Experience on the use of photodynamic therapy in vulvovaginal lichen plane

Full Text

Обоснование

Красный плоский лишай (КПЛ) встречается у 0,51% населения в целом, наиболее часто он возникает в 3–6-м десятилетии жизни [1]. КПЛ слизистых оболочек, как правило, имеет выраженную тенденцию к хронизации процесса, тяжело поддаётся лечению и иногда может озлокачествляться [2]. Эпидемиологические факторы развития КПЛ аногенитальной локализации малоизвестны, при этом пациенты, особенно женщины, могут долгое время не замечать поражения, так как самообследование вульвовагинальной области затруднено; кроме того, дерматоз может протекать почти бессимптомно. Мультидисциплинарное клиническое обследование женщин с заболеваниями вульвы показало, что распространённость поражения КПЛ вульвовагинальной области составляет около 3,7% [3]. При этом распространённость инвазивной плоскоклеточной карциномы, внутриэпителиальной неоплазии вульвы 2–3-й степени и склероатрофического лихена этой локализации составляют, по разным данным, от 4,1, до 13,9% [4]. Однако исследование 114 биопсий вульвы из другой специализированной клиники, занимающейся неопухолевыми заболеваниями влагалища и вульвы, показало, что КПЛ встречается в 9% случаев [5].

При КПЛ наиболее часто поражаются слизистые оболочки полости рта и гениталий [6]. Достаточно редко в процесс вовлекаются слизистые оболочки глаз и пищевода [7]. При обследовании 723 пациентов (75% женщин и 25% мужчин) с КПЛ слизистой полости рта поражение половых органов наблюдалось в 25% случаев [8]. В другом исследовании поражение КПЛ слизистой аногенитальной области было обнаружено у 75 (19%) из 399 женщин с клинической картиной КПЛ слизистой полости рта и у 8 (4,6%) из 174 больных КПЛ полости рта [9]. Гистологически подтверждённый КПЛ вульвы выявлен у 24 (57%) из 42 пациенток с КПЛ полости рта [10]. Приблизительно у 62% больных КПЛ аногенитальной локализации были обнаружены симптомы (зуд, эритема, эрозии, болезненность, кровотечение, диспареуния), а у 38% заболевание протекало бессимптомно [11].

Таким образом, при выявлении КПЛ полости рта целесообразно исключить поражение аногенитальной локализации, особенно у женщин, у которых поражения могут протекать бессимптомно.

Типичная форма КПЛ редко сопровождается поражением генитальной области. Так, по данным C. Fahy и соавт. [10] и G. Kirtschig и соавт. [11], поражения кожи наблюдаются примерно в 20% случаев у пациентов с КПЛ вульвы.

Для КПЛ вульвовагинальной локализации характерно наличие целого ряда субъективных симптомов: боль, жжение, зуд, контактное/посткоитальное кровотечение, диспареуния, выделения, реже может протекать бессимптомно [12, 13].

Среди клинических вариантов КПЛ аногенитальной локализации у женщин выделяют эрозивный, папулосквамозный и реже гипертрофический [14]. Клиническая картина КПЛ аногенитальной локализации может быть представлена тонкими, белесоватого цвета, линейно расположенными папулами и бляшками, которые нередко изъязвляются, приводя к рубцеванию [14].

Успех лечения КПЛ зависит от морфологической картины заболевания. Как правило, лечение КПЛ аногенитальной локализации аналогично лечению КПЛ на коже, за исключением эрозивной формы. Поскольку на сегодняшний день достичь полного разрешения клинической картины при эрозивной форме КПЛ не представляется возможным, цель лечения пациентов с эрозивной формой КПЛ – достижение устойчивой ремиссии процесса и профилактика развития рецидива заболевания.

При лечении часто назначают глюкокортикоидные препараты в виде крема на область вульвы и в виде пенки для вагинальной области [15, 16]. В литературе встречаются также описания опыта применения топической терапии ингибиторами кальциневрина и системного лечения преднизолоном [17], ретиноидами и иммунодепрессантами [18].

Рандомизированных контролируемых исследований, касающихся лечения эрозивной формы КПЛ, в настоящее время не проводилось.

