Cutaneous manifestations of new coronavirus infection (COVID-19)

Full Text

Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) – респираторное вирусное заболевание с мультиорганным поражением, вызываемое РНК-содержащим вирусом SARS-CoV-2. 11 марта 2020 г. Всемирная организация здравоохранения объявила о пандемии COVID-19 [1]. На данный момент в мире зарегистрировано уже 5 335 868 случаев заражения и 341 549 летальных исходов [2]. Основным источником инфекции является человек. Передача вируса осуществляется воздушно-капельным и контактно-бытовым путём [3]. Инкубационный период варьирует от 5 до 37 сут [4]. Основными входными воротами для вируса служат эпителий верхних дыхательных путей, эпителиоциты желудка и кишечника [1]. Важнейшим этапом проникновения SARS-CoV-2 в клетку организма является его связывание с помощью шипов с рецепторами ангиотензинпревращающего фермента типа II (АПФ-2). Белок шипа вируса снабжён специальной трансмембранно-связанной сериновой протеазой (TMPRSS2), облегчающей расщепление АПФ-2 и ускоряющей процесс заражения [5]. Попавший в клетку вирус распознаётся регуляторными молекулами, что ведёт к увеличению продукции провоспалительных цитокинов (TNFα/β, IL-1β и IL-6). Это явление, именуемое цитокиновым штормом, и есть главный механизм развития новой коронавирусной инфекции в организме человека [6]. На основании данных о развитии внутрисосудистого свёртывания и нарушения микроциркуляции под влиянием цитокинового шторма возникли предположения о том, что COVID-19 является генерализованным вирусным васкулитом с поражением артериол [7].

Если основные клинические проявления новой коронавирусной инфекции уже хорошо известны (повышение температуры тела, сухой кашель, одышка, утомляемость, ощущение заложенности в грудной клетке, боль в горле, насморк, диарея, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита), то поражение кожи изучено ещё недостаточно.

Впервые о кожных проявлениях COVID-19 заявил итальянский дерматолог S. Recalcati [8]: у 18 из 88 наблюдаемых им пациентов с подтверждённой коронавирусной инфекцией были установлены кожные высыпания на туловище. Автор в основном описывает эритематозную сыпь (у 14 больных), 3 случая крапивницы и одно наблюдение везикулёзной сыпи, напоминающей ветряную оспу.

C. Galvan и соавт. [9] опубликовали проспективное национальное исследование, в которое вошли 375 больных COVID-19 с высыпаниями на коже, и смогли выделить 5 основных групп сыпи:

1) асимметричные эритематозно-отёчные высыпания с акральной локализацией по типу псевдообморожения (19%), сопровождающиеся болезненностью (32%) или зудом (30%), появляются через несколько дней от манифестации основных симптомов коронавирусной инфекции, сохраняются в среднем до 12,7 дней, чаще наблюдаются у более молодых пациентов и характерны для менее тяжёлого течения инфекции;

2) зудящие мономорфные везикулёзные высыпания (9%) на туловище и конечностях (в отличие от полиморфных высыпаний при ветряной оспе), иногда с геморрагическим компонентом, в 15% случаев появляются до основных симптомов COVID-19, сохраняются на протяжении 10,4 дней, чаще встречаются у пациентов среднего возраста и ассоциируются со среднетяжёлым течением инфекции;

3) в 92% случаев зудящие уртикарные высыпания (19%), локализованные на коже туловища (иногда на ладонях), возникают одновременно с симптомами инфекции и сохраняются в течение 6–8 дней; встречаются при более тяжёлом течении COVID-19;

4) пятнисто-папулёзная сыпь (47%), иногда напоминающая высыпания при розовом лишае Жибера; в 57% случаев сопровождается зудом. В этой группе также наблюдались пурпура и инфильтрированные папулы на коже конечностей, чаще на тыльной стороне кистей, напоминающие многоформную эритему или стойкую возвышающуюся эритему. Высыпания возникают одновременно с симптомами коронавирусной инфекции и сохраняются в течение 6–8 дней; характерны для более тяжёлого течения COVID-19;

5) ливедо или некроз кожи (6%) характерны для пожилых больных с тяжёлым течением COVID-19 (10% смертность) [9].

