TREATMENT OF POSTOPERATIVE SCARS WITH COMBINED USE OF CO2 LASER ABLATION AND AUTOLOGOUS PLATELET ENRICHED PLASMA

Full Text

В настоящее время вульгарные угри (акне) и постакне, существенно снижающие качество жизни, являются одной из самых частых причин обращения пациентов к врачу дерматологу-косметологу. В последние годы появляется все больше научных работ, касающихся коррекции последствий длительной персистенции и неадекватного лечения вульгарных угрей, объединенных термином «симтомокомплекс постакне». В данное понятие входят такие нарушения, как гиперпигментация, атеромы, милиумы, патологические рубцы [1-4]. Страдают его социальные и коммуникабельные возможности, даже возможно развитие тяжелого депрессивного состояния, ведь в наше время физическая привлекательность играет немаловажную роль и позволяет достичь значительно большего успеха как в профессиональной деятельности, так и в личной жизни. Сформировавшиеся, порой обезображивающие, последствия акне беспокоят пациентов не меньше, чем активные проявления самого дерматоза. В патогенезе формирования симптомокомплекса постакне, безусловно, имеет значение глубина повреждения. Эритема и пигментация являются результатом эпидермальной травматизации, тогда как рубцы - дермальной [5]. В то время как эритема и пигментация носят временный характер, рубцовые изменения кожи остаются навсегда, тем самым, оказывая значительно большее влияние на психоэмоциональную сферу пациентов и заслуживая большего внимания врачей. Не существует единого согласованного мнения среди специалистов по ведению пациентов с рубцами постакне. Для выбора метода коррекции рубцов постакне первостепенное значение для специалиста имеет отсутствие или наличие воспалительных элементов. При наличии воспалительных элементов лечение в первую очередь должно быть направлено на обеспечение долгосрочной ремиссии заболевания, в том числе с целью профилактики формирования новых рубцов [5], поэтому важно знать, что наиболее правильным является раннее и продолжительное лечение акне именно у врача дерматолога, а уже в последующем - врача косметолога с целью разрешения рубцов постакне. Абляционный фототермолиз является одним из самых перспективных методов коррекции рубцовых изменений кожи, в том числе в комбинации с другими методами. Концепция абляционного фракционного фототермолиза (АФТ) преобразила лазерную хирургию, позволив добиваться коагуляции дермы без значительного повреждения эпидермиса, снижая таким образом риск рубцевания, гипопигментации и время восстановительного периода [6, 7]. В ходе процедуры фракционного термолиза в коже формируются микротермальные лечебные зоны, на месте которых в последующем запускается каскад реакций асептического воспаления, приводящий к ремоделированию структур дермы. Эффективность коррекции рубцов обусловлена как прямым термическим, так и опосредованным гистохимическим действием (синтез белков теплового шока, факторов роста и др.) [8]. В настоящее время благодаря техническим особенностям работы углекислотных лазерных систем: возможность регулирования плотности потока и длительности импульсов, выбор количества и глубины нагревания дермы - СО2-лазеры являются наиболее безопасными и эффективными среди фракционных систем в лечении постэруптивных изменений кожи [9]. Применение аутологичной обогащённой тромбоцитами плазмы (ауто-ОТП) также показало высокую эффективность в терапии симптомокомплекса постакне благодаря способности индуцировать пролиферативную и синтетическую активность фибробластов дермы, моделировать и улучшать регенерацию тканей [10, 11]. Совместное применение абляционного фототермолиза углекислотным лазером и ауто-ОТП приводит к уменьшению выраженности побочных явлений от воздействия лазером (инфекционно-воспалительный процесс, длительная эритема, рубцевание, дисхромии) и более выраженному лечебному эффекту, чем при использовании каждой из методик в отдельности [12]. Целью проведения такого комплексного лечения является уменьшение клинических проявлений