VARIATIONS OF MICROBIOCENOSIS AND ACID-BASE BALANCE OF THE SKIN WITH ACNE VULGARIS AND THE POSSIBILITY OF THEIR CORRECTION WITH EUBIOTIC COMPLEX

Full Text

Кожа является самым большим органом человеческого организма и представляет собой сложную экосистему, включающую также резидентную и транзиторную микрофлору. Кожные покровы обильно заселены микроорганизмами, количество которых, в зависимости от локализации, варьирует от нескольких единиц до сотен тысяч клеток на 1 см2 [1]. Бактерицидное свойство кожи, придающее ей способность противостоять микробной агрессии, обусловлено стабильностью ее кислотнощелочного баланса (рН), за счет кислой реакции кератина, химического состава кожного сала и пота, наличием на ее поверхности защитной водно-липидной мантии с высокой концентрацией водородных ионов. Входящие в ее состав низкомолекулярные жирные кислоты, в первую очередь гликофосфолипиды и свободные жирные кислоты, обладают бактериостатическим эффектом, селективным для патогенных микроорганизмов. Нормальная микрофлора кожи играет важную роль в поддержании гомеостаза организма, она тесно связана с состоянием макроорганизма в целом, в том числе с его иммунным статусом. Отдельные микробные биоценозы взаимодействуют между собой и с организмом хозяина [2]. При нарушении оптимального соотношения между микроорганизмами составляющими биоценоз, отдельные его представители могут явиться причиной эндогенных инфекций и интоксикации. Развитие дисбиотических состояний кожного покрова приводит к сенсибилизации организма, что может вызывать разнообразные клинические проявления: аллергические реакции и неспецифическое воспаление, эндогенную интоксикацию организма, способность проявлять мутагенные свойства, а так же оказывать многие другие отрицательные воздействия на организм человека [2]. В настоящее время изменилось представление о патогенезе развития вульгарных угрей, согласно результатам инновационных молекулярно-биологических исследований основным звеном патогенеза является наличие персистирующего субклинического воспаления в дермальных структурах [3]. Предложена новая концепция патогенеза акне, согласно которой воспаление предшествует образованию комедонов и гиперкератинизации. Установлено, что воспаление в сально-волосяном фолликуле возникает задолго до формирования элементов сыпи и проявляется значительным повышением количества CD4+ T-лимфоцитов, макрофагов, экспрессии IL-1 и интегринов α. Повышение маркеров воспаления происходит, не только в месте последующего формирования элементов акне, но и в нормальной коже [4]. При этом происходит повышение уровня рН, что ведет к нарушению кислотной мантии кожи и значительному снижению или потере ее бактерицидных свойств, создавая условия для размножения патогенной и сапрофитной флоры. Сапрофитные микроорганизмы при нарушении баланса становятся патогенными, что усугубляет течение дерматоза [5]. В исследованиях была выявлена четкая взаимосвязь дисбиотических нарушений в кишечнике с проявлениями кожных заболеваний. Согласно статистическим данным 29-46% больных угревой болезнью, еще до начала лечения, страдают дисбиозом кишечника 1-2-й степени [6]. Продукты метаболизма бактерий, грибов или вирусных белков представляют собой суперантигены, способные вызывать неспецифическую активацию Т-клеток, количество которых почти в 100 раз превосходит количество Т-клеток взаимодействующих с обычным антигеном, при этом CD4+ Т-лимфоциты выделяют гораздо большее количество провоспалительных цитокинов, способных оказать токсическое действие на организм хозяина [7]. Нарушения в системе кишечного прайминга, проявляющиеся дисбалансом в системе «антиген - дендритные клетки - дифференцировка Т-лимфоцитов» угнетают местный и системный иммунитет, вызывая склонность макроорганизма к неспецифическим типам воспаления [8]. Дефицит нормобиоты приводит к нарушению синтеза эндогенных витаминов и аминокислот, нарушению метаболизма холестерина, пищевых аминов, желчных кислот, вследствие