F. Diotallevi и соавт. [10] предложили делить кожные высыпания при коронавирусе на две большие категории – ранние (уртикарии, экзантемы, высыпания по типу ветряной оспы) и поздние (по типу псевдообморожения), а также опубликовали наблюдение трёх случаев кожных проявлений COVID-19. Так, 55-летняя женщина с метаболическим синдромом была госпитализирована в инфекционное отделение с лихорадкой, сухим кашлем и одышкой. Исследование методом полимеразной цепой реакции (ПЦР-тест) на SARS-CoV-2 дало положительный результат. При компьютерной томографии (КТ) была выявлена двусторонняя интерстициальная пневмония. Генерализованные высыпания, сопровождающиеся сильным зудом, манифестировали за 3 сут до госпитализации и были представлены эритематозными, слегка возвышающимися над уровнем кожи папулами и волдырями. Пациентке были назначены внутривенные вливания бетаметазона по 4 мг, хлоропирамина по 10 мг, а также противовирусные препараты (лопинавир, ритонавир). Через несколько дней высыпания регрессировали. Спустя 25 дней по результатам отрицательных ПЦР-тестов пациентка была выписана с полным выздоровлением. У другого больного в возрасте 64 лет, находящегося в отделении анестезиологии с острым респираторным дистресс-синдромом, на фоне новой коронавирусной инфекции развилась уртикарная сыпь, к моменту появления которой пациент уже неделю получал лопинавир, ритонавир и гидроксихлорохин. Больной находился на искусственной вентиляции лёгких. Через 48 ч после назначения внутривенных вливаний метилпреднизолона в дозе 40 мг и приёма биластина в дозе
20 мг высыпания полностью регрессировали, а общее состояние пациента стабилизировалось. Учёные наблюдали также 12-летнюю девочку с эритематозно-отёчными высыпаниями красновато-сиреневатого цвета на коже дистальных фаланг всех пальцев ног с чёткими границами, без субъективных ощущений. За 10 дней до появления сыпи у девочки повышение температуры до 37,9 °С отмечалось у её мамы, а за 20 дней характерные для COVID-19 респираторные симптомы развились у папы пациентки. Результат ПЦР-тестирования был положительным и у папы, и у самой пациентки. По мнению авторов, уртикарии, экзантемы и высыпания по типу ветряной оспы в основном возникают в начале респираторных симптомов (как в первом и во втором описанных случаях), что может быть связано с начальной репликацией вируса SARS-CoV-2 («вирусный сепсис») или цитокиновым штормом, а проявления по типу псевдообморожения – со вторичным клеточно-опосредованным иммунным ответом на вирусный антиген [10].

Одно из наиболее часто встречаемых кожных проявлений COVID-19 – крапивница. При острой крапивнице повышаются показатели интерлейкина-6 (IL-6), С-реактивного белка и фибриногена. Интересно, что эти же воспалительные факторы значительно повышены и при СOVID-19. Таким образом, IL-6 может являться своеобразным иммунологическим связующим звеном между появлением крапивницы и манифестацией новой коронавирусной инфекции [11].

L. Castelnovo и соавт. [12] из Италии описали два случая кожных проявлений у молодых людей со среднетяжёлой пневмонией. У одного пациента высыпания локализовались на коже бёдер и в перималлеолярной зоне и были представлены уртикарными элементами. Спустя несколько дней произошло спонтанное очищение кожных покровов. У другого пациента на фоне острого респираторного дистресс-синдрома высыпания локализовались на ногах и вначале были представлены пурпурой, а затем появилась незначительная пятнистая сыпь.

Мексиканские учёные из Монтеррея [13] описали случай заражения COVID-19 всех членов одной семьи (5 человек), один из которых был инфицирован во время поездки в Нью-Йорк в феврале 2020 г. У всех пациентов наблюдались потеря вкуса и обоняния, симптомы острой респираторной вирусной инфекции и головокружение; двое (50-летняя мать и её 20-летняя дочь) отметили появление диссеминированной сыпи на плечах, локтях, коленях и ягодицах в виде волдырей. Интересно, что манифестация крапивницы была связана с подъёмом температуры и началом приступов кашля. По результатам ПЦР у всех пациентов была подтверждена новая коронавирусная инфекция. Через 48 ч применения антигистаминных и увлажняющих кожу средств уртикарии полностью регрессировали.