атрофических и гипертрофических рубцов постакне, обеспечение максимально короткого периода реабилитации после процедур абляционного фракционного фототермолиза СО2-лазером, также профилактика побочных явлений от воздействия лазера (инфекционно-воспалительный процесс, длительная эритема, рубцевание, дисхромии) и усиление процессов регенерации кожи. Приводим описание клинического случая сочетанного применения абляционного фототермолиза СО2-лазером (длина волны 10600 Нм) и ауто-ОТП в терапии рубцов постакне 4-й степени тяжести. Больной Щ., 29 лет, обратился в Центр дерматологии и эстетической медицины MSK с жалобами на обильные постэруптивные изменения кожи лица и спины после перенесённых вульгарных угрей. Анамнез заболевания. Cчитает себя больным в течение 15 лет, когда впервые появились высыпания на коже лица и спины. По этому поводу к врачам не обращался, лечение не проводил. С сентября 2016 по февраль 2017 г. находился на лечении в клинике кожных и венерических болезней им. В. А. Рахманова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с диагнозом: «Вульгарные угри, III стадия». Был назначен изотретионин (роаккутан) 80 мг в день (из расчета 1 мг на 1 кг массы тела) в течение 5 мес и 70 мг в день в течение 1 мес - с выраженным положительным эффектом в виде регресса высыпаний на 90%. Сопутствующие заболевания: отрицает. Аллергоанамнез: не отягощён. При осмотре: на коже лица и спины отмечаются выраженные множественные постэруптивные изменения, представленные атрофическими и гипертрофическими рубцами. На коже лица наблюдаются атрофические рубцы диаметром 1-7 мм, преимущественно M и U-образный формы. При натяжении кожи атрофические рубцы не сглаживаются. На верхней, средней и нижней трети спины отмечаются преимущественно (90%) гипертрофические рубцы, диаметром 3-8 мм, остальные 10% приходятся на долю U-образных атрофических рубцов, диаметром 1-5 мм. Атрофические и гипертрофические рубцы на лице и теле хорошо заметны на расстоянии более 50 см. Воспалительные элементы на лице и теле отсутствуют. Кожа лица и спины сухая, тургор и эластичность снижены, II фототип. Субъективных жалоб нет. Заключительный диагноз: рубцы постакне 4-й степени тяжести (L90.5). Больному был проведен комплексный курс процедур на кожу лица, включающий 4 процедуры абляционного фототермолиза (АФТ) CO2-лазером и 8 процедур внутридермального введения ауто-ОТП. Процедуры проводили под местной аппликационной анестезией - 5% кремом Эмла. Первые две процедуры АФТ на коже лица были проведены с интервалом в 4 нед, а две последующие процедуры с интервалом в 6 нед. Площадь обрабатываемой зоны на лице составляла 100 см2: межбровная область, височная область, области щёк, верхняя губа и подбородок. Параметры первой процедуры: количество фракцион-ных лазерных импульсов, излучаемых в одну точку - 2; мощность 18 Вт; расстояние между микротермальными повреждениями кожи 500 мкм; длительность импульса 600 мкс; - вторая процедура: количество фракционных лазерных импульсов в одну точку - 2; мощность 20 Вт; расстояние между микротермальными повреждениями кожи 500 мкм; длительность импульса 700 мкс; - третья процедура: количество фракционных лазерных импульсов в одну точку - 2; мощность 22 Вт; расстояние между микротермальными повреждениями кожи 500 мкм; длительность импульса 800 мкс; - четвертая процедура: количество фракционных лазерных импульсов в одну точку - 2; мощность 24 Вт; расстояние между микротермальными повреждениями кожи 500 мкм; длительность импульса 900 мкс. Курс внутридермального введения ауто-ОТП в кожу лица проведен с интервалом в 14 дней. Первую процедуру проводили сразу после проведения лазерной абляции кожи лица, вторую процедуру - спустя 14 дней. Ауто-ОТП вводили на глубину 1-2 мм, папульной техникой, с интервалом 1-1,5 см Также был проведён курс процедур на кожу лица, включающий 3 процедуры АФТ СО2-лазером и 6 процедур внутридермального введения ауто-ОТП. Ввиду значительной площади обработки рубцов постакне (верхняя треть