THE CASE OF PSORIATIC ERYTHRODERMA AND SEVERE COMORBID PSORIATIC ARTHRITIS

Full Text

Псориаз - тяжёлое неуклонно рецидивирующее заболевание кожи, у ряда больных с вовлечением суставов, поражающее 1-3% населения Земли. Одной из наиболее тяжёлых инвалидизирующих коморбидностей этого кожного заболевания является поражение суставов - псориатический артрит (ПсА), который по данным литературы составляет от 6 до 42% от всех форм псориаза [1, 2]. Согласно обобщённым данным европейских и американских исследований, около трети всех случаев псориаза представлены тяжёлыми формами заболевания (ПсА, псориатическая эритродермия), эти больные составляют основную массу пациентов, обращающихся к врачу и нуждающихся в системной терапии [3]. ПсА может развиться в любом возрасте, в том числе и в детстве, но чаще всего возникает в возрасте от 30 до 50 лет. Мужчины и женщины болеют одинаково часто, но начало заболевания у женщин, как правило, происходит в более раннем возрасте [4, 5]. Клинические проявления артропатического (псориатического) артрита ПсА - это хроническая воспалительная серонегативная спондилоартропатия с доминирующим поражением дистальных межфаланговых суставов кистей, плюснефаланговых суставов стоп, а также позвоночника, в сочетании с псориазом [6, 7]. ПсА характеризуется скованностью, болезненностью, повышением температуры, припухлостью суставов, окружающих связок и сухожилий. ПсА также может проявляться асимметричным прогрессирующим поражением суставов и протекать в виде олигоартрита или полиартрита [8]. Поражаются любые суставы, включая периферические (например, дистальные межфаланговые суставы) и/или аксиальные (осевые) суставы (позвоночник, крестцово-подвздошное сочленение). При ПсА также возможно поражение околосуставных структур, проявляющееся тендовагинитом (воспаление синовиальной оболочки сухожильного влагалища), дактилитом или утолщением пальцев по типу «сосисок» (воспаление всего пальца), энтезопатией (воспаление в местах прикрепления сухожилий к костям) [9]. Симптомы ПсА могут варьировать от лёгких до очень тяжёлых, вплоть до инвалидизации. Выраженность кожного процесса и артрита обычно не коррелируют друг с другом. ПсА чаще развивается постепенно, со слабо выраженных симптомов. Спектр воспалительных изменений в суставах весьма велик: поражения суставов - от аксиальных до периферических, воспаление синовиальной и подлежащих тканей, энтезит, остеит, нарушение формирования кости, тяжёлый остеолиз. В случае с ПсА, также как в отношении других серонегативных спондилоартропатий, возможны внесуставные проявления: воспаление глаз, слизистых оболочек, мочевыделительной и сердечно-сосудистой систем (ирит, конъюнктивит, периодонтит, аневризма аорты, уретрит) [10, 11]. Течение ПсА изменчиво и непредсказуемо, варьирует от лёгкой неразрушительной до тяжёлой инвалидизирующей артропатии. В случае раннего начала заболевания при первом фенотипе поражение кожи носит более распространённый характер, отмечается нестабильное течение, склонность к рецидивированию, а также более частое развитие каплевидного псориаза и поражения ногтей. У пациентов с поздним дебютом (2-й фенотип) наблюдается более стабильное течение заболевания и частая склонность к развитию ладонно-подошвенного пустулёза [12, 13]. Эрозивный деформирующий артрит встречается у 40-60% больных ПсА (по данным ревматологических центров) и может прогрессировать в первый же год. Течение ПсА характеризуется постоянными обострениями и ремиссиями [3]. У большинства больных ПсА отмечаются слабые или умеренные кожные проявления, 80-90% из них страдают поражением ногтей [14]. При этом лишь у 46% больных псориазом без поражения суставов в патологический процесс вовлечены ногти. Степень тяжести кожных и суставных проявлений тесно коррелирует с поражением ногтей, эта взаимосвязь чаще обнаруживается при артрозе дистальных межфаланговых суставов при ПсА [15, 16]. Характер течения заболевания может различаться, существенно затрудняя установление диагноза. Примерно у 75-80% больных псориазом кожные проявления возникают за 5-10 лет до поражения суставов. Обострение артрита может сочетаться с псориазом либо протекать независимо от него [9, 17]. В отсутствие лечения у больных ПсА наблюдаются персистирующее воспаление, прогрессирующее поражение суставов, серьёзные ограничения физической