Дерматологи из Бразилии [14] наблюдали в отделении интенсивной терапии 55-летнюю женщину-врача с ожирением и гипотиреоидизмом, которая контактировала с больным COVID-19. Через 5 дней после контакта у неё появилось несколько болезненных эритематозно-отёчных бляшек на сгибательной поверхности локтей и в подколенной ямке, на которые наносили 0,1% крем бетаметазона 1 раз в день с достижением полного регресса высыпаний через 3 дня. Однако спустя неделю сотрудница снова имела контакт с больным COVID-19, после чего через 2 дня у неё поднялась температура, открылось носовое кровотечение, начались головная боль, миалгия, рвота и диарея. На коже плеч и в паховой области появились уртикарии, на ладонях – интенсивно зудящая эритема. Пациентке был назначен биластин в дозе 20 мг (1 таблетка) в день. Через 48 ч уртикарии исчезли, но появились незудящие эритематозноотёчные бляшки в локтевой и подколенной ямках. Эти высыпания регрессировали после использования крема бетаметазона 0,1% 1 раз в день в течение 2 дней. Ещё через 6 дней пациентка отметила потерю обоняния, заложенность носа, астению и одышку. Однако на этот раз экзацербации высыпаний уже не наблюдалось. ПЦР-исследование на SARS-CoV-2 было положительным. Из медикаментозной терапии пациентка принимала препараты цинка перорально и полностью выздоровела через 10 дней от начала системных симптомов COVID-19.

В другом случае уртикарные элементы появились у 27-летней женщины, ординатора медицинского госпиталя, до начала основных симптомов коронавирусной инфекции. Через 48 ч от появления зудящей сыпи на коже лба, тыльной поверхности кистей и стоп у пациентки поднялась температура до 39,2 °C, начались озноб и боль в груди. Назначение парацетамола и антигистаминных препаратов позволило добиться улучшения состояния и исчезновения сыпи [15].

T. Naziroglu и соавт. [16] из Стамбула сообщили о случае возникновения генерализованной крапивницы при коронавирусной пневмонии у 53-летнего мужчины, за 10 дней до этого выезжавшего за пределы Турции. КТ-исследование выявило патологические изменения в обоих лёгких. Результат ПЦР-теста был положительным. Помимо пневмонии у пациента не было других симптомов COVID-19. На 4-й день лечения в госпитале состояние пациента улучшилось, высыпания регрессировали, и на 5-й день он был направлен на домашнее долечивание с соблюдением обязательных карантинных мер.

Y. Zhang и соавт. [17] провели ретроспективный анализ 7 тяжёлых больных (4 мужчин и 3 женщины), находившихся на госпитализации в г. Ухань с 4 по 15 февраля 2020 г. по поводу новой коронавирусной инфекции, из них у 3 отмечались сопутствующие заболевания. Средний возраст пациентов – 59 лет. Среди основных симптомов инфекции наблюдались лихорадка, кашель, одышка и диарея. У всех пациентов высыпания с акральной локализацией были представлены цианозом, пузырями или даже сухой гангреной. По данным лабораторного исследования, у большинства больных были значительно повышены уровни D-димера, фибриногена и продукта деградации фибриногена. Протромбиновое время было увеличено у 4 больных. Характерно, что показатели D-димера и продукта деградации фибриногена увеличивались одновременно с возникновением сипмтомов COVID-19; у 4 пациентов был диагностирован синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания. После назначения низкомолекулярного гепарина у 6 больных снизились показатели D-димера и продукта деградации фибриногена, однако клинические симптомы инфекции сохранялись. Из 7 наблюдаемых больных 5 скончались, при этом от момента появления кожных высыпаний до летального исхода в среднем прошло 12 дней [17].

N. Landa и соавт. [18] описали серию клинических случаев высыпаний по типу псевдообморожения у 6 больных COVID-19. Вначале высыпания с акральной локализацией были представлены эритематозно-папулёзными болезненными при пальпации элементами, которые в течение недели уплостились и приобрели пурпурный оттенок, а затем самостоятельно регрессировали. У первого 15-летнего пациента течение инфекции было бессимптомным, однако при КТ грудной клетки была выявлена двусторонняя пневмония средней тяжести. Были назначены гидроксихлорохин, азитромицин и подкожное введение гепарина в профилактических целях. Другая 15-летняя пациентка отметила появление высыпаний на пальцах ног и пятках через 3 нед после контакта с отцом, больным COVID-19. За неделю до сыпи у девушки появились заложенность носа и незначительная диарея. Третьим пациентом была женщина 23 лет, живущая в «красной зоне» по новой коронавирусной инфекции, со слегка зудящими высыпаниями на ногах, которые обнаружились спустя 3 нед после повышения температуры тела и появления головной боли. Остальные 3 пациента (мужчина 44 лет, женщина 24 лет и мужчина 91 года) отметили появление аналогичных высыпаний, однако в первом случае наряду с сыпью отмечалась только боль в горле, а во втором и в третьем случаях сыпь развилась уже после выздоровления от лабораторно подтверждённой инфекции [18].

