Experience of using benzoyl peroxide and clindamycin gel in the treatment of mild and moderate acne

Full Text

Обоснование

Вульгарные акне ― распространённое заболевание, поражающее около 85% подростков и молодых людей в возрасте от 12 до 24 лет, в 10−15% случаев встречается в более старших возрастных группах [1]. Основными звеньями патогенеза являются повышенная продукция кожного сала, фолликулярный гиперкератоз, избыточная бактериальная колонизация, воспаление [2]. Важная роль в воспалительной реакции отводится микроорганизмам Cutibacterium acnes, которые продуцируют хемотаксические факторы, привлекая полиморфноядерные лейкоциты [3]. В свою очередь, лейкоциты высвобождают гидролитические ферменты, разрушая фолликулярный эпителий [4]. Кроме того, на поверхности кератиноцитов имеются toll-подобные рецепторы (toll-like receptors, TLR), на которых фиксируются C. acnes, запускающие каскад воспалительных реакций. Компоненты клеточной стенки C. acnes связываются с TLR на мембране макрофагов, что стимулирует выработку различных цитокинов [5].

У большинства людей, страдающих акне, отмечаются психоэмоциональные расстройства различной степени выраженности, такие как тревога, стресс, депрессия, дисморфофобия. Наличие стойких косметических дефектов с преимущественной локализацией на коже лица значительно снижает самооценку пациента, приводит к затруднению в общении с другими людьми. Стоит отметить, что выраженность психоэмоциональных расстройств не коррелирует с тяжестью кожного процесса. Наличие воспалительных и невоспалительных элементов акне, а также явлений постакне в виде атрофических рубцов, пигментации способствует существенному снижению качества жизни пациентов [6].

В зависимости от наличия комедонов, папул, пустул, узлов, кист выделяют три степени тяжести заболевания. Лёгкая степень характеризуется наличием закрытых и открытых комедонов и менее 10 папулёзно-пустулёзных элементов; при средней степени тяжести в клинической картине отмечается более 10, но менее 40 папулёзно-пустулёзных элементов; тяжёлая форма характеризуется наличием более 40 папул и пустул, а также узлов и кист.

Изучению акне посвящено значительное количество публикаций, в которых особое внимание уделяется лечению данной проблемы. Традиционная терапия акне включает как системные препараты в виде антибиотиков, синтетических ретиноидов, антиандрогенов, так и местное и физиотерапевтическое лечение [7].

В последнее время наметилась тенденция к повышению устойчивости C. acnes к системным антибиотикам. В этом аспекте большая роль отводится местному лечению, выбор средств которого на сегодняшний день очень велик. Особого внимания заслуживает фиксированная комбинация бензоила пероксида 5% с клиндамицином 1%. Благодаря данному составу препарат обладает двойным механизмом действия: бензоила пероксид 5% оказывает противовоспалительное, антибактериальное и кератолитическое действие, а клиндамицин 1% из группы линкозамидов ― бактериостатический эффект в отношении анаэробных и аэробных микроорганизмов. Кроме того, после нанесения клиндамицин снижает содержание свободных жирных кислот на поверхности кожи приблизительно с 14 до 2%, что опосредованно приводит к уменьшению воспаления и комедонообразования. Клиндамицин напрямую уменьшает воспаление путём ингибирования хемотаксиса лейкоцитов. В свою очередь, бензоила пероксид является высоколипофильным окислителем и обладает неспецифическим бактерицидным механизмом действия, образуя активные формы кислорода, которые препятствуют появлению резистентных к клиндамицину микроорганизмов. Эффективность бензоила пероксида в лечении акне в основном объясняется его бактерицидной активностью, особенно в отношении С. acnes, которая вызвана высвобождением активных или свободных кислородных радикалов, способных окислять бактериальные белки. Включение бензоила пероксида в состав комбинированного препарата (1% клиндамицина + 5% бензоила пероксида) снижает количество резистентных к клиндамицину организмов C. acnes.

Согласно европейским клиническим рекомендациям по лечению акне (European Academy of Dermatology and Venereology, EАDV 2016), комбинация бензоила пероксида и клиндамицина имеет максимально высокий уровень профессиональных рекомендаций при акне лёгкой и средней степени тяжести. За последние 20 лет ряд зарубежных публикаций свидетельствует об успешном применении данной комбинации препарата.

