Dermatofibrosarcoma protuberans: Under the mask of scar

Full Text

Актуальность

Выбухающая дерматофибросаркома (ВДФС) Дарье–Феррана ― редкая мезенхимальная опухоль мягких тканей, поражающая дерму, подкожно-жировую клетчатку, в редких случаях ― мышцы и фасции. В 2013 году ВДФС перенесена Всемирной организацией здравоохранения из опухолей кожи в классификацию опухолей мягких тканей [1]. На её долю приходится 1–6% всех сарком мягких тканей и 18% всех кожных сарком. Ежегодная заболеваемость составляет от 0,8 до 4,5 случаев на 1 млн населения. Встречается в любом возрасте, преимущественно в 30−50 лет, как у мужчин, так и женщин [2, 3].

Среди факторов риска развития ВДФС предполагают повреждение кожи, включая хирургические разрезы, травматические раны, рубцы, инъекции, ожоги, татуировки, укусы насекомых [4–6]. Несмотря на низкий риск метастазирования, могут быть обнаружены вторичные очаги опухолевого роста (в лёгких и костях) [7, 8]. Имеются данные о случаях быстрого роста неоплазии во время беременности [9, 10].

Опухолевый генез ВДФС до конца не ясен, однако выявлена транслокация в области хромосом 17 и 22, t(17;22) с формированием гена слияния коллагена I α-типа (COL1A1) и субъединицы β гена фактора роста тромбоцитов (PDGFβ). Гибридный белок преобразуется в зрелый фактор роста тромбоцитов. В связи с тем, что фибробласты содержат рецептор к этому фактору роста, происходит непрерывная активация рецептора PDGFβ тирозинкиназы, что запускает пролиферацию опухолевых клеток ВДФС [11].

Клиническая картина представлена папулой или бляшкой без субъективных ощущений цвета кожи или красно-коричневой окраски. Образование локализуется чаще на туловище (50%), конечностях (35%), а также в области головы и шеи (15%) [3, 12]. Со временем возможна трансформация бляшки в асимметрично выпуклый узел, который медленно растёт и может достигать 3−7 см и более. В процессе роста опухоли могут возникать изъязвление, кровоточивость и выраженный болевой синдром.

ВДФС характеризуется упорным ростом с асимметричными корневидными выступами, которые невозможно визуализировать, в связи с чем эта опухоль склонна к местным рецидивам, особенно после удаления [3].

Диагноз может быть обнаружен случайно, например, после хирургического иссечения клинически доброкачественного элемента. Дерматоскопические признаки ВДФС неспецифичны и представлены обильными извитыми сосудами, поэтому для подтверждения диагноза необходимо опираться на данные гистологического и иммуногистохимического исследования: мономорфная пролиферация веретенообразных клеток с формированием «муаровых структур», невыраженной атипией; умеренная митотическая активность; глубокая инфильтрация в виде сот в подкожную жировую клетчатку (при гистологическом исследовании); положительная экспрессия CD34, виментина и отрицательная экспрессия фактора XIIIa (при иммуногистохимическом исследовании) [4, 13].

Выделяют несколько гистологических вариантов ВДФС, среди которых редкий агрессивный фибросаркоматозный с высоким метастатическим потенциалом, миксоидный ― с дегенерацией опухоли, пигментный (опухоль Беднара) ― с наличием дендритных меланоцитов, миоидный ― с пролиферацией мионтимальных элементов, зернисто-клеточный ― с большим количеством лизосомальных гранул в клетках, склеротический ― с коллагеновой стромой. Гигантоклеточная дерматофибросаркома характеризуется наличием веретеновидных клеток в сочетании с плеоморфными и многоядерными гигантскими клетками. Гигантоклеточная фибробластома встречается чаще у детей, имеет схожую морфологию, хромосомную транслокацию и CD34-позитивность [14].

Для полной картины заболевания может потребоваться молекулярно-генетическое типирование, позволяющее определить полиморфные геномные локусы для дальнейшего подбора наиболее адекватной для конкретного случая схемы лечения [15].

Дифференциальная диагностика ВДФС проводится с такими заболеваниями, как дерматомиофиброма, поверхностная CD34+-фибробластическая опухоль, нейрофиброма, бляшковидная CD34+-дермальная фиброма. Так, для дерматомиофибромы характерны повышенное количество и фрагментация эластических волокон, CD34-, иногда антитела к гладкой мускулатуре (SMA+), белку S100-. При поверхностной CD34+-фибробластической опухоли отмечаются ядерный полиморфизм, низкая митотическая активность, CD34+, кератины AE1/AE3. Бляшковидная СD34+-дермальная фиброма и ВДФС на стадии бляшки характеризуются муаровым рисунком, CD34-позитивностью, однако в первом случае неоплазия не затрагивает сосочковый слой дермы, подкожно-жировую клетчатку, придатки кожи. Нейрофибромы развиваются из нервных оболочек периферических нервов, обнаруживаются у 60−90% больных нейрофиброматозом, состоят из вытянутых леммоцитов (шванновских клеток), при этом муаровый рисунок отсутствует, характерна положительная экспрессия CD34 и S100 [13, 14, 16, 17].