B. Ahouach и соавт. из Франции [19] опубликовали случай кожных проявлений у 57-летней женщины, появившихся за 2 дня до развития температуры 39 °С и сухого кашля. Высыпания локализовались на коже туловища и конечностей и были представлены пятнисто-папулёзной сыпью, субъективно на коже ладоней ощущалось жжение. КТ выявило типичную для COVID-19 картину пневмонии, результат ПЦР также свидетельствовал в пользу новой коронавирусной инфекции. Гистологически визуализировались незначительный спонгиоз, вакуолизация базальных клеток и небольшой периваскулярный лимфоцитарный инфильтрат [19].

Первые наблюдения высыпаний везикулёзно-буллёзного характера на слизистой оболочке полости рта описали испанские стоматологи C. Carreras-Presas и соавт. [20]. Высыпания были представлены болезненными явлениями десквамативного гингивита, язвами и пузырями. Первый пациент, 56-летний мужчина, обратился к терапевту с жалобами на астению, повышение температуры в течение 2 дней, а также потерю обоняния, вкуса и увеличение лимфатических узлов на шее. Вскоре он отметил болезненные ощущения на нёбе и в горле. На момент осмотра стоматологами высыпания напоминали рецидивирующий герпетический стоматит, однако пациент отрицал существование подобных явлений ранее. Ему назначили валацикловир в дозе 500 мг каждые 8 ч в течение 10 дней и местные антисептические растворы с хлоргексидином и гиалуроновой кислотой. Спустя 10 дней высыпания полностью регрессировали. Другим пациентом был 58-летний мужчина с метаболическим синдромом, обратившийся с жалобами на боль в области нёба. Тем временем жена пациента находилась в одной квартире с ним на домашнем карантине по поводу подтверждённой COVID-19. Высыпания имели распространённый характер, располагались асимметрично на слизистой оболочке нёба и были представлены множественными болезненными язвами небольшого размера. Пациент, как и в первом случае, отрицал проявления герпетической инфекции ранее. Высыпания регрессировали после недели полоскания антисептическими растворами. Ещё одной пациенткой была 65-летняя женщина с метаболическим синдромом, обратившаяся 12 марта 2020 г. за медицинской помощью с жалобами на высокую температуру, диарею и боль в языке. Через неделю после развития симптомов она упала в обморок дома и была госпитализирована с двусторонней пневмонией, ассоциированной с SARS-CoV-2-инфекцией. Пациентке назначили антибактериальную терапию, а также лопинавир в дозе 200 мг, ритонавир в дозе 50 мг и гидроксихлорохин в дозе 200 мг ежедневно. 30 марта 2020 г. женщину выписали из стационара. 4 апреля она отметила появление сыпи на спине и в паховой области. Боль в языке по-прежнему сохранялась, однако никто из врачей не обратил на это внимание и не проводил осмотр. Пациентку вновь направили в госпиталь, где ей назначили противогрибковые препараты и выполнили биопсию, по результатам которой были описаны неспецифические изменения, характерные для вирусной экзантемы или уртикарного дерматита. Cпустя 7 дней у больной появились пузыри на внутренней стороне губы и десквамативный гингивит. Стоматологи назначили растворы для полоскания с гиалуроновой кислотой и хлоргексидином, а терапевт – преднизолон в дозе 30 мг в день. Через 3 дня проводимой терапии было достигнуто значительное улучшение процесса на слизистой оболочке полости рта, и больную выписали домой. По мнению авторов, проявления в первых двух случаях напоминали простой герпес, а в третьем случае – многоформную эритему [20].

B. Diaz-Guimaraens и соавт. [21] наблюдали 48-летнего мужчину с гипертонией, госпитализированного в марте 2020 г. в одну из больниц Мадрида. За 3 дня до появления высыпаний он отметил повышение температуры до 39 °С и боль в грудной клетке. Сыпь была представлена пятнисто-папулёзными элементами, петехиями, симметрично расположенными на коже ягодиц, подколенной ямки, внутренней поверхности бедёр и нижней части живота. По результатам КТ грудной клетки и ПЦР был подтверждён COVID-19. Гистологическое исследование биоптата из очага кожного поражения выявило поверхностный периваскулярный лимфоцитарный инфильтрат с обильным выходом эритроцитов из сосудов и очаговый отёк сосочкового слоя, очаговый паракератоз и изолированные дискератотические клетки. Пациенту был назначен гидроксихлорохин в дозе 200 мг 2 раза в день, лопинавир/ритонавир 200 мг/50 мг 2 раза в день и азитромицин. Наружно по поводу кожного процесса пациент применял 0,05% крем бетаметазон дипропионата 2 раза в день и лоратадин по 10 мг в день. Через 5 дней было достигнуто очищение кожных покровов, а ещё через 12 дней пациент был выписан в состоянии полного выздоровления от новой коронавирусной инфекции. Авторы отмечают, что в данном случае сыпь напоминала петехиальную экзантему при парвовирусе В19, а гистология (паракератоз, спонгиоз и экстравазация эритроцитов) – розовый лишай, который тоже имеет вирусную этиологию [21].

