все получали тройную комбинацию: химическая реконструкция рубцов кожи, субцизия и микронидлинг. Такой тройной подход к лечению рубцов постакне привёл к неизменно высокому уровню эффективности терапии и высокой степени удовлетворения пациентов.

Получены также хорошие результаты у 44 пациентов [93], применявших микронидлинг в сочетании с инъекциями геля PMMA-коллагена. Всего было выполнено 3 процедуры в течение 12 нед. Через 24 нед. группа достигла статистически значимого улучшения. Имеются также данные об эффективной и безопасной кратности проведения процедур микронидлинга кожи лица [94].

Одним из перспективных направлений по применению микронидлинга является его комбинированное использование в сочетании с сукцинатом натрия и гиалуроновой кислотой. Локальное внеклеточное скопление сукцината индуцирует экспрессию SUNCR-1 в макрофагах, запуская процессы репрограммирования и их переход в противовоспалительный М2-фенотип [95], для которого характерна секреция ростовых факторов и противовоспалительных цитокинов VEGF, TGF-1β, IL-10, необходимых для пролиферации эндотелиоцитов и ангиогенеза, пролиферации фибробластов и синтеза коллагена [93–97]. Поскольку М2-макрофаги пролиферируют, мигрируют в области повышения концентрации сукцината, где стимулируют пролиферацию фибробластов, ангиогенез, подавление механизмов воспаления, применение сукцинатсодержащих препаратов может рассматриваться как эффективный подход в коррекции возрастных изменений кожи, связанных с активацией механизмов воспаления, снижением репаративного и пролиферативного потенциала ткани [96]. Гиалуроновая кислота ― гликозаминогликан, составляющий большую часть внеклеточного матрикса дермы и участвующий в межклеточных взаимодействиях, взаимодействуя с CD44-рецепторами, способствует миграции иммунных клеток в повреждённые участки кожи, адгезии и перемещению фибробластов и таким образом усиливает восстановление и редермализацию поражённых участков [97–100]. Микронидлинг в комбинации с 0,55% гиалуроновой кислотой и 1,6% сукцинатом натрия у пациентов с атрофическими рубцами постакне продемонстрировал улучшение показателей тона кожи и эластичности, что оценивалось путём эластометрии и пигментометрии [99].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение микронидлинга у пациентов с различными фототипами кожи по Фитцпатрику является перспективным, эффективным и безопасным методом коррекции рубцовых изменений кожи.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при подготовке публикации.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Е.С. Снарская — концепция и дизайн статьи; А.С. Быканов — концепция и дизайн статьи, написание текста.

Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

ADDITIONAL INFO

Funding source. This work was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. E.S. Snarskaya — the concept and design of the article; A.S. Bykanov — the concept and design of the article, text writing.

All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

About the authors

Aleksandr S. Bykanov

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Author for correspondence.
Email: doctor.bykanov@mail.ru

Graduate Student

Russian Federation, 8-2, Trubetskaya street, Moscow, 119992

Elena S. Snarskaya

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: snarskaya-dok@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7968-7663
SPIN-code: 3785-7859
Scopus Author ID: 8714450500

Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, 8-2, Trubetskaya street, Moscow, 119992

References

Supplementary files