чего нарушается трофический статус кожи, а также способствует избыточному интестинальный росту оппортунистической микрофлоры, что способствует микогенной и бактериальной сенсибилизации и интоксикации микробными метаболитами. Нарушение толстокишечной ферментации нутриентов, возникающее при дефиците нормобиоты, приводит к накоплению и резорбции в просвете кишки биологически-активных веществ, вызывающих эндогенную интоксикацию [8]. В развитии угревой болезни существенная роль отводится синдрому гиперандрогении (ГА). В настоящее время ВОЗ рассматривает ГА как один из компонентов метаболического синдрома, при развитии которого происходят существенные изменения в составе кишечного микробиома [9-10]. Увеличивается количество бактерий группы кишечной палочки и представителей Firmicutes (Clostridium сoccoides, Cl. leptum, Eubacterium rectale и Blautia coccoides). Многие из этих видов бактерий, при определенных обстоятельствах, способны вызывать выраженный̆ токсический̆ эффект [11-14]. Важным звеном патогенеза развития эндотоксемии, является механизм действия липополисахарида (LPS) клеточной стенки всех грамотрицательных бактерий, являющегося одним из самых мощных индукторов воспаления [8]. В организме человека LPS, проникая через слизистую кишечника в ткани и кровь, распознаётся иммунокомпетентными клетками и вызывает неспецифический иммунный ответ. LPS активирует альтернативный путь комплемента и взаимодействует с рецепторами на макрофагах и клетках эндотелия, стимулируя выработку цитокинов острой фазы воспаления, что усугубляет клиническую картину и утяжеляет течение вульгарных угрей [10]. Кроме того, увеличение в крови концентрации LPS способствует нарушению обмена нуклеиновых кислот в клетках иммунной системы (диснуклеотидоз) и изменению цитокинового статуса (существенное преобладание провоспалительных цитокинов), что в конечном итоге приводит к развитию местной и системной иммуносупрессии [15]. Эндотоксины, проникая в неизмененные клетки, вызывают в них нарушение метаболизма, сопровождающееся массивным высвобождением внутриклеточных биологически активных веществ, что приводит к глубоким расстройствам регуляции и повреждению биологических барьеров, а также блокирует рецепторный аппарат клетки, способствуя развитию фармакорезистентности [16]. Таким образом, развитие синдрома эндогенной интоксикации свидетельствует о патогенетической необходимости комбинации базисной терапии вульгарных угрей и препаратов со свойствами сорбентов и пребиотиков уже на самых ранних этапах лечения, что приведет к повышению эффективности лечения, как за счет активной дезинтоксикации и стимуляции роста нормофлоры, так и повышения фармакочувствительности. С этой точки зрения большой интерес представляет собой отечественный эубиотический комплексный препарат «Эубикор» (ООО «НПК Базовый Индивидуальный Комплекс», Россия), являющийся высокоэффективным избирательным энтеросорбентом с мягким физиологичным механизмом действия. Препарат Эубикор в 2500 раз сильнее активированного угля, его высокая сорбционная активность позволяет связывать и выводить из организма широкий спектр высокотоксичных бактериальных токсинов, аллергены, медиаторы воспаления, патогенную микрофлору и избыток продуктов обмена. Фармакологическое действие препарата обусловлено уникальными свойствами двух его активных компонентов представляющих собой: • пребиотический комплекс (нативные и экструдированные пшеничные отруби), непосредственный источник пищевых волокон, фито-антиоксидантов; • метабиотический комплекс (дрожжевая культура Saccharomyces cerevisiae штамм Y511), с высокой ферментативной и киллерной активностью). Штамм приобретен из Всероссийской коллекции промышленных микроорганизмов. Эубикор, выпускается в виде порошка, который содержит уникальное сбалансированное соотношение растворимых (пектин, ротопектин, камеди, слизи, гуммиарабик, арабиногалактан, пшеничный декстрин, бетаглюканы, инулин, олигофруктоза, фруктоолигосахариды, растительный