Лечение включает широкое иссечение опухоли, предпочтение отдаётся хирургии по Мосу (Mohs). При рецидивирующей, неоперабельной или метастатической ВДФС у взрослых применяют химиотерапию и/или лучевую терапию [18, 19]. В настоящее время в качестве таргетной терапии используется пероральный ингибитор протеинтирозинкиназы иматиниба мезилат ― противоопухолевый препарат, подавляющий пролиферацию и индуцирующий апоптоз клеток. Пациенты с наличием транслокации t(17;22) лучше отвечают на иматиниб по сравнению с пациентами без такой транслокации, в связи с чем следует проводить скрининг на данную генетическую мутацию до начала терапии [20]. Наиболее частыми побочными эффектами, связанными с терапией иматинибом, являются диспепсия, отёки периорбитальной области и нижних конечностей, анемия, судороги мышц, сыпь. При непереносимости препарата его начальная доза может быть снижена, при недостаточной эффективности ― увеличена. Адъювантное облучение способствует снижению риска местного рецидива [21].

До операции выполняют магнитно-резонансную томографию для оценки распространённости опухоли. Тщательное динамическое наблюдение в течение 5 лет включает в себя компьютерную томографию грудной клетки, ультразвуковое исследование регионарных лимфатических узлов с целью исключения возможных метастатических процессов [18, 22]. Учитывая риск местного рецидива после удаления, обязательным является ультразвуковое исследование области послеоперационного рубца [23].

Приводим собственное клиническое наблюдение пациента с ВДФС.

Описание случая

О пациенте

Пациент Н., 42 года, обратился в Клинику кожных и венерических болезней имени В.А. Рахманова Сеченовского Университета с жалобами на болезненное уплотнение в области грудной клетки.

Анамнез заболевания. Считает себя больным около 10 лет, когда впервые отметил на груди образование цвета здоровой кожи. Самостоятельно ничем не лечился, к врачам не обращался. Несколько месяцев назад отметил рост образования, ярко-розовую окраску, в связи с чем обратился в частную клинику. Данный элемент был расценён как келоидный рубец, был назначен бетаметазон в форме крема с последующим внутриочаговым введением суспензии бетаметазона (Дипроспан) в дозе 2 мл в зону узла, N 2. На фоне проводимой терапии отмечалось прогрессирование патологического процесса в виде увеличения элемента, болезненности, в связи с чем пациент обратился в Клинику кожных и венерических болезней имени В.А. Рахманова для уточнения диагноза и подбора адекватной терапии.

Локальный статус. При осмотре процесс локализован в области грудной клетки справа, представлен болезненным при пальпации единичным узлом ярко-розовой окраски, полушаровидной, слегка вытянутой формы, диаметром до 2 см, на широком основании с чёткими границами. Поверхность узла гладкая, хорошо просвечивает сосуды различной глубины залегания. Справа от узла определяется очаг неправильных очертаний с нечёткими границами в виде узловатых элементов, плотноватой консистенции, телесного цвета и желтовато-коричневого оттенка, асимметрично выступающих над поверхностью кожи, атрофических рубцов белёсого цвета (рис. 1); при дерматоскопии узла просматриваются множественные сосуды неправильной линейной формы (рис. 2).

 

Рис. 1. Внешний вид образования у пациента Н., 42 года, при поступлении в Клинику кожных и венерических болезней имени В.А. Рахманова.

Fig. 1. When applying, the appearance of education in patient N., 42 years old, upon admission to the Clinic of Skin and Venereal Diseases named after V.A. Rakhmanov.

 

Рис. 2. Дерматоскопическая картина.

Fig. 2. Dermatoscopic picture.

 

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

Общеклинические анализы в пределах референсных значений. При пальпации лимфатические узлы безболезненные, подвижные, мягкоэластичной консистенции.

На основании клинических данных предположен диагноз выбухающей дерматофибросаркомы.

С целью уточнения диагноза пациенту выполнена диагностическая биопсия опухоли.

Результаты гистологического исследования. Биоптат выстлан многослойным плоским эпителием. В дерме определяется фрагмент опухоли, представленный волнообразно расположенными пучками волокон, образующих «вихревые» структуры. Имеются участки фиброза стромы, очаговый миксоматоз. Митотическая активность выражена слабо.

Заключение: «Микроскопическая картина мягкотканной опухоли с умеренной пролиферацией. Учитывая множественный характер, в первую очередь следует думать о нейрофиброматозе. Для уточнения гистологической структуры опухоли и исключения других соединительнотканных образований (дерматофиброма, лейомиома) необходимо иммуногистохимическое исследование. Данных за лимфопролиферативное заболевание нет».