активности, инвалидизация, резкое снижение качества жизни и повышение смертности. Классификация псориатического артрита Существует несколько классификаций ПсА, наиболее распространённой является клиническая классификация Moll и Wright (1976) (табл. 1). Распознать ПсА среди других воспалительных заболеваний суставов представляется непростой задачей, поскольку клинические проявления могут частично перекрывать друг друга. Дифференцируют прежде всего со следующими нозологиями: ревматоидный артрит (РА), реактивный артрит, воспалительные заболевания кишечника и анкилозирующий спондилит (АС). Периферический полиартрит как форма ПсА может иметь общие черты с РА (табл. 2). Клинические особенности очень важны для того, чтобы дифференцировать серонегативный РА с сопутствующим псориазом от периферического ПсА. Наличие псориатических бляшек или псориатического поражения ногтей помогает при установлении диагноза ПсА. Поражённые суставы при ПсА обычно менее болезненные и припухлые, локализация не всегда симметричная, как при РА. Тем не менее, у 20% больных ПсА, особенно у женщин, имеется симметричный воспалительный полиартрит, как при РА; дифференцируется по наличию проявлений со стороны кожи и ногтей. Дактилит, энтезит и поражение дистальных межфаланговых суставов характерны для ПсА и нетипичны для РА. Очень важно у больных псориазом с суставными симптомами проводить дифференциальный диагноз с остеоартрозом. Поражение дистальных межфаланговых суставов может наблюдаться как при ПсА, так и при остеоартрозе, но классические узелки Гебердена (связанные с поражением дистальных межфаланговых суставов) при остеоартрозе представляют из себя костные выросты (экзостозы), в то время как при ПсА поражение дистальных межфаланговых суставов представлено воспалительными изменениями. Утренняя скованность или скованность после длительной неподвижности (например, во время передвижения на автомобиле или самолете) типичны для ПсА, при остеоартрозе скованность чаще возникает во время активного движения. ПсА встречается одинаково часто у мужчин и женщин, остеоартроз кистей и стоп чаще развивается у женщин. Энтезит (воспаление в местах прикрепления сухожилий к костям), дактилит (воспаление всего пальца кисти или стопы) и сакроилеит (воспаление крестцово-подвздошного сочленения) обычно не характерны для пациентов с остеоартрозом. Больные ПсА с аксиальными поражениями (псориатический спондилит) могут иметь схожую клиническую картину с больными АС, затрагивающим преимущественно суставы позвоночника и крестцово-подвздошные сочленения (см. табл. 2). Тем не менее, у больных ПсА симптоматика зачастую менее выражена, поражение асимметрично, течение заболевания менее тяжёлое. Кроме того, псориатические бляшки или изменение ногтей, характерные для больных псориазом, отсутствуют при АС. Несмотря на то, что аксиальное поражение у большинства больных ПсА является вторичной особенностью преимущественно периферического артрита, аксиальный ПсА может также проявляться в виде сакроилеита (как правило, асимметричного и бессимптомного) или спондилита, поражая любой уровень позвоночника. В сравнении с АС, при ПсА редко наблюдается нарушение подвижности или развитие анкилоза (полная неподвижность сустава). Другие ревматологические заболевания, такие как остеоартрит, ревматическое поражение мягких тканей, септический артрит, а также истинный РА, могут сочетаться с псориазом, что значительно затрудняет диагностику. Кроме того, обнаружилось, что псориаз чаще возникает у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и АС [18-20]. Наличие подобных сложностей в диагностике подчёркивает необходимость тщательного сбора анамнеза и обследования пациента, включающего серологические, рентгенологические и, возможно, генетические исследования. Существует несколько критериев классификации ПсА. КлАСсификационные критерии Псориатического АРтрита (КАСПАР) (ClASsification criteria for Psoriatic Arthritis - CASPAR) - клинические критерии в диагностике ПсА. Они просты в использовании, обладают высокой специфичностью (98,7%) и чувствительностью (91,4%) при ПсА [21]. Критерии КАСПАР: Воспалительные поражения суставов (продолжительная утренняя или индуцированная неподвижностью скованность, болезненность и припухлость суставов) должны сочетаться с тремя и более критериями из пяти нижеперечисленных: 1. Наличие псориаза в анамнезе, или наследственная отягощённость по псориазу (родственники в первом и во втором колене). Псориаз характеризуется поражением кожи или волосистой части головы. 