Psychosomatic aspects of vitiligo. A review of the literature

Full Text

Введение

Витилиго ― хронический дерматоз неизвестной этиологии, который приводит к депигментации кожи до молочно-белого цвета вследствие деструкции меланоцитов [1, 2]. В мире распространённость заболевания колеблется от 0,1 до 8% без чёткого распределения по возрасту, полу и цвету кожи [3–5]. Патогенез витилиго до конца не изучен. Для объяснения патогенеза витилиго было предложено несколько теорий, таких как генетическая, аутоиммунная, окислительного стресса, меланоциторрагии и нейрогуморальная [6]. Во многих работах указывается на участие психогенного стресса в манифестации витилиго [7–9].

Несмотря на отсутствие зуда в типичной клинической картине дерматоза, психосоциальное воздействие косметически значимого нозогенного фактора при витилиго зачастую оказывается чрезвычайно важным, особенно у лиц с более тёмной кожей. Пациенты с витилиго нередко испытывают антагонизм и дискриминацию в социуме, а в некоторых культурах даже подвергаются остракизму [10]. В различных этнических группах витилиго ассоциируется с древними культуральными верованиями, которые рассматривают данное заболевание как кармическое наказание или форму стигматов, а убеждения пациентов в биологической природе витилиго часто объясняются их недостаточным образованием [11].

Психосоматические аспекты витилиго

Стрессогенные манифестации витилиго

Стрессовые жизненные события могут стать триггером для развития витилиго. Так, путём анкетирования 1541 взрослого с витилиго изучалось влияние психогенных стрессоров на развитие дерматоза. Согласно результатам опроса, 56,6% пережили значимый стресс в течение двух лет до манифестации витилиго, включая смерть близкого человека (16,6%), профессиональные и финансовые проблемы (10,8%), разрыв долгосрочных отношений (10,2%) и семейные конфликты (7,8%), при этом 33,6% пациентов сообщили об одном стрессоре, а 17,4% ― о нескольких стрессорах, предшествующих манифестации витилиго. Количество и тип стрессоров, зарегистрированных на одного участника в течение двух лет до начала витилиго, не были связаны с площадью поверхности тела (body surface area, BSA) или распространением поражений. Результаты данного исследования с большой выборкой согласуются с другими работами, где регистрируется высокая частота стрессовых событий, предшествующих возникновению витилиго у детей и взрослых [12].

Стигматизация и качество жизни больных витилиго

B. Morrison и соавт. [13] провели метаанализ 12 исследований и продемонстрировали ухудшение качества жизни у пациентов с витилиго, а анализ подгрупп показал, что люди с более тёмной кожей или представители стран Южной Азии с большей вероятностью страдали от снижения качества жизни. Кроме того, вторичные нозогенные психосоматические расстройства были более распространены у пациентов с витилиго, чем у пациентов с акне, атопическим дерматитом и крапивницей [14].

K. Ezzedine и соавт. [15] с помощью психологических опросников исследовали сопутствующие витилиго психосоциальные нарушения: стигматизацию, нарушения сна, расстройства адаптации, ситуационное избегающее поведение, а также трудности в отношениях, включая сексуальную дисфункцию. Несколько факторов были связаны со значительно более высокой психологической нагрузкой, такие как женский пол, видимые высыпания или высыпания в области гениталий, возраст менее 30 лет (особенно подростковый) и генерализованные высыпания. Авторы постулируют, что нарушения качества жизни у части больных витилиго были даже сопоставимы, согласно шкале оценки психического компонента SF-36, с наблюдаемыми при тяжёлых недерматологических заболеваниях, таких как хронические заболевания лёгких, артрит и рак.

L.N. Sangma и соавт. [16] проводили исследование с помощью опросника дерматологического индекса качества жизни (Dermatology Life Quality Index, DLQI) и шкалы оценки депрессии Гамильтона (Hamilton Depression Rating Scale, HAMD) у пациентов с витилиго и здоровой контрольной группы, соответствующей по возрасту и полу. Авторы выявили у 8% пациентов с витилиго суицидальные мысли, в то время как ни у одного из контрольной группы их не было.

Нозогенные и коморбидные психические расстройства у больных витилиго

В исследовании S. Sarkar и соавт. [17] пациентов с витилиго сравнивали с равным числом здоровых людей соответствующего возраста и пола с применением опросников Questionnaire-24 (SRQ024) и Skindex (вопросник из 61 пункта). Обнаружено, что наиболее распространённым психическим расстройством у пациентов с витилиго является депрессия (62,29%). По данным O. Osinubi и соавт. [18], депрессия тесно связана с витилиго. Исследователи R.E. Simons и соавт. [19] предполагают наличие линейной зависимости между продолжительностью витилиго и степенью тяжести депрессивных симптомов. В работе также сравнивались пациенты с высыпаниями на открытых и закрытых участках кожного покрова. В то время как в обеих группах отмечены симптомы депрессии, пациенты с поражением открытых участков выявляли более выраженные депрессивные симптомы, что с клинических позиций означает значимое доминирование нозогенного фактора в структуре депрессии.