крахмал) и нерастворимых (целлюлоза, гемицеллюлоза, лигнин) пищевых волокон, которые особым образом структурированы в многокомпонентной сети целлюлозно-пектинового каркаса эубиотического комплекса «Эубикор». Пищевые волокна, входящие в состав Эубикора, абсорбируют токсичные вещества эндогенного и экзогенного происхождения. Содержащийся в составе Эубикора Пектин при растворении в воде образует гель, осуществляющий захват токсинов. Благодаря высокой абсорбционной способности, пищевые волокна в составе Эубикора адсорбируют на себе или растворяют токсины, уменьшая вероятность их контакта со слизистой оболочкой пищеварительного тракта, выраженность интоксикационного синдрома и воспалительно-дистрофических изменений слизистой оболочки кишечника. Пищевые волокна уменьшают уровень свободного аммиака, образующегося в процессе гниения и брожения в кишечнике, а благодаря своим ионообменным свойствам выводят ионы тяжелых металлов (свинца, стронция). Эубикор способен избирательно стимулировать рост бифидо- и латобактерий, не претерпевая изменений при прохождении через агрессивную среду желудка. Он ингибирует рост патогенной микрофлоры, уменьшая продукцию токсических веществ и активируя перистальтику кишечника. В процессе ферментации пищевых волокон Эубикора происходит снижение рН содержимого кишечника, благодаря чему подавляется вирулентность патогенной микрофлоры, при этом пектин, содержащийся в препарате, оказывает бактерицидное действие на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы. Оболочка Saccharomyces cerevisiae (vini) связывает и выводит токсины, а цитоплазма Saccharomyces cerevisiae (vini) богата монокинами с антимикотической активностью, кроме того пищевые волокна и компоненты Saccharomyces cerevisiae (vini) являются пищевым субстратом для собственной нормальной микрофлоры кишечника. Цитоплазма дрожжевых клеток богата биологически активными веществами, в ней содержатся: аминокислоты, ферменты, убихиноны, микро- и макроэлементы, витамины А, Д3, Е, С, группы В, что также оказывает положительное влияние на нормофлору кишечника. Научные исследования кислотно-щелочного баланса (уровня рН) на поверхности эпидермиса свидетельствуют о высокой зависимости этого показателя от топографии кожного покрова и значительной его вариации при различной патологии кожи. Показатель рН кожи в норме колеблется от 4,5 до 5,5. При гиперсебореи он возрастает до 6, а при вульгарных угрях показатели рН уверенно смещаются в сторону щелочной среды. Таким образом, контроль и фиксация положительной динамики рН может являться критерием правильной выбранной терапевтической тактики в лечении вульгарных угрей. Цель работы - клиническое изучение влияния эубиотического комплекса «Эубикор» на изменение клинических параметров и показателей рН кожного покрова лица при вульгарных угрях различной степени тяжести. Материал и методы Под нашим наблюдением, находилось 30 пациентов обоего пола, возрасте от 14 до 25 лет (13 мужчин и 17 женщин с установленным диагнозом вульгарных угрей). Срок наблюдения составлял 30 дней (± 3дня). Критерии включения: • тяжесть течения дерматоза (легкая, средняя, средне-тяжелая степень) • отказ от приема антибактериальной и/или любой другой системной терапии не менее чем за 30 дней до начала исследования • тестирование всех участников на аллергическую реакцию перед началом исследования • информированное согласие участников на участие в исследовании • участвовали в исследовании и мужчины и женщины • отсутствие соматической или психической патологии Критерии исключения: • дети до 14 лет • беременные и кормящие женщины • прием антибактериальных препаратов менее чем за 30 дней до начала исследования • соматическая и психическая патология • индивидуальная непереносимость препарата • несоблюдение правил применения препарата, предписанных врачом. Распределение по клинико-морфологическим формам осуществлялось согласно Европейской классификации (ХХ Всемирный конгресс по