Дерматологи из Южной Кореи в многоцентровом рандомизированном проспективном 12-недельном исследовании оценили эффективность наружной терапии с помощью комбинации 5% бензоила пероксида и 1% клиндамицина по сравнению с монотерапией 0,1% адапаленом. В исследование были включены 69 пациентов с акне лёгкой и средней степени тяжести, которые были разделены на две группы: пациенты первой группы (n=31) применяли гель бензоила пероксида 5% с клиндамицином 1%, пациенты второй (n=38) ― гель адапален 0,1%. Уже после 2 недель лечения наблюдалось более быстрое уменьшение числа воспалительных элементов в первой группе по сравнению со второй: с 31,6 до 9,3 и с 26,6 до 14,8 соответственно. Через 12 недель при использовании препарата бензоила пероксида, комбинированного с клиндамицином, удалось достичь практически чистой кожи, в то время как гель адапален оказался менее эффективным [8].

В Германии результаты многоцентрового рандомизированного исследования с участием 215 пациентов в возрасте от 12 до 45 лет с акне лёгкой и средней степени тяжести продемонстрировали более высокую эффективность бензоила пероксида 3% в комбинации с клиндамицином 1% (n=107) в сравнении с азелаиновой кислотой 20% (n=108): через 12 недель от начала терапии количество воспалительных элементов снизилось на 78,8 и 65,3% соответственно [9].

В исследовании дерматологов из США комбинация клиндамицина 1% с бензоилом пероксидом 5% была более эффективна по сравнению с монотерапией клиндамицином 1%. После одной недели применения комбинированной терапии у 80 пациентов с акне лёгкой и средней степени тяжести количество С. acnes уменьшилось на 99% по сравнению с монотерапией клиндамицином в виде геля, лосьона и раствора на 30, 56 и 62% соответственно [10].

Уникальное сочетание данных компонентов подавляет появление резистентных к клиндамицину C. acnes по сравнению с монотерапией антибиотиком. Так, в Великобритании в рандомизированном двойном слепом исследовании приняли участие 79 пациентов в возрасте от 13 до 30 лет с акне лёгкой и средней степени тяжести: первая группа (n=40) применяла комбинированный гель, вторая группа (n=39) ― монотерапию клиндамицином. По окончании 16-недельного наблюдения количество резистентных к клиндамицину C. acnes увеличилось в 16 раз при использовании монотерапии в отличие от комбинированного лечения (p=0,018 по сравнению с комбинированным гелем) [11].

Таким образом, одним из подходов к подавлению чрезмерного роста бактерий, устойчивых к антибиотикам, является разработка комбинированных средств, состоящих из активных компонентов с взаимодополняющими, но разными механизмами антибактериального действия.

В сентябре 2022 года на российском фармацевтическом рынке появился новый препарат Зеркалин Интенсив, выпускаемый в форме геля для наружного применения, представляющий собой комбинацию бензоила пероксида и клиндамицина. Хорошая переносимость препарата обеспечивается за счёт входящих в его состав вспомогательных компонентов, таких как глицерол (хумиктант), который удерживает воду, и диметикон (силиконовый полимер), защищающий кожу и предотвращающий потерю воды кожей. Важно, что в первые недели лечения достигается высокая удовлетворённость пациентов благодаря заметному эффекту терапии гелем, что способствует приверженности назначенной терапии этим препаратом.

Цель исследования ― клинико-морфофункциональная оценка эффективности и переносимости геля для наружного применения (комбинация бензоила пероксида и клиндамицина) у пациентов с акне лёгкой и средней степени тяжести.

Материалы и методы

Дизайн исследования

Наблюдательная программа по оценке эффективности, безопасности и переносимости лекарственного препарата Зеркалин Интенсив у пациентов, страдающих акне лёгкой и средней степени тяжести.

Критерии соответствия

Критерии включения: пациенты мужского и женского пола в возрасте старше 18 лет с акне лёгкой и средней степени тяжести.

Критерии невключения: наличие повышенной чувствительности на любой из компонентов препарата; возраст участников менее 18 лет; период беременности и лактации; болезнь Крона, язвенный колит, псевдомембранозный колит, в том числе в анамнезе; наличие других кожных заболеваний на лице, спине, груди; участие в других клинических исследованиях.

Критерии исключения: отказ от проводимой терапии и/или участия в исследовании; нарушение схемы применения препарата или появление тяжёлых нежелательных побочных реакций, требующих отмены препарата.

Условия проведения

Исследование проводилось на базе кафедры Клиники кожных и венерических болезней имени В.А. Рахманова и Института клинической медицины имени Н.В. Склифосовского Первого МГМУ имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет).

Продолжительность исследования

Продолжительность периода наблюдения пациентов составила 12 недель, однако курс лечения устанавливался врачом индивидуально на основании клинического состояния пациента.