G. Wang и соавт. [20] показали, что распространённость клинической депрессии составила 8%, а распространённость отдельных депрессивных симптомов ― до 33% среди пациентов с витилиго. Кроме того, группа больных витилиго в 5 раз чаще страдала от симптомов депрессии по сравнению со здоровыми людьми. A. Kussainova и соавт. [21] выявили общую частоту тревожных симптомов у пациентов с витилиго, составившую 35,8%, распространённость которых значительно выше у пациентов женского пола.

А.А. Варжапетян с соавт. [9] обследовали 62 больных витилиго и коморбидными психосоматическими расстройствами, включая нозогенные реакции, среди которых преобладали социофобические нозогении, обусловленные стигматизирующим влиянием дерматоза.

Комплексные подходы к терапии витилиго с учётом психосоматических факторов

По данным H.M. Khojah и соавт. [22], добавление узкополосной средневолновой УФБ-311 к топическим глюкокортикостероидным средствам может значительно улучшить ответ на терапию витилиго, а также качество жизни пациентов и их приверженность к повторным визитам в дерматологическую клинику. В исследовании S.D. Cadmus и соавт. [23] пациенты, получавшие депигментирующую терапию, сообщали о значительно меньшем дискомфорте в различных социальных ситуациях по сравнению с тем, что они испытывали до получения терапии, и по сравнению с пациентами, не получавшими депигментирующую терапию.

H.A. Al-Shobaili [24] обследовал 134 пациента с витилиго с использованием опросников DLQI и VAS (Visual Analog Scale). Терапия эксимерным лазером значительно улучшила качество жизни пациентов с витилиго. Обусловленные успехами терапии изменения в показателях визуальной аналоговой шкалы (VAS) фиксировали значительное снижение нарушений жизнедеятельности и улучшение качества жизни. Многофакторный анализ показал, что пол и продолжительность лечения были независимыми факторами, влияющими на результаты лечения.

В работе О.Ю. Олисовой с соавт. [25] была применена комбинированная фототерапия лучами УФВ-311 нм и эксимерным лазером 308 нм, которая приводила к снижению процента депигментации относительно площади поверхности тела. По данным А.Р. Тавитовой и К.М. Ломоносова [26], после применения комбинированной терапии метотрексатом в сочетании со средневолновой узкополосной терапией УФБ-311 нм были отмечены репигментация очагов поражения и редукция баллов по DLQI.

F. Cupertino с соавт. [27] считают, что для пациентов с витилиго и депрессией из антидепрессантов предпочтителен амитриптилин, поскольку повышенные уровни норадреналина и ацетилхолина, возможно, играют важную роль в патогенезе витилиго сегментарного типа, а амитриптилин оказывает выраженное антихолинергическое действие, а также ингибирует обратный захват норадреналина и серотонина. Пациенты с витилиго, которые проходили когнитивно-поведенческую терапию в дополнение к основному лечению, имели лучшую динамику психического состояния и тяжести кожного заболевания по сравнению только со стандартным дерматотропным лечением [28]. Ряд исследований показал также преимущества вспомогательной групповой психотерапии и программ самопомощи [29].

Заключение

Таким образом, анализ литературы, затрагивающей психосоматические аспекты витилиго, свидетельствует о наличии многослойных разновекторных клинических взяимосвязей между кожными проявлениями витилиго и психосоматическими расстройствами, включающими прежде всего психогенные манифестации и вторичные психосоматические расстройства, среди которых доминируют обусловленные стигматизирующим влиянием дерматоза нозогенные реакции. Активный интерес исследователей к данной теме обусловлен как потенциальной возможностью оптимизации терапии витилиго, так и высокой психосоциальной значимостью проблемы, выходящей за рамки сугубо медицинской сферы. Представляется крайне актуальной и перспективной разработка клинической типологии коморбидных витилиго психосоматических расстройств в прикладном аспекте с составлением клинических рекомендаций для врачей по выявлению, маршрутизации и терапии обширного контингента больных витилиго.

Дополнительно

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении поисково-аналитической работы и подготовке рукописи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведённым исследованием и публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: К.М. Ломоносов ― концепция исследования, редактирование; И.Ю. Дороженок ― разработка концепции, обобщение и психопатологическая квалификация материала; М.А.К. Аль-Джанаби ― сбор и обработка материала, написание текста.

Additional information

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. The authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis of literature, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. K.M. Lomonosov ― research concept, editing; I.Yu. Dorozhenok ― concept development, generalization and psychopathological qualification of the material; M.A.K. Al-Janabi ― collection and processing of material, writing the text.

About the authors

Amer Kurdi Mohammed Al-Janabi

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: dr.mohammedkurdi@gmail.com
ORCID iD: 0009-0000-4346-3409
SPIN-code: 5295-0314

Graduate Student

Russian Federation, 4/1 Bolshaia Pirogovskaia street, 119435 Moscow

Igor Yu. Dorozhenok

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); Mental Health Research Center of the Russian Academy of Medical Sciences

Author for correspondence.
Email: idoro@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-1613-2510
SPIN-code: 8701-7958

MD, Cand. Sci. (Med.), Assistant Professor

Russian Federation, 4/1 Bolshaia Pirogovskaia street, 119435 Moscow; Moscow

Konstantin M. Lomonosov

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: lamclinic@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4580-6193
SPIN-code: 4784-9730

MD , Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, 4/1 Bolshaia Pirogovskaia street, 119435 Moscow

References

Supplementary files