дерматологии, 2002 г.): • легкая степень (1-я) наличие открытых и закрытых комедонов и менее 10 папуло-пустулезных элементов; • средняя степень (2-я) наличие более 10, но менее 40 папуло-пустулезных элементов; • тяжелая степень (3-я) наличие более 40 папуло-пустулезных элементов, а также узлы и кисты Результаты В результате скринингового обследования 30 больных вульгарными угрями у 5 больных была диагностирована легкая степень тяжести, у 15 - средняя степень, у 10 - средне-тяжелая степень. Все пациенты получали омплексную терапию предусмотренную протоколом (комедонолитики, себостатики, противовоспалительные средства, наружная терапия, фотодинамическая терапия, синий свет) в которую был включен пробиотический препарат «Эубикор». Схема применения «Эубикора»: по 1 саше 3 раза в день во время еды ежедневно, растворенному в 150-200 мл воды, курс в течение 4 нед (28 дней). Дерматологический осмотр проводили визуально с простым подсчетом высыпных элементов: открытых и закрытых комедонов, папул, пустул и узлов, на основании чего определяли степень тяжести процесса. Определение кислотно-щелочного баланса на поверхности эпидермиса проводили с помощью прибора SkinCheck для контроля динамики показателей рН кожи при вульгарных угрях до и после лечения. Всем пациентам с целью объективной оценки клинических данных было проведено комплексное исследование физиологических параметров кожного покрова, а также микробиологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности кожи лица и рН-метрия до и после курса лечения. В результате исследования было установлено, что у всех 30 больных вульгарными угрями встречались все 5 видов стафилококков, характерных для данного локуса (кожа лица): St. aureus обнаруживали с частотой 36,5%, St. epidermidis - 25,3%, St. haemolyticus - 9,7%, St. intermedius - 6,6%, St. haemolyticus - 10,7%, St.saprophyticus - 6,2% и 3 вида пропионовых бактерий, средняя обсемененность кожи лица P. acnes составила 11,6 × 103 КОЕ/см2, P. granulosum - 2,9 × 103 КОЕ/см2, P. avidum - 2,3 × 104 КОЕ/см2. Таким образом, в результате проведенных микробиологических и клинических исследований установлено, что преобладающим видом стафилококков 36,5% является золотистый стафилококк (St. аureus), это позволяет отнести его к причинно значимому виду при развитии воспалительных элементов вульгарных угрей, кроме того у всех пациентов на коже встречались все три вида пропионовых бактерий. До лечения у всех 30 пациентов было выявлено значительное изменение показателей кислотно-щелочного баланса кожи лица, по сравнению с нормой (рН 4,5-5,5). Так, у 5 больных с легкой степенью тяжести дерматоза значения рН колебались от 6,1 до 6,4, у 15 пациентов со средней степенью тяжести, колебания рН были от 6,6 до 7,6, у 10 пациентов со средне-тяжелым течением процесса, значения рН составляли от 7,7 до 9,0, что определяет выраженное защелачивание кожного покрова. У всех пациентов показатель рН был щелочным, увеличиваясь по мере утяжеления течения дерматоза, что свидетельствует о значительном прогрессирующем нарушении бактерицидных свойств эпидермиса, дисрегуляции процесса салоотделения в сторону его повышения. После проведенного курса (через 30 дней) комплексной терапии, в которую был включен пробиотический препарат «Эубикор», были проведены контрольные исследования себуметрии, рН-метрия и взяты мазки-отпечатки с кожи лица. По данным себуметрии отмечалась устойчивая положительная динамика уменьшения жирности. Так, в зоне кожи лба показатель жирности до лечения составлял 97 усл.ед. и уменьшился до 65 усл.ед., на коже подбородка - с 68 до 45 усл.ед., на коже щек - с 53 до 42 усл.