2. Псориатические поражения ногтей, наблюдающиеся на момент осмотра: онихолизис, точечные вдавления, гиперкератоз. 3. Отсутствие ревматоидного фактора (кроме реакции латекс-агглютинации). 4. Дактилит в анамнезе или на данный момент, подтверждённый ревматологом. 5. Рентгенологическое подтверждение внесуставного остеогенеза (пролиферации кости), проявляющееся паравертебральной оссификацией (исключая образование остеофитов), выявляемое на обычной рентгенограмме кистей или стоп. Принимая во внимание эти критерии и основные клинические особенности, исследование каждого нового больного псориазом должно включать сбор анамнеза, объективный осмотр, лабораторное обследование и анализ тактики ведения. Анамнез аболевания: •Псориаз в анамнезе или на данный момент, либо наследственная отягощённость по псориазу •Воспалительные изменения суставов •Болезненность и слабость в суставах •Утренная скованность более 30 минут •Функциональные возможности в выполнении повседневных бытовых обязанностей (снижение работоспособности и качества жизни) и т. д. Диагностика псориатического артрита Помимо клинико-анамнестических критериев, для диагностики необходимы результаты дополнительных лабораторно-рентгенологических исследований. Базисные лабораторные тесты должны включать: общий анализ крови (гемограмму), скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок, резус-фактор, стандартные функциональные исследования печени и почек. В последнее время в клиническую практику внедряется качественное и количественное исследование цитокиновых реакций в синовиальной жидкости, что помогает оценить активность заболевания и эффективность проводимой терапии. Структурное повреждение при ПсА может быть оценено посредством стандартной рентгенограммы, оно является важным исходным показателем определения эффективности терапии. Обзорная рентгенограмма может быть нормальной на ранних стадиях заболевания, однако возможны паравертебральная оссификация, периартикулярная остеопения, а также эрозивное поражение суставов. Чаще всего поражаются суставы кистей, за ними следуют суставы стоп, голеностопные, коленные, плечевые, дистальные межфаланговые, в сочетании с асимметричностью поражения, что является характерной особенностью ПсА. Рентгенологические проявления ПсА могут быть разделены на деструктивные и пролиферативные. Эрозии являются типичными деструктивными проявлениями, чаще начинаются по краям суставов, распространяясь к центру. Изъязвления в сочетании с повышенной костной продукцией (костеобразованием) типичны для ПсА, их распространение может привести к расширению суставной щели. Распространение эрозивных изменений может привести к характерным изменениям по типу «карандаш в стакане» (протрузия одной суставной поверхности в основание сочленяющейся суставной поверхности) на поздних стадиях. В тяжёлых случаях может наблюдаться выраженный остеолиз с полным разрушением фаланг. Также может наблюдаться анкилоз суставов [22]. Современные методы лечения псориатического артрита и прогноз Лёгкая форма ПсА, составляющая половину всех случаев данного заболевания, успешно поддаётся терапии нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) и внутрисуставными инъекциями глюкокортикостероидов (ГКС) [23]. Пациенты со средней и тяжёлой формой требуют более интенсивной терапии, применения модифицирующих болезнь антиревматических препаратов (МБАП). К этой группе препаратов относятся метотрексат, сульфасалазин, лефлуномид, циклоспорин и препараты золота. Данные в поддержку эффективности метотрексата при лечении ПсА давно были получены в двух рандомизированных исследованиях под контролем плацебо. Первое исследование, проведённое в 1964 г., оценивало 21 больного ПсА, которым проводилось лечение 3 внутримышечными инъекциями метотрексата с интервалом в 10 дней. В результате было достигнуто уменьшение болезненности суставов, припухлости и СОЭ [24]. Во втором исследовании 37 пациентов получали метотрексат (дозировка колебалась от 7,5 до 15 мг в неделю) либо плацебо. Через 12 нед пациенты, принимавшие метотрексат, имели более высокие показатели улучшения артрита, чем пациенты