COMBINED PHOTOINDUCED PATHOLOGY OF THE SKIN AND EYES IN PATIENTS WITH DERMATOHELIOSIS

Full Text

Вопросы молекулярно-биологических основ патогенеза фотостарения (син.: дерматогелиоз), роли и степени оксидативного стресса, значения прямого и опосредованного повреждения структур ДНК эпидермальных клеток под воздействием ультрафиолетового (УФ) излучения спектров А и В являются актуальными и требуют углублённого изучения, особенно в условиях увеличения продолжительности жизни населения развитых стран. У пациентов с меланодефицитным фототипом кожи (I, II по Фицпатрику) синтезируется нестабильная форма пигмента - феомеланин, защитные свойства которого слабы и кратковременны, так как он легко окисляется под воздействием УФ-лучей по свободнорадикальному механизму, в результате чего не может выполнять свои защитные функции даже в условиях обычного УФ-облучения. В то же время люди с III-VI фототипами, относящиеся к меланокомпетентному типу, генетически способны вырабатывать устойчивую форму пигмента меланина - эумеланин, обеспечивающий полноценную защиту от УФ-излучения [1-3]. Изучение молекулярных механизмов фотостарения указывают на то, что избыточное УФ-облучение является причиной работы клеток в жёстких условиях преобладания окислительных процессов, которые приводят к необратимым нарушениям регуляторных механизмов роста и дифференцировки клеток, а в дальнейшем к прогрессирующей индукции протоонкогенов [1-3]. Необратимые последствия кумулятивного воздействия УФ-излучения на кожу человека проявляются в виде прогрессирующих процессов дерматогелиоза и возникновения эпителиальных новообразований кожи, патогенетические механизмы развития которых тесно переплетаются. В зависимости от типа УФ-экспозиции, которая может быть спорадической (кратковременной) либо систематической (длительной), развиваются острые и хронические патологические процессы в барьерных тканях, прежде всего в коже и органах зрения [4]. Характерной особенностью патоморфоза процесса фотостарения является прогрессирующее разрушение коллагеновых волокон и значительное уменьшение их количества, главным образом за счёт активации процессов их повреждения металлопротеиназами с последующим прогрессирующим накоплением фрагментированного дезорганизованного коллагена на фоне торможения уровня биосинтеза проколлагена [2-4]. Проколлаген синтезируется фибробластами и под действием протеаз типа плазмина и активатора плазминогена урокиназного типа преобразуется в зрелый коллаген 1-го типа, являющийся главным структурным компонентом экстрацеллюлярного матрикса нормальной дермы [4, 5]. Проведённые исследования свидетельствуют, что даже 15-минутное воздействие прямого УФ-излучения на кожу человека вызывает повышение уровня фактора транскрипции АР-1 в течение 24 ч после каждого интенсивного облучения [4-6]. На фоне значительного снижения экспрессии гена проколлагена-1, фактора транскрипции АР-1, происходит индукция синтеза целого спектра матриксных металлопротеиназ (ММП) 1, 3, 7, 9, 12, 13, которые участвуют в инициации канцерогенеза, опосредованной иммунной системой в виде «ускользания» от иммунного надзора, что предопределяет развитие и прогрессию пролиферативных процессов в коже, приводя к образованию злокачественных опухолей кожи [7-9]. Степень выраженности изменений, свойственных для дерматогелиоза, пропорциональна количеству времени, в течение которого пациент подвергался солнечному облучению за всю жизнь, и зависит от фототипа кожи пациента: люди со светлой кожей (фототипы I, II) более восприимчивы к УФ-индуцированному повреждению кожи, чем темнокожие (фототипы V, VI) [4, 7-9]. Инсоляцией обусловлено 90% всех патологических молекулярно-генетических изменений морфологических структур кожи, подвергающихся её прямому воздействию, прежде всего на открытых участках кожного покрова: лоб, веки, крылья носа, скулы, ушные раковины, подбородок, шея, зона декольте, верхние конечности [1-8]. Первые клинические признаки развития дерматогелиоза проявляются в виде целого спектра признаков: желтоватого цвета кожи, сухости, появления мимических морщин, участков атрофии, формирования преждевременных глубоких статических морщин. Гистологическим субстратом прогрессирующего дерматогелиоза является солнечный эластоз, обусловленный выработкой фибробластами аномальных эластических волокон в ответ на кумулятивный эффект УФ-излучения [9, 10]. Процесс быстро распространяется и прогрессирует, сначала значительно опережая, а в дальнейшем усугубляя признаки биологического старения кожи. Клинически манифестирует в виде пепельно-жёлтого цвета кожи, глубоких статических морщин, выраженных гипер- и гипомеланозных пятен, на фоне неуклонно