Necrobiosis lipoidica of the scalp

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

Липоидный некробиоз (ЛН; синонимы: дислипоидоз кожный, болезнь Оппенгейма–Урбаха, липоидный диабетический некробиоз Урбаха, атрофический пятнистый липоидный диабетический дерматит Оппенгейма и др.) ― хроническое гранулематозное заболевание кожи сосудисто-обменного характера из группы локализованных липоидозов кожи, сопровождающееся развитием дегенеративных изменений соединительной ткани [1, 2]. Липоидный некробиоз как атрофический пятнистый липоидный диабетический дерматит впервые описал М. Оппенгейм в 1929 году. В 1932 году Э. Урбах подтвердил связь ЛН с диабетом, и заболевание стало широко известно как «липоидный диабетический некробиоз» [3]. Однако уже в 1935 году появился первый описанный W.N. Goldsmith случай ЛН, не ассоциированный с сахарным диабетом [3]. В 1948 году подобные случаи наблюдали Д. Мейсхер и М. Ледер. В 1960 году T.G. Rollins и R.K. Winkelmann сократили термин до «липоидного некробиоза», что позволило несколько шире смотреть на возможные механизмы развития данного дерматоза [4].

Липоидный некробиоз встречается чаще у женщин, чем у мужчин (примерно 3:1), возраст дебюта приходится на 30–55 лет [5, 6]. В ходе исследования D.A. Hashemi и соавт. [7] отметили, что средний возраст пациентов с ЛН неоднороден и составляет в среднем 45 лет и 52 года для пациентов с сахарным диабетом и без него соответственно.

Причина развития ЛН пока неизвестна, однако наиболее распространённой на данный момент остаётся теория сосудистых нарушений, включающих отложение иммунных комплексов (IgМ, С3-компонент комплемента), микроангиопатические изменения (отложение гликопротеина в стенках сосудов), а также другие комбинации воспалительных и структурных изменений, приводящие к дегенерации коллагена, снижению перфузии и оксигенации кожи [1, 8]. Существует первичная аномалия в транспорте глюкозы и содержании Glut-1 на клеточной поверхности фибробластов у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и ожирением. У них повышаются уровни базальной глюкозы и содержание Glut-1 на поверхности клетки, а выработка инсулинозависимого Glut-4 на клеточной поверхности уменьшается в 3 раза. Увеличение содержания Glut-1 способствует резистентности к инсулину в этих тканях [1].

Несмотря на достигнутый прогресс в лечении липоидного некробиоза, вопрос о патогенезе и этиологии этого заболевания до конца не изучен. В исследованиях описаны важность нарушений нервной трофики и дегидратация кожи на фоне автономной нейропатии; выявлены нарушения липидного обмена, такие как повышение уровней триглицеридов, общего холестерина, липопротеидов низкой и очень низкой плотности, а также снижение липопротеинов высокой плотности [9]. B.T. Ngo и соавт. [10] рассматривали диабетическую микроангиопатию как ведущий патогенетический фактор поражения кожи при ЛН. Среди гормональных факторов развития ЛН особое внимание уделялось тиреоидным гормонам. Было установлено, что снижение уровня трийодтиронина влечёт за собой нарушение углеводного и липидного обмена, что проявляется гиперхолестеринемией и избыточным отложением липидов в тканях [11].

Общепринятой классификации ЛН не существует, авторы отмечают несколько разных клинических форм: классическую, поверхностно-бляшечную, склеродермоподобную и по типу кольцевидной узелковой гранулёмы [1, 12]. При этом одна форма может трансформироваться со временем в другую. Подобные изменения свидетельствуют о том, что все формы ― этапы единого патологического процесса.

Преимущественной локализацией очагов ЛН является область голеней (79%), также описаны случаи высыпаний на туловище, верхних конечностях и половом члене. Атипичной локализацией считаются кожа волосистой части головы и лицо. Впервые локализация на волосистой части головы при ЛН описана L. Forman [13]. Самое масштабное на данный момент наблюдение случаев ЛН волосистой части головы и лица включает в себя 29 наблюдений [14].