из группы плацебо [25]. Несмотря на скудные клинические данные, метотрексат зачастую используют как основной МБАП в лечении ПсА, поскольку он показывает достаточно высокую эффективность в терапии кожного процесса и суставных поражений при низкой стоимости. Сульфасалазин показал умеренное улучшение в исследовании 221 больного ПсА. После 38 нед лечения 58% пациентов, получавших сульфасалазин, достигли значительного улучшения в сравнении с 45% пациентов, принимавших плацебо [26]. Лефлуномид (селективный ингибитор синтеза пиримидина) был изучен в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании у 188 пациентов с активным ПсА. По прошествии 6 мес 59% пациентов, получавших лефлуномид, достигли улучшения по сравнению с 30% пациентов, получавших плацебо [27]. Другие МБАП, включая противомалярийные препараты, циклоспорин и золото, используются реже, поскольку недостаточно данных об их эффективности [23]. В последнее время возможности терапии расширились за счёт внедрения биологических препаратов моноклональных антител - ингибиторов фактора некроза опухоли (ФНО). Потенциальная важность ФНО-α в патогофизиологии ПсА подтверждается тем, что наблюдаются повышенные показатели ФНО-α в синовиальной оболочке, суставной жидкости и коже больных ПсА. Эффективность ингибирования ФНО-α в лечении ПсА продемонстрирована в нескольких клинических испытаниях [28-30]. Три антагониста ФНО-α (адалимумаб, этанерцепт, инфликсимаб) были первыми среди одобренных для лечения ПсА и к настоящему времени зарекомендовали себя в клинической практике как надёжные и эффективные средства при тяжёлом псориазе и ПсА. Также сегодня становятся доступными новые препараты моноклональных антител ингибиторов ИЛ-17 (секукинумаб, иксекизумаб, нетакимаб), которые обещают быть ещё более эффективными и безопасными [31]. Метотрексат, ингибиторы ФНО или сочетание этих препаратов признаны классическими в качестве терапии 1-й линии для больных тяжёлой формой ПсА. Однако применение метотрексата и ингибиторов ФНО не всегда необходимо, так как наблюдаются хорошие результаты в лечении больных ПсА средней степени тяжести и с помощью НПВС или внутрисуставных инъекций кортикостероидов [3, 32]. В терапии кожных и суставных проявлений ПсА необходимо учесть все аспекты этого заболевания. Лечение может быть направлено на устранение каждого патологического проявления независимо от остальных, но при этом улучшить состояние в целом. Варианты лечения, способные благотворно повлиять и на кожные, и на суставные проявления, включают: 1. Традиционная системная терапия: •Циклоспорин (внутрь 3-5 мг/кг в сутки). •Метотрексат (доза варьирует от 15-25 мг внутрь или внутримышечно еженедельно). 2. Антицитокиновая терапия: •Этанерцепт (50 мг подкожно 2 раза в неделю). •Инфликсимаб (первоначальная доза составляет 5 мг/кг, затем препарат вводят в той же дозе через 2 нед и 6 нед после первого введения, далее - каждые 8 нед). •Адалимумаб (40 мг подкожно каждые 2 нед). Ряд медикаментов для лечения ПсА могут не лучшим образом влиять на кожные проявления псориаза. В числе этих препаратов золото, системные кортикостероиды, гидроксихлорохин (плаквенил). Помимо этого, некоторые средства, предназначенные для терапии кожных проявлений, способны усугубить артрит, к ним относятся ацитретин и эфализумаб [33]. Большинство дерматологов избегают применения системных кортикостероидов в лечении больных псориазом из-за потенциального риска обострения эритродермии и пустулёза на фоне отмены. Тем не менее, ревматологи нередко используют системные кортикостероиды в кратко- и долгосрочной терапии ПсА, но в гораздо более низких дозах (5-10 мг/д), чем традиционно используют дерматологи при хронических дерматозах. 