Описание медицинского вмешательства

В исследование включено 30 пациентов с акне лёгкой и средней степени тяжести (высыпания локализованы на лице). Все пациенты наносили гель (комбинация бензоила пероксида и клиндамицина) ежедневно тонким слоем 1 раз в день вечером на предварительно очищенную кожу (монотерапия).

На каждого пациента была заведена индивидуальная карта для оценки динамики кожного процесса с подсчётом воспалительных элементов до начала терапии и спустя 2, 4, 8 и 12 недель. Кроме того, при каждом визите в процессе терапии фиксировали переносимость препарата и возможные нежелательные явления.

 

Рис. 1. Аппарат Capricorn AI Intelligent Imager Bitmoji.

Fig. 1. The Capricorn AI device of the Bitmoji Intelligent image.

 

Отдельно учитывали морфофункциональные показатели кожи лица до и после лечения, которые измеряли путём комплексной оценки цифровых изображений высокого разрешения с использованием 8-спектрального светового анализа на аппарате для 3D-визуализации Capricorn AI Intelligent Imager Bitmoji (рис. 1). После распознавания лица и получения цифрового изображения система искусственного интеллекта проводила поверхностный и глубокий анализ кожи методами себуметрии, корнеометрии, а также оценку выраженности пигментации, степени реактивности кожи и уровня колонизации C. acnes до начала и на 12-й неделе исследования (рис. 2).

 

Рис. 2. Поверхностный и глубокий анализ кожного покрова с помощью 8-спектральной визуализации.

Fig. 2. Surface and deep analysis of the skin using 8-spectral imaging.

 

Результаты лечения оценивали по регрессу комедонов, папул и пустул, проявлениям себореи, выраженности пигментных пятен, наличию нежелательных явлений и переносимости терапии. Клиническую эффективность оценивали по следующей шкале: 1 ― клиническая ремиссия (полный регресс элементов); 2 ― значительное улучшение (регресс не менее 75% элементов); 3 ― улучшение (при разрешении элементов не менее 50%); 4 ― отрицательный результат (лечение не имело никакого терапевтического эффекта).

Негативное влияние акне на различные аспекты жизни пациента (отношения с родственниками, друзьями, противоположным полом, коллегами по работе; занятия спортом, социальная активность и т.д.) изучали с помощью специальной анкеты из 10 вопросов, разработанной A. Finlay (Уэльский Университет, Великобритания) и русифицированной проф. Н.Г. Кочергиным. Дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) использовался также в качестве критерия эффективности проводимой терапии. По анкете ДИКЖ рассчитывали в баллах от 0 до 3 с максимальной суммой баллов 30: чем ближе показатель к этой отметке, тем более негативно заболевание сказывается на качестве жизни пациента.

Этическая экспертиза

Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России.

Статистический анализ

Статистический анализ полученных данных проводился на компьютере с использованием программ Microsoft Excel 11 и SPSS Statistics 17.0. Для количественных данных рассчитывали средние значения (M), стандартные отклонения (M±σ), медиану и квартили (Me Q25; Q75). Для оценки различий между двумя зависимыми выборками использовали непараметрический статистический критерий Вилкоксона. Уровень значимости (p) принимался равным <0,05.

Результаты

Объекты (участники) исследования

Под нашим наблюдением находилось 30 пациентов (28 женщин и 2 мужчин) в возрасте от 18 до 34 лет. Путём подсчёта воспалительных элементов (папул и пустул) у 4 (13%) пациентов диагностирована лёгкая степень тяжести, у 26 (87%) ― средняя.

Основные результаты исследования

 

Рис. 3. Пациентка Ф., 34 года, до и после лечения: анфас (a, b) и профиль (c, d). Достигнута клиническая ремиссия.

Fig. 3. Patient F., 34 years old, before and after treatment: full face (a, b) and profile (c, d). Clinical remission has been achieved.

 

Рис. 4. Пациентка О., 22 года, до и после лечения: анфас (a, b) и профиль (c, d). Отмечается значительное улучшение.

Fig. 4. Patient О., 22 years old, before and after treatment: full face (a, b) and profile (c, d). There is a significant improvement.

 

По итогам проведённой терапии, у 8 пациентов была достигнута клиническая ремиссия (рис. 3), у 17 ― значительное улучшение (рис. 4, 5), у 5 ― улучшение (рис. 6). Необходимо отметить быстрое наступление клинического эффекта у 8 пациентов в виде полного разрешения папул и пустул, отсутствия комедонов: у 3 пациентов уже на 2-й неделе отмечался регресс высыпаний, у 2 ― на 4-й неделе, у 3 ― спустя 1,5 месяца, что соответствует средней длительности курса лечения, необходимой для достижения терапевтического эффекта. Данные пациенты не требовали продолжения активного лечения, однако все они продолжили посещение врача с целью динамического наблюдения на протяжении 12 недель.