Метод фотодинамической терапии (ФДТ) хорошо зарекомендовал себя в лечении актинического кератоза и поверхностной базальноклеточной карциномы [19] с использованием нескольких фотосенсибилизаторов, таких как аминолевулиновая кислота (ALA), метил-5-аминолевулинат (MAL) и гексил-5-аминолевулинат гидрохлорид (HAL). Имеются результаты использования ФДТ на основе ALA и MAL при доброкачественных воспалительных заболеваниях слизистых оболочек, таких как генитальный склеротический лишай [20, 21] и КПЛ полости рта [22]. ALA-PDT и HAL-PDT были использованы также при интраэпителиальной нео-плазии вульвы [23, 24] и карциноме шейки матки in situ [25]. В литературе встречаются результаты исследований, показавшие, что ФДТ может быть эффективной при эрозивном КПЛ полости рта [26, 27].

Цель исследования – изучение эффективности использования ФДТ при генитальном КПЛ у женщин в сравнении с местными глюкокортикоидами.

Материалы и методы

Исследование было проведено на базе официального московского филиала израильского госпиталя Hadassah Medical.

В группу исследования вошли 15 пациенток с диагнозом красного плоского лишая вульвы. Все пациентки, вошедшие в группу исследования, подписали добровольное информированное согласие на проведение процедур ФДТ.

Критериями включения были следующие: возраст старше 18 лет и симптоматически активный генитальный КПЛ, подтверждённый гистологически. Критерии исключения: наличие воспалительного заболевания органов малого таза, злокачественного новообразования, генитальной инфекции; порфирия в анамнезе; аллергическая реакция на компоненты фотосенсибилизатора; беременность или период лактации; участие в других клинических исследованиях либо одновременно, либо в течение последних 30 дней; лечение местными или системными глюкокортикоидами и цитостатиками менее чем за 3 мес до исследования.

Пациенток разделили на две группы в зависимости от метода лечения. Пациентки 1-й группы получали лечение методом ФДТ, при котором в качестве фотосенсибилизатора (ФС) использовали хлорин E6 в форме 1% крема. В качестве источника облучения – аппарат фототерапевтический светодиодный красного излучения АФС «Гармония» (РУ ФСР 2011/10395 от 31.03.2011).

Пациентки 2-й группы получали лечение топическим кортикостероидным препаратом бетаметазон 0,05%, кратность аппликаций составляла 1 раз/сут, длительность применения 1,5 мес.

Протокол процедуры ФДТ:

1) на очаг поражения (с захватом 1 см здоровой ткани) наносили 1% крем, содержащий хлорин Е6, сверху накладывали полиэтиленовую плёнку для улучшения пенетрации ФС и предотвращения смазывания;

2) время аппликации фотосенсибилизатора составляло 40 мин;

3) далее плёнку снимали и облучали участок поражения длиной волны 660 нм в течение 30 мин, энергия 100 Дж/см², мощность 100 мВ/см².

Процедуру ФДТ пациенткам проводили 3 раза (1 раз в 7 дней). Перед началом процедуры облучения оценивали фотофлюоресценцию, чтобы исключить наличие очагов активного накопления ФС – неоплазии. Перед процедурой пациенткам было рекомендовано опустошить мочевой пузырь и не пить жидкость ни до процедуры, ни во время её проведения. После процедуры с целью обезболивания назначали парацетамол в дозе 500 мг 2–3 раза в день в течение 3 дней (доза выбрана согласно инструкции по применению). Срок наблюдения за пациентами после лечения составил 6 мес.

Эффективность изучали с помощью специальной шкалы оценки КПЛ аногенитальной локализации [27]. По данным A. Helgesen и соавт. [27], согласно шкале оценки КПЛ, через 6 и 24 нед среднее снижение показателей было одинаковым в группе пациентов, у которых применяли ФДТ, и в группе пациентов, у которых применяли топические глюкокортикоиды: 25 против 22% через 6 нед (p = 0,787) и 35 против 38% через 24 нед (p = 0,801).

Шкала основана на оценке в баллах (0–3) площади поражения, степени эритемы, количества эрозий, количества атрофических рубцов, а также на результатах опроса пациенток о болезненности, вызванной надавливанием на поражённую область ватным тампоном (от 0 до10 баллов по ВАШ). Через 6 мес у пациенток спросили, насколько они удовлетворены результатом лечения (по шкале от 0 до 10 баллов).