10-20% пациентов, участвовавших в центральном клиническом исследовании адалимумаба, этанерцепта и инфликсимаба при ПсА, получали системные кортикостероиды с минимальными побочными эффектами [34-36]. Ухудшение кожного процесса после начала терапии НПВС наблюдалось на фоне применения как неспецифических НПВС, так и специфических ингибиторов циклооксигеназы-2. В противоположность этому, лечение метотрексатом и ингибиторами ФНОα благотворно влияет и на кожный процесс, и на суставные проявления ПсА. Течение ПсА может широко варьировать от лёгкого моноартрита с благоприятным прогнозом до эрозивного и деструктивного полиартикулярного поражения с неблагоприятным прогнозом, сравнимого с подобной формой у больных РА. Несмотря на то, что чаще всего невозможно предугадать, в каком случае разовьётся инвалидизирующий ПсА, исследование у 71 пациента показало, что явления полиартрита (5 и более воспалённых суставов) при ПсА могут предвещать развитие эрозивных и деформирующих поражений в последующем, делая необходимым раннее применение адекватной терапии [37]. Клиническое наблюдение тяжёлого случая псориатического артрита (остеолитический вариант), коморбидного псориатической парциальной эритродермии. Больной С., 24 года, поступил в дерматологический стационар с жалобами на высыпания по всему кожному покрову, сопровождающиеся интенсивным зудом, а также на боли в области коленных суставов и суставов кистей. Болен с 10-летнего возраста, когда впервые отметил появление псориатической бляшки в области левого коленного сустава. Пациент обратился в стационар по месту жительства, где была проведена терапия витаминами группы В, инъекции хлорида кальция внутривенно; местно салициловая мазь, с некоторым улучшением. К лету высыпания регрессировали полностью. 4 года процесс носил ограниченный характер в виде дежурных бляшек на коленях, с полным регрессом высыпаний в летнее время. В возрасте 14 лет после перенесённой тяжёлой краснухи процесс принял распространённый характер с присоединением воспалительных изменений и болей в мелких суставах стоп, что сильно затрудняло движение и ходьбу. Больной был госпитализирован в ту же больницу, где проводилось лечение, аналогичное терапии при предыдущей госпитализации. Без эффекта. Но к лету наступило улучшение с полным регрессом суставного синдрома. С того момента (с 14 лет) обострения ежегодные, с постепенным усилением артропатического компонента: воспалительные изменения и боли в области коленных суставов и суставов кистей. В связи с этим проходил лечение в стационаре областного КВД, проводилась терапия обычными методами - без эффекта. В возрасте 18 лет после переезда в Москву пациент проходил лечение у частного дерматолога. Было проведено 5 внутримышечных инъекций системного стероидного препарата, названия и кратности введения которого больной не помнит. Ремиссия продолжалась в течение 1 года. С 19 лет лечился в различных дерматологических учреждениях г. Москвы, где получал сеансы плазмафереза, гемосорбции, витаминотерапию - без эффекта. С 20 лет в течение 4 лет лечился самостоятельно нетрадиционными методами: траволечение, экстрасенсы, народные целители, скипидарные ванны, с временным незначительным улучшением. Процесс неуклонно прогрессировал, перешёл в эритродермию с деформацией преимущественно суставов кистей и стоп. В связи с этим для оформления инвалидности обратился в КВД по месту жительства, откуда был направлен на консультацию в артрологическую больницу, где прошёл обследование, после которого был направлен в клинику кожных болезней для проведения системной терапии. Локальный статус. Поражён весь кожный покров, особенно выражены проявления заболевания на коже лица, туловища, верхних и нижних конечностей (см. рисунок, а, б). Кожа имеет красновато-синюшный цвет с застойным компонентом, особенно в области нижних конечностей. В области туловища, верхних и нижних конечностей кожа значительно инфильтрирована, утолщена, горяча на ощупь, с трудом собирается в складку. Отмечается обильное крупнопластинчатое шелушение по всему кожному покрову в виде легко отделяющихся серовато-жёлтых чешуек, обильно осыпающихся с кожного покрова при раздевании больного. Наблюдается выраженная деформация и остеолиз дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, ограничение подвижности поражённых суставов, дактилит (утолщение пальцев по типу «сосисок») (см. рисунок, б). Отмечается отделение ногтевых пластинок от ногтевого ложа в дистальном и боковых отделах. Субъективно беспокоит чувство жжения, стянутости, а также болезненность в области поражённых суставов. В проведённых исследованиях: общем анализе крови, общем анализе мочи, анализе на наличие антител к гепатиту В (HbsAg), серологических реакциях - отклонений не выявлено, за исключением высокой СОЭ (42 мм/ч при норме 3-10 мм/ч), лейкоцитоза (10,19 × 109/л при норме 4-9 × 109/л), тромбоцитоза (578,3 × 109/л при норме 180-320 × 109/л) и повышения С-реактивного белка (6,34 мг/дл при норме 0-0,8 мг/дл). Обзорная рентгенограмма кистей в прямой проекции (заключение): мутилирующий артрит. Множественный внутрисуставной остеолиз дистальных и проксимальных межфаланговых суставов. Полный костный анкилоз суставов запястья. Множественные подвывихи суставов (см. рисунок, в). Проведена терапия: супрастин раствор 40 мг в/м на ночь; тавегил 1 мг (по 1 таблетке 3 раза в день; вольтарен в ректальных свечах 100 мг 1 раз в день; метотрексат в/м 25 мг в неделю (4 инъекции). Местно применяли крем Унны, мазь целестодерм. На фоне проводимого лечения наблюдалась положительная динамика в виде регресса эритродермии, исчезновения отёка и значительного уменьшения инфильтрации, шелушения, зуда, жжения, а также уменьшения болей в суставах. В лабораторных показателях: снижение СОЭ до 15 мм/ч (при поступлении было 42 мм/ч). Больному было рекомендовано продолжить инъекции метотрексата 25 мг в/м 1 раз в неделю амбулаторно (в КВД по месту жительства) под строгим контролем клинического и биохимического анализов крови перед каждой инъекцией. Также рекомендована повторная госпитализация в клинику для проведения комплексной терапии, включающей курс инъекций метотрексата. Одновременно с этим решается вопрос об организации терапии с применением антицитокиновых препаратов. Обсуждение В данном случае ювенильный дебют псориаза (первый фенотип) и отсутствие системной адекватной терапии на ранних этапах развития заболевания стали причиной как неуклонного прогрессирования кожного проявления (псориатическая эритродермия), так и присоединения и быстрого прогрессирования суставного синдрома. Инвалидизирующее развитие ПсА в виде остеолизиса и деформации дистальных межфаланговых суставов, ограничения подвижности, болезненности привело к полной утрате трудоспособности. Данное наблюдение демонстрирует классическую клиническую картину тяжёлого ПсА. Течение заболевания типичное, кожные проявления предшествовали явлениям артропатии (как упоминалось выше, подобное течение наблюдается у 75-80% больных). Также, в соответствии с вышеупомянутыми наблюдениями, у пациента заболевание при раннем начале в последующем приобрело распространённый характер, отмечалось нестабильное течение, склонность к рецидивированию, а также развитие поражения ногтей. Помимо этого, анамнестические данные, клиническая картина и данные обследований соответствуют критериям КАСПАР: наличие псориаза в анамнезе и на момент осмотра, псориатическое поражение ногтей, дактилит на момент осмотра и рентгенологическое подтверждение повреждения суставов. Поскольку у большинства (84%) больных ПсА псориаз возникает в среднем за 12 лет до развития суставных симптомов, дерматологи способны первыми диагностировать ПсА. Следовательно, настоятельно рекомендуется проявлять высокую степень настороженности в выявлении признаков и симптомов ПсА при каждом приёме пациента с псориазом. При выявлении ПсА лечение должно быть направлено на облегчение проявлений и симптомов ПсА, препятствовать структурному повреждению и максимально улучшить качество жизни. Своевременная диагностика и лечение ПсА является важнейшей задачей, так как раннее его выявление и незамедлительное лечение с применением современной антицитокиновой терапии может предотвратить развитие необратимой инвалидизации и благоприятно повлиять на общий прогноз.

About the authors

O. Yu Olisova

Department of skin and venereal diseases of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

119435, Moscow, Russian Federation

N. G Kochergin

Department of skin and venereal diseases of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

119435, Moscow, Russian Federation

T. A Belousova

Department of skin and venereal diseases of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

119435, Moscow, Russian Federation

Victoria O. Nikuradze

Department of skin and venereal diseases of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: victorianikuradze@gmail.com
postgraduate of the Department of skin and venereal diseases of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). Moscow, 119435, Russian Federation 119435, Moscow, Russian Federation

V. V Gudova

Department of skin and venereal diseases of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

119435, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files