При классической форме высыпания первоначально представлены 1–3 бессимптомными плотными папулами диаметром до 1 см с чёткими границами, цвет которых варьирует от телесного до желтовато-красного и красно-коричневого. В результате периферического роста и слияния папул образуются плотные бляшки с периферическим красновато-фиолетовым валиком и формирующимся склерозом в центре [15]. При склеродермоподобной форме центральная часть бляшек отличается серовато-жёлтым цветом, западает, кожный рисунок сглаживается, появляются характерный блеск и атрофия. По всей поверхности очагов визуализируются многочисленные разного размера телеангиэктазии. Высыпания имеют непредсказуемую тенденцию к распространению с возможностью генерализации процесса. Субъективно возможны болевые ощущения в местах высыпаний. В 1/3 случаев наблюдается изъязвление очагов, которому зачастую предшествует механическая травма [16].

Клинический полиморфизм ЛН, возможность перехода одной формы в другую и его сочетание с другими дерматозами могут ставить перед врачом сложные диагностические вопросы. Усложняют задачу и редкие локализации высыпаний.

Приводим собственное клиническое наблюдение.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

О пациенте

Больная К., 36 лет, обратилась в Клинику кожных и венерических болезней имени В.А. Рахманова в августе 2021 года с жалобами на высыпания на коже голеней и рубцовую алопецию в области волосистой части головы.

Анамнез заболевания. В 2015 году впервые отметила потерю волос в теменной области волосистой части головы (очаг диаметром 1 см), в связи с чем обратилась к дерматологу по месту жительства. Были проведены лечение миноксидилом наружно, витаминотерапия, дарсонвализация без положительного эффекта. В 2017 году без видимых причин появились новые высыпания в области голеней. Пациентка повторно обратилась к дерматологу по месту жительства, в ходе обследования диагноз выставлен не был, лечения не проводилось. В дальнейшем отмечала увеличение очагов на волосистой части головы с формированием рубцовой алопеции. Лечения не проводилось. В 2019 году пациентка вновь обратилась к дерматологу: рекомендовано проведение диагностической биопсии с очага на волосистой части головы для уточнения диагноза. По результатам биопсии, диагноз дискоидной красной волчанки исключён. Рекомендовано продолжать курс миноксидила наружно. Несмотря на проводимую терапию, продолжались рост очага на волосистой части головы, увеличение его размеров и количества высыпаний на голенях.

Анамнез жизни. Работает преподавателем. Сопутствующих заболеваний нет. Аллергоанамнез и наследственность не отягощены. Курение, приём алкоголя и наркотических веществ отрицает.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

Локальный статус при поступлении. Кожный процесс хронического воспалительного характера, ограниченный. Локализуется на коже лобно-теменной области волосистой части головы, передней и боковых поверхностях голеней. Высыпания на передней и боковой поверхности голеней представлены папулами и бляшками. Размер папул до 1 см в диаметре, плоской формы, округлых очертаний, с гладкой поверхностью, резкими границами, красновато-жёлтого цвета. Папулы, окружённые узким багрово-синюшным валиком, склонны к периферическому росту. Размер бляшек от 3 до 5 см в диаметре, плоские, овальной и полициклической формы, с резкими границами и западением в центре, багрово-жёлтого цвета, по периферии окружены багрово-синюшным валиком (рис. 1). Бляшки имеют плотноватую консистенцию. Кожа в центре имеет признаки атрофии со сглаженным кожным рисунком, глянцевая, блестящая, слегка западающая, рост волос отсутствует. Поражение кожи на волосистой части головы представлено очагом рубцовой алопеции с чёткими границами, гладкой поверхностью, желтоватым центром, окружённым по периферии красновато-синюшным широкими валиком; сосудистый рисунок подчёркнут. Линия роста волос смещена к затылку, в зоне очага густота волос резко снижена (рис. 2). Субъективных ощущений нет. Кожа вне очагов розовой окраски. Тургор и эластичность соответствуют возрасту. Слизистые оболочки не поражены. Дермографизм красный, нестойкий. Лимфатические узлы не увеличены.

 

Рис. 1. Больная К., 36 лет, диагноз «Липоидный некробиоз»: высыпания на коже голеней.

