OVERVIEW OF MODERN STUDIES OF COMORBIDITY IN PSORIASIS

Full Text

Коморбидность - сочетание двух или нескольких самостоятельных заболеваний или синдромов, ни один из которых не является осложнением другого, если частота этого сочетания превышает вероятность случайного совпадения [1] В ряде научных работ представлены данные о связи псориаза и различных соматических заболеваний [2-4], показано, что больные псориазом имеют повышенный риск развития эндотелиальной дисфункции, атеросклероза и кальцификации коронарных артерий [5-7]. В 2007 г. было проведено изучение [6] распространенности и степени кальцификации коронарных артерий (ККА), как индикатора сердечно-сосудистых заболеваний, у 32 больных псориазом и группы контроля, сопоставимых по возрасту, полу и факторам риска. У больных псориазом выявлено статистически значимое увеличение распространенности (59,4% против 28,1%; p = 0,015) и тяжести (показатель ККА по шкале Агатстон 3,7 против 0; p = 0,019) кальцификации коронарных артерий. На основании полученных данных авторы сделали вывод о том, что псориаз может быть вероятным независимым фактором риска для ККА. Установлено повышение частоты встречаемости у больных псориазом сердечно-сосудистых заболеваний, включая инфаркт миокарда, гипертоническую болезнь, острые нарушения мозгового кровообращения, заболевания периферических сосудов, а также сахарного диабета, гиперлипидемии, ожирения [8-10]. Опубликованы результаты когортного популяционного исследования [9], проводимого в Соединенном Королевстве в 1987-2002 гг., с целью определения риска развития инсульта у больных псориазом. Группу исследования составили больные легкой и тяжелой формами псориаза, контрольную группу - пациенты без псориаза, наблюдавшихся у врачей общей практики. Авторы установили, что избыточный риск инсульта, у больных легкой формой псориаза составил 1:4115 в год, при тяжелой - 1:530 в год. На основании полученных данных, был сделан вывод, что больные псориазом, особенно тяжелой формой, имеют повышенный риск возникновения инсульта. В 2016 г. в Дании было проведено изучение связи псориаза с депрессией, инфарктом миокарда (ИМ) и инсультом у 29 406 пациентов [11]. Выявлено, что у пациентов с депрессией повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний. При острой депрессии значительно увеличивался риск ИМ, при хронической депрессии - инсульта. К факторам, влияющим на течение псориаза, относят возраст, стресс, курение, алкоголь, нарушение диеты, наличие хронической обструктивной болезни легких, апноэ во сне, гломерулонефрита, психических расстройств [12-15]. В 2015 г. были опубликованы результаты тайваньского общенационального популяционного 5-летнего когортного исследования, проводимого для определения связи между псориазом и гломерулонефритом (ГН), риском возникновения хронических заболеваний почек (ХЗП). Было обследовано 4344 больных псориазом и, методом случайной выборки, 13 032 пациента в качестве контрольной группы [14]. Авторы установили, что риск развития ХЗП и ГН выше у больных тяжелыми формами псориаза (коэффициент риска 1,28 = 95%), особенно на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов. Современные исследователи важную роль в развитии псориаза отводят изучению метаболических нарушений и влиянию дислипидемии на основные механизмы развития псориаза [16-18]. Одним из коморбидных cостояний псориаза является метаболический синдром (МС). [19-22]. МС - сочетание патогенетически связанных между собой метаболических, гемодинамических и гормональных нарушений, ускоряющих развитие и прогрессирование атеросклероза, сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2-го типа [23]. Возможен дисбаланс, затрагивающий несколько видов обмена: углеводный, жировой, белковый, а также связанные с ними электролитный, пуриновый и др. [24, 25]. Термином «метаболический синдром» определяют ассоциацию ожирения с нарушениями толерантности к глюкозе, гиперинсулинемией, как маркера инсулинорезистентности, повышением показателей свободных жирных кислот и триглицеридов (ТГ) в плазме крови, как индикаторов дислипидемии [25, 26]. Развитию МС способствуют: ожирение (особенно абдоминально-висцеральное), малоподвижный образ жизни, высококалорийное питание, возраст, пол, генетическая предрасположенность [27]. Возникновение псориаза и ожирения чаще ассоциировано с наследственностью, а наличие ожирения у родственников может являться плохим прогностическим фактором по псориазу [18, 28]. Эксперты Национальной образовательной программы США по холестерину (NCEP) в 2001 г. предложили клиническое определение МС в рамках программы Adult Treatment Panel III (ATPIII) [29], согласно которому для установления диагноза МС необходимо наличие трех или более из пяти критериев: гипергликемия натощак (концентрация глюкозы натощак 