D. Fernandez-Nieto и соавт. [22] провели ретроспективное исследование, в которое вошли 24 пациента с кожными проявлениями COVID-19. Средний возраст составил 40,5 года (от 19 до 62 лет). Из анамнеза известно, что 5 человек из 24 страдали атопическим дерматитом и ещё 2 – хронической крапивницей. Не нуждались в госпитализации 14 (58,3%) пациентов; у 10 (41,7%) развилась пневмония. 7 (29,2%) пациентов получали специфическое лечение до появления сыпи – лопинавир/ритонавир (n = 5), гидроксихлорохин (n = 6), азитромицин (n = 2). У 19 (79,2%) больных сыпь появилась после верификации COVID-19. Высыпания сопровождались зудом у 20 (83,3%) больных, у 4 (16,7%) субъективных ощущений не отмечалось. У 18 (75%) больных высыпания носили распространённый характер и были представлены мелкими папулами, везикулами и пустулами диаметром от 7 до 8 мм. Поражения локализовались не только на коже туловища, но и на ладонях, и у 2 (11,1%) больных на подошвах. У 6 (25%) пациентов везикулёзная сыпь размером от 3 до 4 мм в диаметре локализовалась в основном на груди и верхней части живота или спины. Авторы пришли к выводу, что причинно-следственная связь между препаратами для лечения COVID-19 и кожными проявлениями маловероятна [22].

J. Jimenez-Cauhe и соавт. [23] описали серию случаев сыпи при COVID-19, напоминающей многоформную эритему у 4 пациенток, средний возраст которых составил 66,75 года (от 58 до 77 лет). От первых симптомов COVID-19 до появления сыпи в среднем проходило 19,5 (от 16 до 24) дней. У одной пациентки высыпания появились уже в госпитале. У 3 других высыпания манифестировали после выписки через 6; 7 и 4 дня соответственно. При этом хотя бы один из лабораторных параметров (С-реактивный белок, D-димер, лимфоциты) был снова повышен, как при госпитализации, однако возвращения симптомов COVID-19 не наблюдалось. У всех пациенток высыпания появились на верхней части туловища и были представлены эритематозно-папулёзными элементами розового цвета с фиолетовым оттенком и более тёмным центром и псевдовезикулами посередине. Типичные мишенеподобные высыпания отмечались у 2 пациенток. Слившись на коже спины, в течение недели высыпания распространились на лицо и конечности, при этом ладони и подошвы оставались свободными от высыпаний. У 3 пациенток высыпания были представлены пятнистыми и петехиальными элементами на слизистой нёба. Результаты гистологического исследования были идентичными у всех наблюдаемых женщин: в эпидермисе – умеренный спонгиоз, в дерме – дилатированные сосуды, наполненные нейтрофилами, экстравазация эритроцитов и периваскулярный и интерстициальный лимфоцитарные инфильтраты. Системная терапия глюкокортикостероидными препаратами в течение 3 нед позволила достигнуть полной ремиссии кожного процесса [23].

Хотелось бы отметить, что развитие многоформной эритемы в 90% случаев связано с инфекционными и вирусными агентами (простой герпес, Mycoplasma pneumoniae, аденовирус, вирус коксаки, парвовирус В19), а на долю лекарственно-индуцированной многоформной эритемы приходится около 10% случаев [24].

S. Kalner и I. Vergilis [25] из Нью-Йорка обнаружили новое кожное проявление COVID-19. Они описали незудящую периорбитальную дисхромию у нескольких пациентов с новой коронавирусной инфекцией. Эта сыпь появлялась до основных симптомов заболевания. Так, у 43-летней пациентки через 2 дня после появления высыпаний поднялась температура, начались кашель, боль в мышцах и одышка. Через несколько дней после местного использования алкометазона 0,05% 2 раза в день кожа век полностью очистилась, наступило и улучшение инфекционных симптомов. Однако через 10 дней после манифестации периорбитальная дисхромия вновь рецидивировала. Так же как и раньше, через 2 дня после этого появились фебрильная темература, усиление кашля, миалгия и одышка. Аналогичная схема местного лечения позволила достичь полной ремиссии. Схожая ситуация наблюдалась у второй пациентки в возрасте 50 лет, которая за 2 дня до появления периорбительной дисхромии отметила повышение температуры, диспноэ, миалгию и упала в обморок. Спустя некоторое время произошёл спонтанный регресс высыпаний и исчезновение системных симптомов [25].