спины - 600 см2, средняя треть - 500 см2, нижняя треть - 300 см2) и в целях комфортной переносимости процедур, было принято решение условно разделить всю площадь обработки кожи спины соответственно этим 3 зонам. Первые две процедуры АФТ и ауто-ОТП на каждой зоне спины были проведены с промежутком в 4 нед, третья процедура с промежутком в 6 нед. Параметры первой процедуры: количество фракционных лазерных импульсов, излучаемых в одну точку - 3, мощность 28 Вт; расстояние между микротермальными повреждениями кожи 500 мкм; длительность импульса 700 мкс; - вторая процедура: количество фракционных лазерных импульсов в одну точку - 3; мощность 30 Вт; расстояние между микротермальными повреждениями кожи 500 мкм; длительность импульса 800 мкс; - третья процедура: количество фракционных лазерных импульсов в одну точку - 3; мощность 32 Вт; расстояние между микротермальными повреждениями кожи 500 мкм; длительность импульса 900 мкс. Курс внутридермального введения ауто-ОТП был проведен с интервалом в 14 дней. Первую процедуру проводили в день проведения процедуры АФТ, вторую - спустя 14 дней. Ауто-ОТП вводили на глубину 1-2 мм, папульной техникой, с интервалом 1,5-2 см. Результаты Сочетанное применение сочетанном применении абляционного фототермолиза CO2-лазером и аутологичной обогащённой тромбоцитами плазмы позволило достигнуть значительного клинического улучшения в виде уменьшение диаметра U- и M-образных атрофических рубцов на 70-80% на коже лица (рис. 1), уменьшения выраженности и количества гипертрофических рубцов на 50-60% на коже спины (рис. 2). В результате проведенного лечения отмечено улучшение регенерации кожи в местах атрофических и гипертрофических рубцов, также улучшение тургора, эластичности кожи, её витальности и цвета. При этом удовлетворенность результатом коррелировала с увеличением количества процедур и постепенным увеличением промежутков между ними, также увеличением параметров процедур АФТ на СО2-лазере (величина мощности увеличивалась с каждой процедурой на 2W, длительности импульса - на 100qs). Осложнений после проведённых процедур АФТ и плазмотерапии (инфекционно-воспалительного процесса, длительной эритемы, рубцевания, дисхромий) не отмечалось. Этому способствовали: комбинация АФТ и плазмотерапии, подготовка пациента топическими ретиноидами к началу терапии рубцов постакне, адекватно подобранные параметры проведённых процедур АФТ, исходя из физиологических особенностей пациента, и постепенное увеличение промежутков между процедурами. В ранний восстановительный период (0-7 дней) пациентом проводилась местная терапия в виде антисептических препаратов, топических антибактериальных и эпителизирующих средств; в поздний восстановительный период (7-30-е сутки) активно применялись эмоленты и фотопротекторы (SPF более 30). Дальнейшая тактика ведения больного. Ввиду короткого периода приема системных ретиноидов в период терапии вульгарных угрей (6 мес), также с целью сокращения сроков восстановительного периода после процедуры АФТ и профилактики побочных эффектов пациенту рекомендовано применение системных ретиноидов (роакутан) 10 мг в день - 3 мес (до наступления летнего периода). Спустя 4-6 мес после приёма топических ретиноидов (сентябрь-ноябрь, 2018 г.) планируется проведение очередного курса комплексной терапии постакне: 2-3 процедуры абляционного фототермолиза СО2-лазером и ауто-ОТП с интервалом в 30-60 дней, с последующим назначением топических ретиноидов.

About the authors

Olga Yu. Olisova

First Moscow State Medical Uiversity n.a. I.M. Sechenov (Sechenov University)

Email: Olisovaolga@mail.ru
MD, PhD, DSc, professor, head. Department of Skin and Sexually Transmitted Diseases of First Moscow State Medical University n.a. I.M. Sechenov (Sechenovsky University), Moscow, 119991, Russian Federation 119991, Moscow, Russian Federation

D. V Avagyan

Center for Dermatology and Aesthetic Medicine MSK (OOO “MSK MED Group”)

109544, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files