Fig. 1. Patient K., 36 years old, diagnosed with "Lipid necrobiosis": Rashes on the skin of the shins.

 

Рис. 2. Тот же пациент. Поражение кожи волосистой части головы: в зоне очага густота волос резко снижена.

Fig. 2. The same patient. The lesion of the scalp skin, in the area of the focus: The density of hair is sharply reduced.

 

Лабораторные и инструментальные исследования. Общий анализ крови, общий анализ мочи и коагулограмма без патологии.

В биохимическом анализе крови: билирубин общий 24,0 ммоль/л (норма, N, 5–21), холестерин общий 5,27 ммоль/л (N <5,2).

Тесты на антитела к двухспиральной ДНК и ревматоидный фактор отрицательные. Тесты на антитела к вирусу иммунодефицита человека-1 и -2, HBsAg (поверхностный антиген вируса гепатита В), HCVAb (суммарные антитела к вирусу гепатита С), комплекс серологических реакций на сифилис отрицательные.

При проведении дерматоскопии очага на коже волосистой части головы наблюдались чётко сфокусированные, удлинённые, с большим количеством разветвлений и анастомозов сосуды, расположенные на белесоватом атрофичном фоне. Между сосудами располагались желтовато-оранжевые бесструктурные включения (рис. 3).

 

Рис. 3. Тот же пациент. Дерматоскопия очага на коже волосистой части головы: наблюдаются чётко сфокусированные, удлинённые, с большим количеством разветвлений и анастомозов сосуды, расположенные на белесоватом атрофичном фоне; между сосудами располагаются желтовато-оранжевые бесструктурные включения.

Fig. 3. The same patient. Dermatoscopy of the lesion on the scalp: clearly focused, elongated, with a large number of branching and anastomoses vessels located on a whitish atrophic background were observed; yellowish-orange structureless inclusions are located between the vessels.

 

По результатам гистологического исследования биоптатов с области голени и волосистой части головы, эпидермис неравномерно утолщён, кератоз, сосочки сглажены. В дерме выраженное хроническое воспаление с гигантскими многоядерными клетками, образующие эпителиоидно-клеточные гранулёмы, очаги пенистых гистиоцитов и участки деструкции.

Клинический диагноз

Выставлен клинический диагноз: «Липоидный некробиоз».

Лечение

В клинике проводилось следующее лечение: преднизолон в дозе 5 мг, 8 таблеток (40 мг) в сутки в течение 11 дней; Аспаркам по 1 таблетке 3 раза в сутки, 11 дней; омепразол по 20 мг 2 раза в день, 11 дней; Кальцемин по 1 таблетке 2 раза в день, 11 дней, пентоксифиллин по 100 мг + 200 мл 0,9% физиологического раствора внутривенно, капельно, № 5; хлоропирамин по 25 мг, 1 таблетка 3 раза в сутки, 11 дней; амитриптилин по 25 мг 1 таблетка на ночь, 11 дней. Местно мазь Дермовейт, 2 раза в день, 11 дней.

Пациентка продолжила лечение амбулаторно с постепенным снижением дозы преднизолона до полной отмены в течение 2 месяцев в сочетании с терапией Берлитионом по 300 мг утром, Тренталом по 100 мг 3 раза в сутки, Аевитом по 1 капсуле 2 раза в день, 40 дней, глюкокортикоидными мазями местно.

Исход и результаты последующего наблюдения

На фоне проводимой терапии в течение месяца наблюдалась положительная динамика в виде отсутствия новых и роста имеющихся бляшек, уменьшения яркости окраски высыпаний, частичного регресса высыпаний на голенях с исходом в остаточную гиперпигментацию.

В амбулаторных условиях пациентка прошла дообследование, в ходе которого были выявлены антитела к бета-клеткам поджелудочной железы, IgG в титре более 1:4.

На фоне окончания курса преднизолона сохранялась положительная динамика в виде отсутствия свежих высыпаний, продолжающегося уменьшения яркости окраски очага на коже волосистой части головы и регресса высыпаний на голенях с исходом в остаточную гиперпигментацию (рис. 4).