Группа учёных из Канады, Израиля и Италии [26] также описала несколько COVID-19-пациентов с кожными проявлениями. Так, 71-летняя жительница Милана была госпитализирована в отделение интенсивной терапии с температурой, продуктивным кашлем и одышкой, начавшимися 10 дней назад. Незадолго до этого её супруг был госпитализирован с COVID-19. Проведённая КТ выявила двустороннюю интерстициальную пневмонию у пациентки, также был получен положительный результат ПЦР на SARS-CoV-2. Пациентку перевели в инфекционное отделение и начали лечение лопинавиром, ритонавиром, гидроксихлорохином и цефтриаксоном. Помимо этого, ей были назначены рабепразол, парацетамол, метоклопрамид, дигидрокодеин, лактулоза и подкожное введение низкомолекулярного гепарина. Вскоре наступило выздоровление, однако после завершения медикаментозной терапии на туловище пациентки появились пятнисто-папулёзные высыпания, напоминающие болезнь Гровера. Ещё одна жительница Милана 77 лет была госпитализирована с увеличенными лимфатическими узлами, высокой температурой, кашлем и кореподобной сыпью на коже туловища. Через 1 день появилась геморрагическая сыпь на ногах. COVID-19 был подтверждён лабораторно, однако КТ грудной клетки не выявила изменений в лёгких. Лечение пациентки было таким же, как и в первом случае, в результате чего высыпания полностью регрессировали. Авторы также описали случай 72-летней женщины, поступившей на лечение с головной болью, миалгией, артралгией и повышенной температурой тела. Через 4 дня на коже туловища и бёдер она заметила папуло-везикулёзные высыпания, которые сопровождались зудом. COVID-19 был подтверждён лабораторно. На фоне проводимого в стационаре лечения полная ремиссия наступила уже через 10 дней от начала клинической картины инфекции [26].

B. Joob и V. Wiwanitkit [27] наблюдали случай развития петехиальной сыпи на фоне тромбоцитопении, что поначалу было расценено как проявление лихорадки денге. Спустя некоторое время у пациента развились респираторные симптомы, и его госпитализировали с лабораторно подтверждённой COVID-19.

G. Paolino и соавт. [28] описали интересный случай кожной сыпи у 37-летней роженицы, у которой на 7-й день после родов появились температура до 39 °С, сухой кашель, миалгия и артралгия. За 5 дней до этого у неё был контакт с бессимптомным носителем лабораторно подтверждённой новой коронавирусной инфекции. Пациентку выписали домой с соблюдением карантинного режима и назначили ацетаминофен. Через 3 дня (на 10-й день после родов) у неё появилась пятнисто-папулёзная сыпь на туловище, шее, лице и уртикарии на нижних конечностях без субъективных ощущений. Через 8 дней высыпания регрессировали на фоне улучшения общих симптомов. У новорождённого ребёнка симптомов COVID-19 не отмечалось. Однако авторы предполагают, что хоть в 97% случаев новорождённые и дети могут не иметь тяжёлых респираторных симптомов, всё же они могут быть опасными носителями вируса [28].

Редкое проявление по типу розового лишая описано у 27-летнего жителя Ирана [29]. Через 3 дня после появления субфебрильной температуры и гастроэнтерита он отметил на левом предплечье шелушащуюся бляшку округлых очертаний яркорозовой окраски, а ещё через несколько дней – распространённую симметричную сыпь, представленную мелкими пятнами и бляшками, локализованными на туловище и верхних конечностях.

Согласно общенациональному исследованию с участием 277 пациентов, проведенному во Франции, наиболее часто встречаемым типом сыпи оказалось псевдообморожение кожи с акральной локализацией (n = 106). По структурному составу кожные высыпания были разделены на 6 категорий: уртикарии – у 26 (9%), везикулёзная сыпь – у 41 (15%), высыпания с акральной локализацией – у 142 (80%), кореподобная сыпь – у 25 (9%), петехиальная сыпь – у 7 (3%), сетчатое ливедо – у 4 (1%), другие – у 41 (15%) [30].