6,1 ммоль/л); абдоминальное ожирение (объем талии 102 см и более для мужчин и 88 см и более для женщин, при наличии наследственной предрасположенности к ССЗ или сахарному диабету 2-го типа пограничное значение объема талии снижается до 94 см у мужчин); гипертриглицеридемия (показатели триглицеридов плазмы крови 1,7 ммоль/л); низкие показатели холестерина липопротеинов высокой плотности (менее 1,04 ммоль/л для мужчин и менее 1,3 ммоль/л для женщин); артериальное давление 130/85 мм рт. ст. В России, как и во многих других европейских странах для диагностики МС приняты критерии ATPIII [23]. Наиболее ранним проявлением МС, наряду с ожирением, является дислипидемия и артериальная гипертония. Атерогенная дислипидемия характеризуется увеличением в крови содержанием триглицеридов и снижением содержания холестерина (ХС), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) в сочетании с повышением концентрации аполипопротеина В, мелких плотных частиц липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и мелких частиц липопротеидов высокой плотности [22]. Наиболее частый вариант дислипидемии при МС - «липидная триада»: гипертриглицеридемия, низкая концентрация ХС ЛПВП и повышенная ХС ЛПНП. Сочетание гиперинсулинемии, повышенной концентрации аполипопротеина В, увеличение фракции мелких плотных частиц ЛПНП известно как «атерогенная метаболическая триада» [23]. При избыточной массе тела и ожирении у больных вульгарным псориазом выявлены: дислипидемия по атерогенному типу у 85,11%, с признаками «липидной триады» у 20,21%, изменения углеводного статуса (повышение содержания глюкозы плазмы крови натощак) у 24,47%, нарушение толерантности к глюкозе у 60,64% пациентов. Исследование гормонов метаболического баланса показало наличие гиперлептинемии как у пациентов с повышением индекса массы тела (ИМТ), так и с нормальной массой тела, при этом у пациентов с избыточной массой тела отмечена выраженная инсулинорезистентность [30]. Выявлена ассоциация псориаза с изменениями плазменных липидов и липопротеинов у 72 пациентов [31]. Показатели сывороточных липопротеидов и триглицеридов были статистически значимо выше у больных псориазом, чем у здоровых людей (p < 0,01). Концентрации тотального холестерина, ЛПВП, ЛПНП незначимо различались от тех же показателей группы контроля. Это исследование показало, что сывороточные ЛП и ТГ могут быть причиной повышения риска атеросклероза у больных псориазом. В 2017 г. группа ученых систематизировала данные когортных исследований сопутствующих заболеваний у больных псориазом за последние 10 лет [32]. Были проанализированы разные виды рисков: относительные (отношение заболеваемостей у лиц с псориазом и без него), абсолютные (разница абсолютных рисков у лиц с псориазом и без него), индекс потенциального вреда -ИПВ (число больных псориазом, на которое приходится один дополнительный случай ассоциированного с ним заболевания). При легкой форме псориаза наименьший относительный риск отмечался для депрессии, инфаркта миокарда в возрасте 50-60 лет и аневризмы абдоминального отдела аорты (1,01, 1,08 и 1,2 соответственно). Максимальный атрибутивный риск, соответствующий наименьшему ИПВ, был выявлен для сахарного диабета у больных тяжелой формой псориаза (3,67 на 1000 человек в год). Авторы отметили расхождение между относительными и абсолютными оценками риска коморбидных состояний. Были проведены исследования вероятности развития меланомы и сахарного диабета на фоне псориаза. Установлено [33, 34], что при легкой форме псориаза вероятность развития меланомы и сахарного диабета повышалась в 6,12 и 1,47 раз, соответственно. В то же время один дополнительный случай развития меланомы, ассоциированной с легкой формой псориаза, приходился на 20 135 больных псориазом, тогда как один дополнительный случай диабета, ассоциированного с легкой формой псориаза, приходился на 580 больных псориазом. Это связано с тем, что заболеваемость населения сахарным диабетом существенно превышает таковую для меланомы (3,67 и 0,0097 на 1000 человек в год соответственно). Таким образом, данные литературы свидетельствуют о полиэтиологичности коморбидности. Тактика лечения больных псориазом должна быть направлена не только на регресс патологических кожных проявлений, но и на корректировку метаболических нарушений, предупреждение развития или улучшение течения сопутствующих заболеваний.

About the authors

Albina G. Pashinyan

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University

Email: stsoagp4@gmail.com
MD, PhD, DSc, prof. of N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, 117997, Russian Federation Moscow, 117997, Russian Federation

E. V Dontsova

Voronezh State Medical University n.a. N.N. Burdenko

394000, Voronezh, Russian Federation

References

Supplementary files