прогрессирующего солнечного эластоза. Спектр клинических изменений, возникающих на фоне солнечного эластоза, может варьировать в зависимости от анатомического участка поражения и включать целый ряд дерматозов, объединённых в понятие «синдромы солнечного эластоза» [11], приводящих в результате к развитию злокачественных дерматозов (III-IV стадия фотостарения по Р. Глогау). Органы зрения, как и кожа, являются барьерным органом, занимая менее 2% от поверхности тела. При этом они представляют собой единственную систему органов, допускающую возможность проникновения видимого света вглубь организма. УФ-лучи способны поражать органы зрения на различную глубину. Структуры глаза - веки, конъюнктива, роговица, хрусталик и сетчатка - чрезвычайно чувствительны даже к малым дозам УФ-облучения и особенно к его кумулятивному эффекту. Особенности анатомической адаптации органов зрения (глаза расположены в углублениях костных структур черепа, защищены надбровными дугами и ресницами) лишь частично способны защищать от воздействия УФ-излучения, особенно в экстремальных условиях. Физиологические адаптивные процессы - такие как сужение зрачка, закрытие век, прищуривание - активизируются ярким видимым спектром солнечного излучения, а не УФ-лучами, и не эффективны против последних [10-12]. В зависимости от типа УФ-экспозиции, которая может быть спорадической (кратковременной) либо систематической (длительная), развиваются острые и хронические патологические процессы в барьерных тканях. Следствием реализации кумулятивного эффекта УФ-облучения органов зрения является развитие новообразований периорбитальной зоны и век [8, 9, 12], солнечного кератоза конъюнктивы [13], птеригиума, катаракты, макулярной дегенерации сетчатки глаза, синдрома сухого глаза, хронического коньюнктивита [8, 9, 12, 14]. Эпидемиологические исследования последних лет демонстрируют связь между временем, проводимым на улице, и вероятностью развития катаракты и макулодистрофии сетчатки глаза. Установлена высоко достоверная корреляция времени, проведённого на солнце, с риском развития ранней макулодистрофии у подростков и лиц в возрасте 30-39 лет [14]. УФ-облучение может приводить к снижению остроты зрения в условиях низкой контрастности, поскольку усиливает светорассеяние в средах роговицы и хрусталика глаза [14]. Предполагается, что возрастная катаракта является крайней формой адаптивной реакции хрусталика глаза на длительное УФ-воздействие. При этом катарактогенные изменения служат защитой сетчатки от повреждающего действия УФ [14, 15]. При клинико-морфологическом мониторинге 2870 случаев разных форм базально-клеточного рака кожи у жителей Московской области мы выявили, что новообразования локализовались преимущественно на открытых участках кожного покрова у 82,9% больных и только у 17,1% - на закрытых участках кожи. В подавляющем большинстве (96,48%) наблюдений новообразования локализовались на коже лица, при этом поражение периорбитальной области отмечено у 8,3% больных, в том числе в области угла глаза - у 3,8%, на коже век - у 4,5% больных (рис. 1-6). Материал и методы Нами впервые проведено комплексное клинико-морфологическое обследование 50 пациентов с I-IV фототипом кожи (35 женщин и 15 мужчин) с предзлокачественными дерматозами и эпителиальными новообразованиями кожи лица, в патогенезе которых ведущую роль играл кумулятивный эффект УФ-излучения (солнечный эластоз, актинический кератоз, солнечное лентиго, кератоакантома, базально-клеточный рак кожи, фиброэпителиальные полипы, эруптивный милиум), с целью выявления патологии органов зрения у этих пациентов, также ассоциированной с хроническим УФ-воздействием [15]. Всех пациентов разделили на две возрастные группы: в 1-ю группу вошли пациенты с предзлокачественной патологией в возрасте 35-55 лет. Во 2-ю группу вошли пациенты с развившейся клинической картиной новообразований кожи в возрасте 56-67 лет. В 1-ю возрастную группу включили 25 пациентов (7 мужчин и 19 женщин), из них 6 пациентов имели I меланодефицитный конституциональный фототип кожи и 3-ю степень фотостарения, 12 пациентов - II меланодефицитный конституциональный фототип кожи и 3-ю степень фотостарения, 4 пациента - III меланокомпетентный конституциональный фототип кожи и 2-ю степень фотостарения, 3 пациента - IV меланокомпетентный конституциональный фототип кожи и 2-ю степень фотостарения, систематическую солнечную инсоляцию с раннего возраста в анамнезе и стремительно развивающуюся на этом фоне патологию кожи. Во 2-ю возрастную группу включили 25 пациентов (9 мужчин и 16 женщин), из них 4 пациента имели I меланодефицитный конституциональный фототип кожи и 4-ю степень фотостарения, 14 