Учёные из Сан-Франциско [31] сообщают о резком росте в начале апреля 2020 г. зудящих высыпаний с акральной локализацией среди детей. Они наблюдали 5 мальчиков и 1 девочку (братья и сёстры) в возрасте от 12 до 17 лет из двух разных семей. В первой семье за неделю до появления высыпаний у 2 детей отмечались насморк, боль в горле и повышение температуры, при этом у их брата, как и у всех детей из другой семьи, подобных симптомов не было совсем. Все 6 пациентов сообщили о контакте со взрослыми с симптомами острой респираторной вирусной инфекции среднего течения за 1–2 нед до появления высыпаний. Кроме того, дети из одной семьи утверждали, что за 3 нед до этого посещали страны Европы, Африку и Гавайи. Зудящие высыпания с акральной локализацией появились в течение недели у всех детей в пределах семьи и были представлены синюшными пятнами и пурпурными бляшками на среднедистальных отделах фаланг пальцев. На наиболее поражённых фалангах на эритематозно-отёчном фоне образовались пузыри с геморрагическими корками. Ишемических или некротических поражений не отмечалось. Высыпания были представлены диссеминированными петехиями и пурпурными пятнами на подошвах, в том числе на пятках и латеральной поверхности стопы. Иногда вокруг ногтевых валиков визуализировались едва уловимые эритематозные пятна. Кроме того, у 3 детей на сгибательных поверхностях предплечья, на тыльных стронах кистей и/или стоп развивалось сетчатое ливедо. Результаты гистологического исследования были представлены периваскулярным и периэккринным дермальным инфильтратом, а также так называемыми интрамуральными лимфоцитами (лимфоцитарный васкулит) в тонкой мышечной стенке малых сосудов. По мнению авторов, подобные проявления с большой долей вероятности связаны с бессимптомным течением COVID-19 у наблюдаемых детей [31].

A. Locatelli и соавт. [32] наблюдали у 16-летнего юноши высыпания на пальцах рук по типу псевдообморожения, представленные множественными эритематозно-отёчными элементами, местами с эрозиями. Сыпь появилась через 3 дня после развития диареи и извращения вкусовых ощущений и на момент осмотра сохранялась уже 20 дней. Через несколько дней мать пациента госпитализировали с новой коронавирусной инфекцией. Результат ПЦР-исследования на SARS-CoV-2 у самого пациента также был положительным. При гистологическом исследовании отмечались отёк сосочкового слоя, поверхностный и глубокий периваскулярный и периэккринный лимфоцитарные инфильтраты. Авторы отмечают, что данный случай с долго не проходящими высыпаниями может свидетельствовать о том, что сыпь по типу псевдообморожения у молодых людей может быть и в поздних стадиях развития вируса в организме, что необходимо учитывать при оценке риска контагиозности пациентов [32].

Дерматологи из Италии [33] описали успешное лечение кожных проявлений COVID-19 у 15-летней девочки с эритематозно-отёчными папулами с синюшным оттенком на дорсальной поверхности пальцев левой ноги, сопровождающихся жжением и болью. Местное лечение мометазоном и гепариновым гелем 1 раз в день позволило добиться полного регресса высыпаний уже через 4 дня. Кроме того, авторы наблюдали детей и подростков
(n = 33) с высыпаниями акральной локализации по типу псевдообморожения (на тыле стоп и реже
кистей) в разгар пандемии новой коронавирусной инфекции. Только у 3 из них наблюдались основные симптомы COVID-19 (сухой кашель, боль в горле и температура). У 8 пациентов отмечался зуд, у 6 – боль, у 2 – жжение. Лечение заключалось в приеме антибактериалых и антигистаминных препаратов, топических стероидов. Высыпания регрессировали через 8–16 дней [33].

Группа учёных из Стамбула [34] наблюдала 20 детей с подтверждённым COVID-19, из них 9 получали гидроксихлорохин. У 3 (15%) из 9 развились кожные проявления. В основном высыпания начинались на лице и распространялись на кожу конечностей и туловища. У 2 девочек 11 и 17 лет отмечались зудящие пятнисто-папулёзные элементы, а у одной 8-месячной девочки – розеолёзная сыпь (в её случае сыпь и температура держались 2 дня). В первом случае сыпь появилась до поступления в госпиталь, где был назначен гитдроксихлорохин, во втором случае – на 3-й день от начала лечения препаратом, который, возможно, и явился причиной высыпаний [34].

Ещё одно сообщение о высыпаниях по типу псевдообморожения у детей сделали дерматологи из Мадрида [35]. У 22 детей и подростков (13 мальчиков и 9 девочек) высыпания локализовались на пальцах и боковых поверхностях стоп, пятках и были представлены пятнами красновато-синюшного цвета с фиолетовым оттенком, на некоторых из которых формировались пузыри. Зуд отмечался у 9 (41%) пациентов, умеренная болезненность – у 7 (32%). Респираторные симптомы (кашель, насморк) выявлены у 9 (41%), нарушение деятельности пищеварительного тракта (боли в животе и диарея) – у 2 (9%) пациентов, у одного ребёнка были и респираторные, и гастроинтестинальные симптомы. В среднем системные проявления отмечались за 2 нед до манифестации высыпаний [35].