Также проводили оценку нежелательных явлений (эритема, болезненность, гиперестезия, кровотечение).

Результаты

В 1-ю группу вошли 7 пациенток в возрасте от 28 и до 71 (средний возраст 51 ± 5,56) года, во 2-ю группу – 8 пациенток в возрасте от 32 и до 69 (средний возраст 56 ± 6,12) лет. Длительность заболевания в 1-й группе составляла в среднем 8 ± 2,2, во 2-й группе – 7 ± 2,46 года (см. таблицу).

 

Клиническая характеристика групп пациенток

Показатель	1-я группа, n = 7	2-я группа, n = 8
Возраст, лет	51 ± 5,56	56 ± 6,12
Длительность заболевания, лет	8 ± 2,2	7 ± 2,46
Предыдущее лечение
Топические глюкокортикоиды	6	5
Топические ингибиторы кальциневрина	2	3
Шкала генитального КПЛ (max 15 баллов)	12,1 ± 2,35	11,3 ± 1,98
Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) (баллы, 0–10)	5,1 ± 1,24	4,8 ± 1,02
Другие локализации КПЛ
Полость рта	2	3
Кожа туловища	1	0

 

Все 15 пациенток завершили весь курс лечения и наблюдались в течение 6 мес.

Через 6 мес после последней процедуры у пациенток 1-й группы регрессия по шкале оценки КПЛ аногенитальной локализации в среднем составила 32%, в то время как у пациенток 2-й группы – 25% (рис. 1).

 

Рис. 1. Результаты лечения в группах исследования по данным шкалы оценки генитального КПЛ

 

Выраженность болевых ощущений во время процедуры, согласно данным ВАШ, составила 29% в 1-й группе, 22% – во 2-й (рис. 2).

 

Рис. 2. Выраженность болевых ощущений в группах исследования по данным ВАШ

 

Удовлетворённость пациенток процедурами ФДТ была на уровне 8 баллов (по шкале от 0–10).

Из нежелательных явлений в 1-й группе (ФДТ) у 4 пациенток было ощущение жжения и сухости в течение 2–3 дней после процедуры, у 1 пациентки после второй процедуры появились кровяные выделения, которые прошли через 1 день.

Во 2-й группе (глюкокортикоиды) 5 пациенток жаловались на жжение и сухость во время лечения, у 2 пациенток обострился кандидоз во время лечения, у 1 пациентки – бактериальный вагиноз.

Обсуждение

В настоящем исследовании получены данные о том, что использование ФДТ при генитальной форме КПЛ имеет сопоставимую эффективность с местными кортикостероидными средствами, применяемыми в течение 1,5 мес [28].

При проведении процедур ФДТ некоторые пациентки сообщали об ощущении жжения во время процедур и в течение 2–3 дней по их завершении. Удовлетворённость пациентов процедурами была на уровне 8 баллов по 10-балльной шкале. Серьёзных нежелательных эффектов во время лечения в группе ФДТ не обнаружено, в то время как в группе глюкокортикоидов у 1 пациентки возник лабораторно подтверждённый кандидоз урогенитальной локализации, вызванный non-albicans Candida species (C. glabrata), у 2 пациенток – лабораторно подтверждённый бактериальный вагиноз.

В доступной литературе встречаются единичные исследования по эффективности ФДТ при данном заболевании, поэтому результаты нашего исследования нужно трактовать с осторожностью. Очевидна необходимость продолжения исследований по лечению генитального КПЛ с помощью ФДТ на большей выборке пациентов и более длительным сроком наблюдения.

Заключение

Полученные нами результаты являются обнадёживающими. Использование ФДТ способно снизить частоту применения глюкокортикоидных препаратов в генитальной области и, соответственно, частоту вызываемых ими нежелательных явлений, таких как атрофия и вторичное инфицирование.

About the authors

Sergey I. Surkichin

FSBI DPO "Central State Medical Academy" of the Administrative Department of the President of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: surkichinsi24@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0521-0333

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Dermatovenereology and Cosmetology

Russian Federation, Moscow

Luidmila S. Holupova

FSBI DPO "Central State Medical Academy" of the Administrative Department of the President of the Russian Federation

Email: karsekals@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2781-4587

Assistant at the Department of Dermatovenereology and Cosmetology

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files