ед. У всех пациентов отмечено уменьшение количества, как воспалительных, так и не воспалительных элементов, нормализация салоотделения, уменьшение жирного блеска кожи лица. При легкой форме вульгарных угрей количество открытых комедонов снизилось с 24,3 ± 4,1 до 4,4 ± 1,7; количество закрытых комедонов уменьшилось с 16,8 ± 2,4 до 4 ,5 ± 1,6. При средней степени тяжести количество папуло-пустулезных элементов уменьшилось с 21,5 ± 6,4 до 7,4 ± 4,4. У пациентов со средне-тяжелым течение процесса количество папуло-пустулезных элементов уменьшилось с 41,4 ± 2,2 до 10,5 ± 4,1. Таким образом, после проведения курса комплексной терапии, включающей пробиотический препарат «Эубикор» у 15 (46,7%) больных было достигнуто полное очищение кожных покровов, у 11 (33,3%) больных - значительное улучшение, у 4 (20%) больных улучшение, при этом у всех больных с легкой степенью тяжести процесса отмечалась клиническая ремиссия. По результатам микробиологического исследования было установлено, что у 5 пациентов с легкой степенью и у 4 со средней тяжестью процесса St. Aureus обнаружен в среднем у 0,3%, St. haemolyticus St. Intermedius - не обнаружен, St.saprophyticus - у 1,2%, средняя обсемененность P. acnes составила 0,6 × 103 КОЕ/см2, P. granulosum, P. avidum - не выявлен. У 21 пациента со средним и средне-тяжелым течением процесса, St. aureus обнаруживался в среднем у 4,3%, St. Haemolyticus, St. intermedius не обнаружены, St.saprophyticus - у 3,2%, средняя обсемененность P. acnes составила 4,6 × 103 КОЕ/см2, P. granulosum 0,5 × 103 КОЕ/см2, P. avidum 1,1 × 104 КОЕ/см2. Таким образом, у 9 больных легкой и средней степени тяжести вульгарных угрей комплексная терапия, включающая пробиотический комплекс «Эубикор» способствовала нормализации патологического фона обсемененности кожи на почти на 70,4%, а у остальных пациентов почти на 29,6%. При анализе данных рН-метрии, после применения пробиотического препарата «Эубикор» в комплексной терапии вульгарных акне у 5 больных с легкой степенью тяжести дерматоза значения показателей рН колебались в пределах физиологической нормы от 5,1 до 5,4, у 15 пациентов со средней степенью тяжести - от 5,6 до 6,1, у 10 пациентов со средне-тяжелым течением процесса - от 6,5 до 7,6. Таким образом, применение эубиотического комплекса «Эубикор» в комплексной терапии вульгарных угрей приводит к нормализации кислотно-щелочного баланса кожного покрова лица у пациентов с легкой степени тяжести процесса и к устойчивой тенденции показателя рН к показателям физиологической нормы у пациентов с более тяжелым течение процесса. Нормализация кислотно-щелочного баланса кожного покрова приводит к восстановлению бактерицидных свойств кожи, что несомненно способствует не только быстрому регрессу воспалительных элементов, но и значительному уменьшению количества патогенной флоры на исследуемом участке кожного покрова. Выводы • Применение эубиотического комплекса «Эубикор» в комплексной терапии вульгарных угрей является эффективным и целесообразным, так как приводит к нормализации микробиоценоза кожного покрова и показателей кислотоно-щелочного баланса, что оказывает выраженный клинический положительный эффект. • После применения «Эубикора» в комплексной терапии вульгарных угрей у 5 больных с легкой степенью тяжести дерматоза значения рН колебались в пределах физиологической нормы от 5,1 до 5,4, у 15 пациентов со средней степенью тяжести - в пределах от 5,6 до 6,1, у 10 пациентов со средне-тяжелым течением процесса - от 6,5 до 7,6. • Комплексная терапия, включающая курс применения комплекса «Эубикор» способствовала нормализации патологического фона обсемененности кожи у 9 больных с акне легкой и средней степени тяжести на 70,4%, у 21 пациента почти на 29,6%.

About the authors

Elena S. Snarskaya

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: snarskaya-dok@mail.ru
MD, PhD, DSc, professor, Department of Skin and Venereal Diseases n.a. V.A. Rakhmanov of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, 119991, Moscow, Russian Federation Moscow, 119991, Russian Federation

L. M Shnahova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Moscow, 119991, Russian Federation

D. A Shperling

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Moscow, 119991, Russian Federation

References

Supplementary files