 

Рис. 4. Тот же пациент. Положительная динамика на фоне лечения преднизолоном в области очагов на коже голеней (a) и волосистой части головы (b).

Fig. 4. The same patient. Positive dynamics against the background of prednisone treatment in the area of the focus on the shins (a) and scalp (b).

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Кожа волосистой части головы является атипичной локализацией для ЛН, что затрудняет постановку правильного диагноза и, как следствие, приводит к назначению неадекватной терапии. В представленном случае дифференциальная диагностика проводилась с такими заболеваниями, как дискоидная красная волчанка, красный плоский фолликулярный лишай, эритема Биетта, псориаз, при этом результаты гистологического исследования являлись ключевыми в постановке диагноза.

Липоидный некробиоз наблюдается в сочетании со многими системными заболеваниями, включая саркоидоз, аутоиммунный тиреоидит, воспалительные заболевания кишечника (например, язвенный колит) и ревматоидный артрит, в том числе может развиваться у соматически здоровых лиц. Часто ЛН ассоциируется с сахарным диабетом [1]. Показатели распространённости ЛН среди всех больных сахарным диабетом составляют от 0,3 до 1,2%, и в большей степени ассоциируются с сахарным диабетом 1-го типа. ЛН предшествует диабету в 14% случаев, появляется одновременно с постановкой диагноза сахарного диабета у 24% пациентов и возникает после диагностирования диабета в 62% случаев [8], в связи с чем выявление антител к бета-клеткам поджелудочной железы у данной пациентки представляет определённый научный и клинический интерес.

Золотого стандарта в терапии ЛН на данный момент нет. В настоящее время описывается множество способов с разной степенью воспроизводимости результатов. Часто встречающейся в литературе и наиболее хорошо изученной группой препаратов для лечения ЛН стали глюкокортикостероиды, что и подтверждает наш опыт. Однако для получения выраженного клинического эффекта требуются месяцы. Использование системных стероидов у пациентов с ЛН и сахарным диабетом остаётся дискутабельным вопросом в связи с возможным эффектом дестабилизации контроля над сахарным диабетом [15]. Тем важнее вести терапию пациентов с ЛН в междисциплинарной команде, в которую входили бы врач-дерматовенеролог, врач-эндокринолог и врач-терапевт.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данный клинический случай представляет интерес в связи с крайней редкостью высыпаний на коже волосистой части головы при ЛН и отсутствием дерматоскопических особенностей очагов в этой области. Только осведомлённость врачей о подобных случаях может ввести ЛН в рамки дифференциальной диагностики при наблюдении подобных высыпаний и стать ещё одним поводом для проведения диагностической биопсии.

Необходимо продолжать дальнейшие исследования в области ЛН, чтобы создать информационную базу, увеличивающую возможности ранней диагностики ЛН с редкими локализациями и сопутствующих патологий, проведения грамотного лечения и профилактики осложнений с целью улучшения качества жизни пациентов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке публикации.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведённым исследованием и публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Н.П. Теплюк, О.В. Грабовская ― курация, научное редактирование текста, доработка исходного текста; В.А. Рогозина ― обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, подготовка и написание текста статьи.

Согласие пациента. Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в «Российском журнале кожных и венерических болезней», а также на передачу электронной копии подписанной формы информированного согласия сотрудникам редакции журнала.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. The authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis of literature, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. N.P. Teplyuk, O.V. Grabovskaya ― scientific editing of the text, revision of the original text; V.A. Rogozina ― collection and analysis of literary sources, preparation and writing of the text.

Patient permission. The patient voluntarily signed an informed consent to the publication of personal medical information in depersonalized form in the journal “Russian journal of skin and venereal diseases”.

About the authors

Natalya P. Teplyuk

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University)

Email: Teplyukn@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5800-4800
SPIN-code: 8013-3256

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Moscow

Olga V. Grabovskaya

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University)

Email: olgadoctor2013@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5259-7481
SPIN-code: 1843-1090

MD, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor

Russian Federation, Moscow

Varvara A. Rogozina

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University)

Author for correspondence.
Email: varvara.rgzn@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5471-6130
SPIN-code: 3505-7408
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files