 

Рис. 5. Пациентка Г., 18 лет, до и после лечения: анфас (a, b) и профиль (c, d). Отмечается значительное улучшение.

Fig. 5. Patient G., 18 years old, before and after treatment: full face (a, b) and profile (c, d). There is a significant improvement.

 

У 17 (56,7%) пациентов после 4-недельного курса применения препарата отмечалось значительное улучшение в виде разрешения высыпаний более чем на 75%: количество воспалительных элементов, особенно пустул, резко сокращалось, уплощались папулы, кожа приобретала более ровный рельеф. У 5 пациентов улучшение кожного процесса наблюдалось лишь к концу 3-го месяца терапии (5-й визит: сохраняются единичные папулёзные элементы и комедоны, явления постакне).

Во время исследования ухудшение кожного процесса не отмечалось ни у одного пациента.

 

Рис. 6. Пациент Ц., 25 лет, до и после лечения: анфас (a, b) и профиль (c, d). Видимое улучшение.

Fig. 6. Patient C., 25 years old, before and after treatment: full face (a, b) and profile (c, d). Visible improvement.

 

С помощью технологии 3D-моделирования до начала исследования и по завершении курса определяли морфофункциональные параметры кожи: салоотделение (себуметрия), пигментацию, увлажнённость кожных покровов (корнеометрия), реактивность кожи и колонизацию C. acnes до начала и на 12-й неделе исследования.

 

Рис. 7. Пациентка Г., 18 лет: а ― до лечения; b ― после лечения. Отсутствие выраженного себорегулирующего эффекта (об- ласти себума выделены жёлтым цветом).

Fig. 7. Patient G., 18 years old: а ― before treatment; b ― after treatment. Lack of pronounced seboregulatory effect (sebum areas are highlighted in yellow).

 

Рис. 8. Пациентка Ф., 34 года: а ― до лечения; b ― после лечения. Отсутствие выраженного себорегулирующего эффекта (области себума выделены жёлтым цветом).

Fig. 8. Patient F., 34 years old: а ― before treatment; b ― after treatment. Lack of pronounced seboregulatory effect (sebum areas are highlighted in yellow).

 

По окончании применения геля (комбинация бензоила пероксида и клиндамицина) не наблюдалось выраженного себорегулирующего эффекта (рис. 7, 8). Стоить отметить, что механизм действия активных веществ, согласно инструкции по применению препарата, не влияет на секрецию кожного сала.

Уже после месяца применения геля наблюдалось снижение степени выраженности пигментных пятен, при этом тенденция к дальнейшему снижению пигментации сохранялась до конца лечения и составила 32% (p <0,05) (рис. 9, 10).

 

Рис. 9. Пациентка А., 24 года, до (а, c) и после (b, d) лечения. Снижение степени выраженности пигментных пятен: а, b ― режим поверхностного анализа; c, d ― режим глубокого анализа.

Fig. 9. Patient A., 24 years old, before (a, c) and after (b, d) treatment. Reducing the severity of age spots: a, b ― surface analysis mode; c, d ― deep analysis mode.

 

С помощью глубокого анализа оценивалась колонизация C. acnes в сальных железах, которая выявлялась в виде розовых флюоресцирующих точек. На фоне наружной терапии отмечено уменьшение интенсивности свечения порфириновой флюоресценции на 68% (p <0,05), что прямо пропорционально плотности бактерий (рис. 11).

 

Рис. 10. Пациентка Л., 28 лет, до (а, c) и после (b, d) лечения. Снижение степени выраженности пигментных пятен: а, b ― режим поверхностного анализа; c, d ― режим глубокого анализа.

Fig. 10. Patient L., 28 years old, before (a, c) and after (b, d) treatment. Reducing the severity of age spots: a, b ― surface analysis mode; c, d ― deep analysis mode.

 

Рис. 11. Пациентка А., 24 года: а ― до лечения; b ― после лечения. Оценка колонизации C. acnes в сальных железах методом глубокого анализа.

Fig. 11. Patient A., 24 years old: а ― before treatment; b ― after treatment. Evaluation of colonization of C. acnes in the sebaceous glands by in-depth analysis.

 

Данные корнеометрии показали минимальное снижение показателей гидратации в процессе терапии у пациентов, которые нивелировались с применением местных увлажняющих средств (рис. 12, 13).