Результаты иммуногистохимического исследования свидетельствуют о фибробластической природе опухоли (Солитарная фиброзная опухоль? Выбухающая дерматофибросаркома?). Реакция с антителом к CD34 положительная в клетках опухоли; реакция с антителом к SMA (antibodies to smooth muscles) слабоположительная в стенке единичных сосудов, отрицательная ― в клетках опухоли; реакция с антителом к белку S100 положительная в единичных невоцитах и в толще эпителиального пласта, отрицательная ― в клетках опухоли.

При пересмотре данных гистологических и иммуногистохимических препаратов: веретеноклеточная неинкапсулированная опухоль из фибробластных, миофибробластных гистиоцитарных клеток; опухоль расположена в дерме в виде коротких, пересекающихся между собой пучков, местами со сториформным паттерном. Атипия в клетках слабая, клетки расположены тесно друг к другу. Митотические фигуры типичные, редкие. Отмечается гиперплазия эпидермиса над опухолью.

Интерпретация результатов готовых иммуногистохимических препаратов с антителами к CD34, SMA и S100: реакция с антителами к CD34 ― позитивная диффузная в опухолевых клетках, мембранная экспрессия; реакция с антителами к SMA, S100 ― негативная в клетках опухоли. Заключение: «Внутридермальная веретеноклеточная опухоль с неясным потенциалом злокачественности. Для дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными веретеноклеточными опухолями рекомендуется продолжить иммунофенотипирование».

Проведено иммунофенотипирование с антителами к фактору XIIIa, caldesmon, STAT6, Ki67: реакция с антителом к Ki67 ― позитивная в 15% ядер опухолевых клеток; реакция с антителами к XIIIa, caldesmon, STAT6 ― негативная в клетках опухоли. Заключение: «Гистологический тип опухоли с учётом иммунофенотипа соответствует выбухающей дерматофибросаркоме».

Диагноз

На основании данных гистологического и иммуногистохимического исследований установлен диагноз выбухающей дерматофибросаркомы Дарье–Феррана.

Лечение и дальнейшее наблюдение

Пациент направлен к онкологу для дообследования и удаления опухоли. Отдалённые метастазы не обнаружены. Проведено широкое иссечение ВДФС и рекомендовано динамическое наблюдение, включающее компьютерную томографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование послеоперационного рубца и региональных зон лимфатических узлов.

Обсуждение

Пациент обратился к дерматологу спустя 10 лет от появления у него образования на коже туловища. Получал наружную терапию и внутриочаговое введение кортикостероидов по поводу предполагаемого келоидного рубца, однако проводимая терапия привела к отрицательной динамике ― болезненности и выраженному росту узла. В Клинике кожных и венерических болезней имени В.А. Рахманова после постановки предварительного диагноза ВДФС была выполнена биопсия. Стоит отметить, что даже с учётом результатов гистологического и иммуногистохимического исследований окончательный диагноз не был установлен сразу, а подтверждён лишь после пересмотра гистологических стёкол и проведения дополнительного иммунофенотипирования.

Заключение

Интерес данного клинического наблюдения состоит в том, что в случае диагностики ВДФС необходимо учитывать анамнез заболевания, так как вследствие медленного роста опухоли время от появления первых клинических признаков до постановки диагноза при длительном сохранении стадии узла или бляшки может составлять месяцы и даже годы. Неспецифичность клинической картины, схожесть с рубцовыми изменениями, фибромами и атеромами часто приводят к ошибкам диагностики и поздней постановке диагноза, что ухудшает прогноз заболевания. Особую важность приобретает проведение биопсии с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием до начала терапии. Кроме того, рекомендуется пересмотр гистологических препаратов в случае сложности патоморфологического диагноза.

Дополнительно

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при подготовке статьи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Е.Ю. Вертиева, Л.Н. Каюмова ― концепция и дизайн исследования, внесение в рукопись существенной (важной) правки с целью повышения научной ценности статьи, одобрение финальной версии рукописи; А.Е. Бобкова ― получение, анализ данных или интерпретация результатов, подготовка материала для написания текста.

Согласие пациента. Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Российский журнал кожных и венерических болезней».

Additional information

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. E.Yu. Vertieva, L.N. Kayumova ― the concept and design of the study, making significant (important) edits to the manuscript in order to increase the scientific value of the article, approving the final version of the manuscript; A.E. Bobkova ― obtaining, analyzing data or interpreting results, preparing the writing of the text.

Patients permission. The patient voluntarily signed an informed consent to the publication of personal medical information in depersonalized form in the journal “Russian journal of skin and venereal diseases”.

About the authors

Ekaterina Yu. Vertieva

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: ivertieva@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1088-2911
SPIN-code: 3712-8453

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, 8/2 Trubetskaya street, 119992 Moscow

Lyailya N. Kayumova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Author for correspondence.
Email: avestohka2005@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0003-0301-737X
SPIN-code: 4391-9553

MD, Cand. Sci. (Med.), Assistant Lecturer

Russian Federation, 8/2 Trubetskaya street, 119992 Moscow

Anna E. Bobkova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: anya_bobkova98@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3611-0917
SPIN-code: 5345-5746
Russian Federation, 8/2 Trubetskaya street, 119992 Moscow

References

Supplementary files