пациентов - II меланодефицитный конституциональный фототип кожи и 4-ю степень фотостарения, 4 пациента - III меланокомпетентный конституциональный фототип кожи и 4-ю степень фотостарения, 3 пациента - IV меланокомпетентный конституциональный фототип кожи и 3-ю степень фотостарения. У всех пациентов в анамнезе отмечена систематическая, неконтролируемая солнечная инсоляция с раннего возраста. Для подтверждения дерматологического диагноза всем пациентам было проведено комплексное обследование согласно стандартам (цитологическое, патоморфологическое, дерматоскопическое). Офтальмологическое обследование включало 11 морфометрических исследований и офтальмологических тестов, при этом учитывались наличие и характер жалоб пациентов (ощущение инородного тела в глазах, покраснение, резь, зуд, снижение остроты зрения, быстрая утомляемость, слезоточивость, ломота, сухость) и клиническая картина поражения видимых структур глаза. Полученные данные достоверно подтверждают наше предположение о сочетанном развитии патологии органов зрения и кожи у лиц с конституционально высокой степенью фоточувствительности (I-III по Фицпатрику) (табл. 1, 2). У 83% больных мы выявили хронический конъюнктивит и мейбомеит, у 56% - неполную осложнённую катаракту, у 56% - синдром сухого глаза, у 66% - птеригиум, у 68% - признаки возрастной макулодистрофии сетчатки, которая развилась у пациентов 1-й возрастной группы (35-55 лет). У 94% обследуемых пациентов наблюдалась сочетанная патология глаз (табл. 3; рис. 1-6). В подавляющем большинстве случаев пациенты 1-й возрастной группы не имели жалоб со стороны органов зрения, не подозревали о развивающейся патологии глаз и не ассоциировали её с вредным влиянием УФ-излучения. По оценке экспертов [15], уменьшение озонового слоя на 1% ассоциируется с ростом заболеваемости раком кожи на 4% и катарактой на 0,6-0,8%. Среди особенностей развития дерматогелиоза в РФ, помимо отсутствия достаточного информирования населения о негативном воздействии УФ-лучей на кожу и культуры применения фотопротекторных средств, установлен факт бесконтрольного посещения соляриев, что усугубляет течение фоточувствительных дерматозов, приводит к развитию тяжёлых стадий дерматогелиоза в более раннем возрасте и провоцирует развитие предраковых и злокачественных заболеваний кожи и патологии органов зрения. Мы выявили основные факторы риска развития фотоиндуцированной патологии кожи и глаз (табл. 4). В современных условиях проблема защиты кожи и глаз от УФ является весьма актуальной и требует разработки профилактических мероприятий и актуализации регламентирующих рекомендаций. 1. Защита кожи и глаз от УФ-излучения должна быть постоянной Дерматолог и офтальмолог должны информировать пациентов об опасности УФ-излучения для кожи и глаз и советовать адекватные методы защиты на протяжении всей жизни - фотопротекторные средства для кожи, качественные защитные очки и линзы для глаз. 2. Рекомендуется применение фотопротекторов в зависимости от конституционального фототипа человека в качестве ежедневного ухода за кожей с раннего детского возраста (учитывая кумулятивный эффект УФ-излучения), а в случае перемены климатических зон на более приближенные к экватору, должны применяться фотопротекторы максимальной интенсивности (с SPF не менее 50). 3. Искусственные «солнечные» лучи (солярий) допустимо использовать лицам с меланопротекторным типом конституциональной фоточувствительности кожи после предварительной консультации дерматолога. Необходимо точно рассчитывать дозу и кратность воздействия искусственных УФ-лучей, сопровождая процедуры применением адекватной фотозащиты (крем с SPF до 50+). 4. Пребывание под прямыми УФ-лучами должно быть ограничено в срок с 11:00 до 15:00. Оптимальное время пребывания на солнце - до 11:00 и после 16:00 часов вечера. 5. При наличии гиперпигментации, кератоза, телеангиэктазий и невусов на открытых участках кожного покрова, пребывание под прямыми солнечными лучами строго противопоказано.

About the authors

Elena S. Snarskaya

Department of skin and venereal diseases of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: snarskaya-doc@mail.ru
MD, PhD, DSc., professor of the Department of skin and venereal diseases of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, 119435, Russian Federation 119435, Moscow, Russian Federation

Zhaber Mukhamed Awad

Department of skin and venereal diseases of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

119435, Moscow, Russian Federation

L. M Shnahova

Department of skin and venereal diseases of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

119435, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files