 

Рис. 12. Пациентка Л., 28 лет: а ― до лечения; b ― после лечения. Данные корнеометрии демонстрируют минимальное сни- жение показателей гидратации в процессе терапии.

Fig. 12. Patient L., 28 years old: а ― before treatment; b ― after treatment. Corneometry data demonstrate a minimal decrease in hydration during therapy.

 

Рис. 13. Пациентка С., 23 года: а ― до лечения; b ― после лечения. Данные корнеометрии демонстрируют минимальное снижение показателей гидратации в процессе терапии.

Fig. 13. Patient С., 23 years old: а ― before treatment; b ― after treatment. Corneometry data demonstrate a minimal decrease in hydration during therapy.

 

В большинстве случаев при соблюдении всех рекомендованных правил во время лечения препаратом реактивности кожи не наблюдалось, что оценивалось не только субъективно пациентом, но и при объективном осмотре врачом и визуализации на аппарате в негативном поляризационном свете (рис. 14).

 

Рис. 14. Пациентка О., 22 года: а ― до лечения; b ― после лечения. Отсутствие реактивности кожи во время лечения.

Fig. 14. Patient О., 22 years old: а ― before treatment; b ― after treatment. Lack of skin reactivity during treatment.

 

Средний показатель ДИКЖ в группе до лечения акне составил 18,4±3,03 баллов, после лечения отмечалась значительная редукция ДИКЖ ― до 3,03±0,15 баллов. Снижение ДИКЖ в процессе лечения означало улучшение качества жизни больного и свидетельствовало об эффективности терапии.

Нежелательные явления

Переносимость терапии была хорошей, почти ни у кого из пациентов не отмечено никаких объективных или субъективных побочных ощущений. Лишь у 2 больных при нанесении средства для лечения акне в форме геля (клиндамицин + бензоила пероксид) в первые дни возникали кратковременная эритема и чувство жжения, которые быстро купировались самостоятельно или с помощью корригирующей терапии увлажняющим кремом. Данные местные реакции у пациентов не потребовали отмены терапии. Участники исследования также отметили хорошие органолептические свойства геля.

Обсуждение

Гель Зеркалин Интенсив является одним из самых перспективных среди существующих ныне топических препаратов для лечения акне лёгкой и средней степени тяжести. Эффективность и безопасность препарата доказана в целом ряде крупных рандомизированных исследований. Наши данные согласуются с результатами этих международных исследований, подтверждающих эффективность комбинации клиндамицина и бензоила пероксида.

Нужно отметить наступление довольно быстрого ответа на терапию. Уже к концу второй недели после ежедневного использования геля отмечалось значительное уменьшение числа воспалительных элементов акне. Достижение выраженного терапевтического эффекта подтверждается редукцией ДИКЖ.

Заключение

Таким образом, гель (клиндамицин + бензоила пероксид) является высокоэффективным и безопасным препаратом для лечения акне лёгкой и средней степени тяжести. При применении комбинации бензоила пероксида с клиндамицином наилучший результат достигается в более короткие сроки у пациентов с преобладанием в клинической картине пустулёзных элементов, что позволяет рекомендовать гель в качестве первой линии терапии при акне лёгкой и средней степени тяжести.

Дополнительно

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке публикации.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведённым исследованием и публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: О.Ю. Олисова ― концепция и дизайн исследования, внесение в рукопись существенной (важной) правки с целью повышения научной ценности работы, подготовка и написание текста статьи, анализ полученных данных; А.В. Шепелева, Л.Н. Каюмова ― написание текста статьи, обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, анализ полученных данных.

Additional information

Funding source. The work was not supported by a external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. O.Yu. Olisova ― the concept and design of the study, making significant (important) edits to the manuscript in order to increase the scientific value of the work, preparation and writing an article, analyzed data; A.V. Shepeleva, L.N. Kayumova ― writing the text of the article, literature review, analyzed data.

About the authors

Olga Yu. Olisova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: olisovaolga@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2482-1754
SPIN-code: 2500-7989

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor, Corresponding member of the Russian Academy of Sciences

Russian Federation, 4/1 Bolshaya Pirogovskaya street, 119991 Moscow

Anastasia V. Shepeleva

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Author for correspondence.
Email: dr.shepelevaavl@gmail.com
ORCID iD: 0009-0001-5251-5394
Russian Federation, 4/1 Bolshaya Pirogovskaya street, 119991 Moscow

Lyailya N. Kayumova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: avestohka2005@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0003-0301-737X
SPIN-code: 4391-9553

MD, Cand. Sci. (Med.), Assistant Professor

Russian Federation, 4/1 Bolshaya Pirogovskaya street, 119991 Moscow

References

Supplementary files