Высокая контагиозность новой коронавирусной инфекции обусловливает необходимость использования индивидуальных защитных средств (очки, маски и респираторы, многослойные перчатки, комбинезоны, специальные шапочки и бахилы) медицинскими работниками. Однако долгий контакт с индивидуальными средствами защиты может стать причиной развития различных дерматозов – контактного (простого и аллергического) дерматита, крапивницы, обострения хронических дерматозов, в том числе себорейного дерматита, акне и розацеа [36, 37].

M. Singh и соавт. из Индии [38] провели исследование, в которое были включены 43 работника здравоохранения (врачи, медсёстры и санитары), задействованные в борьбе с пандемией. Больше всего кожных реакций развилось после использования защитных очков (51,92%), респираторов N95 (30,77%), защитных экранов для лица (17,31%). При этом наиболее часто повреждаемыми зонами оказались носовая перегородка (63%) и щёки с подбородком (26%). Чаще всего пациенты жаловались на зуд (67,44%) и эритему (53,49%). Помимо этого, постоянно испытывающий жажду во время рабочей смены персонал постоянно облизывает губы, что неминуемо приводит к развитию экзематозного хейлита. В 21% случаев люди даже были вынуждены пропускать работу из-за развития профессионального дерматита. Однако использование увлажняющих средств, лосьона «Каламин» и пероральных антигистаминных препаратов приводили к значительному улучшению состояния кожи [38].

J. Lan и соавт. [39] провели исследование среди 542 медработников, из них у 526 (97%) наблюдались повреждения кожи, в основном носовой перегородки (83,1%), рук, щёк и лба. Наиболее частыми симптомами были сухость (70,3%) и шелушение (62,2%) кожи. Кроме того, авторы сообщают о повышении риска развития дерматитов в случае использования респираторов и защитных очков более 6 ч подряд, а также при мытье рук более 10 раз в день [39].

Влага, скапливающаяся под масками и респираторами, может приводить к повреждению кожного барьера и развитию суперинфекции, поэтому такие средства защиты должны подходить по размеру, чтобы не приводить к излишнему сдавлению кожи лица и не вызывать чувство дискомфорта. Необходимо регулярно очищать и увлажнять кожу некомедогенными средствами как минимум за 1 ч до использования маски [40].

Кожный покров может повреждаться и после длительного использования медицинских перчаток. Обычно они сделаны из различных полимеров, включая латекс, нитрильную резину, поливинилхлорид, полиуретан и неопрен. Однако более прочными считаются нитрильные и латексные экземпляры, при этом лучшим уровнем защиты обладают нитрильные перчатки [41]. Тем не менее использование перчаток всех перечисленных типов может приводить к развитию простого контактного дерматита, аллергического контактного дерматита и крапивницы [42]. Факторами риска являются атопический анамнез, пищевая аллергия и женский пол, а также наличие гиперчувствительности к бананам, авокадо, каштанам, киви и другим фруктам [43].

Защита кожи – важнейший аспект, требующий внимательного подхода, ввиду того что поврежденная кожа может явиться входными воротами для SARS-CoV-2, так как рецептор АПФ-2 имеется в кровеносных сосудах кожи, базальном слое эпидермиса, волосяных фолликулах и эккриновых железах [44].

Таким образом, возбудитель новой коронавирусной инфекции поражает не только органы дыхательной системы, но и обладает тропностью к коже. Кожные проявления разнообразного характера зачастую являются предвестниками основных симптомов COVID-19 у ещё даже невыявленных больных. Этот факт необходимо обязательно учитывать работникам практического здравоохранения для обеспечения своевременной диагностики инфекции и предотвращения её дальнейшего распространения.

About the authors

Olga Yu. Olisova

First Moscow State Medical Uiversity n.a. I.M. Sechenov (Sechenov University)

Author for correspondence.
Email: Olisovaolga@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2482-1754

MD, PhD, DSc, professor, head. Department of Skin and Sexually Transmitted Diseases 

Russian Federation, 119991, Moscow, Russian Federation

E. S. Snarskaya

I.M.Sechenov First Moscow Medical University (Sechenov University)

Email: Olisovaolga@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7968-7663

Department of Skin and Venereal Diseases

Russian Federation, Moscow, 119991

E. M. Anpilogova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: olisovaolga@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9478-5838

Department of Dermatology and Venerology

Russian Federation, Moscow, 119991

References

Supplementary files