ULTRASTRUCTURAL FEATURES OF THE MAIN CLINICAL VARIANTS OF BASAL CELL CARCINOMA, AS A FACTOR DETERMINING THE BIOLOGICAL BEHAVIOR OF THE TUMOR

Full Text

Согласно дизонтогенетической теории происхождения, базально-клеточная карцинома (БКК), развивается из базальных кератиноцитов эпидермиса и герминативного эпителия придатков кожи (волосяных фолликулов, реже выводных протоков эккринных потовых желез) [1, 2]. Основу опухоли составляет плюрипотентная стволовая клетка эпидермиса. По Международной гистологической классификации опухолей ВОЗ (1980, 1996) базально-клеточную карциному относят к истинному раку, поскольку она обладает неудержимым ростом с инфильтрацией и деструкцией подлежащих тканей и склонностью к рецидивированию, однако крайне редкое метастазирование позволяет отнести ее к местно-злокачественным (или местно-деструирующим) опухолям и называть базально-клеточной карциномой (БКК) [2]. Для оценки прогноза эффективности различных методик лечения и биологического поведения БКК большое значение имеют клиническая форма и соответствующий гистоморфологический тип опухоли. Большинство первичных очагов БКК представлено поверхностной и микронодулярной формами, реже встречается склеродермоподобный вариант и крайне редко фиброэпителиома Пинкуса. Поверхностная и микронодулярная формы БКК, соответствующие характеристике Т1N0М0 (до 2 см в диаметре) с простым гистологическим типом строения (мультицентрический, солидно-компактный), расцениваются как опухоли с низким риском рецидивирования и прогрессирования [1, 3]. Поверхностные варианты БКК отличаются длительным и более доброкачественным течением, медленным многолетним ростом, однако на поздних стадиях ее развития отмечается устойчивая тенденция к появлению выраженной инфильтрации и деструктивных изменений, приводящих к изъязвлению очагов БКК. Несмотря на то, что по данным литературы поверхностная форма БКК отличается длительным доброкачественным течением, получены данные, согласно которым при гистологически подтвержденной поверхностной мультицентрической форме БКК, первично локализовавшейся на туловище, количество очагов увеличивается значительно быстрее, чем при другой гистологической картине [4]. Гистологически базалиома характеризуется клеточным комплексом, состоящим из мелких, так называемых, базалоидных интенсивно окрашенных клеток с компактными округлыми или овальными ядрами. При окраске гематоксилином структура хроматина и ядрышки обычно незаметны, цитоплазма скудная и обычно базофильная. В клетках отсутствуют органеллы, характерные для зрелых кератиноцитов [1, 2, 5]. По периферии клеточных комплексов выражена зона радиально расположенных более крупных клеток призматической формы с овальными слегка вытянутыми ядрами, образующими так называемый частокол, или палисад, - один из главных гистологических признаков БКК. Опухолевые клетки не имеют межклеточных мостиков в отличие от клеток базального слоя нормального эпидермиса [1-3], часто встречаются фигуры обычно нормальных митозов [5]. Клеточно-волокнистая соединительнотканная строма опухоли содержит пучковую структуру, разделяющую клеточные комплексы на дольки, метахроматичную мукоидную, богатую гликозаминогликанами субстанцию, в которой видны инфильтраты из лимфоцитов, базофилов и плазматических клеток. Между эпителиальными опухолевыми комплексами и стромой часто видны ретракционные щели, так называемые артифициальные лагуны [1, 5] (рис. 1). Предполагается, что они формируются за счет регрессивных изменений клеток «палисада» или воздействия избыточной секреции фермента гиалуронидазы. Гистологические варианты БКК характеризуются многообразием структур в зависимости от места локализации исходных клеток опухоли, их дифференцировки, реакции окружающей ткани, возраста больного, при этом не всегда отмечается соответствие между клиническими и гистологическими особенностями опухоли. В отечественной классификации БКК предложенной А.Л. Апатенко [2], выделены следующие гистологические варианты БКК: - недифференцированные (или мало дифференцированные) солидная, пигментная и поверхностная мультицентрическая; - дифференцированные с железистой, пилоидной, сальной, плоскоэпителиальной дифференцировкой; - сложного строения с различными видами дифференцировки; - склеродермоподобная базалиома, фиброэпителиома Пинкуса и базалиома стенки эпидермальной кисты. Условность подразделения БКК на четкие, так называемые чистые, морфологические типы, которые на практике достаточно редки, подтверждают ряд отечественных авторов [2, 3, 5] и наши наблюдения. Встречается большое разнообразие форм БКК, так, выделили 26 гистологических вариантов базалиом: солидная, поверхностная, пигментная, морфеаподобная, аденокистозная, адамантиномоподобная, базосквамозная, фиброэпителиальная, базалиомы с фолликулярной, аденоидной, сальной, эккринной дифференцировкой, которые выделялись и в классификации других авторов [6]. К ним был добавлен ряд новых вариантов, а именно: келоидный, бовеноидный, кальцифицированный, оссифицированный, муцинозный, цилиндромоподобный, сирингомоподобный, трихофолликулярный, трихоэпителиоматозный, а также варианты с депозитами амилоида, с образованием роговых кист, с фокусами некроза, с полиморфизмом ядер, развитием опухоли из волосяного фолликула [6, 7]. Для морфологической оценки опухоли предложено также классифицировать БКК по типу роста опухоли [7]. При этом выделяются нодулярно-компактный и инфильтративно-рассеянный типы роста БКК, которые не зависят от гистологического варианта опухоли, однако тесно связаны с характером клинического течения заболевания. Инфильтративно-рассеянный тип характеризовался наиболее агрессивным течением процесса, при этом опухоль обычно представляла собой инфильтративно-язвенный вариант течения и инфильтрировала подлежащие ткани. При анализе особенностей гистологических характеристик опухолей и частоты различных морфологических вариантов изученных на основании 223 вариантов биоптатов БКК, мы обнаружили, что наиболее часто (54,7%) встречался солидный тип опухоли, несколько реже - (12,7%) поверхностный мультицентрический, тип морфеа (4,9%), аденоидный (10,4%), а также БКК с пилоидной (3,1%) и сальной (4,4%) дифференцировкой; среди анализируемых биоптатов в 6,8% случаях выявлена структура базосквамозной карциномы (метатипический рак). Солидный тип (син.: нодулярный) - наиболее частый из недифференцированных форм БКК, обычно представлен компактно расположенными комплексами базалоидных клеток в виде тяжей и ячеек различных размеров и формы, напоминающих синцитий с характерной группировкой клеток вытянутой формы типа «частокола», окружающего эти комплексы (рис. 2). Опухолевые комплексы инфильтрируют дерму, имеют различные размеры и форму. Клетки в центре комплексов могут подвергаться изменению дифференцировки в виде дискератоза с явлениями псевдоэпителиоматозной гиперплазии (рис. 3), дистрофическим изменениям, отчего эпидермис в пределах опухоли нередко некротизируется, формируется центральное изъязвление (рис. 4) или образуются кисты -солидно-кистозный вариант (рис. 5). Аденоидный тип БКК с железистой дифференцировкой характеризуется, помимо солидных участков, наличием больших полей, состоящих из тонких (нередко 1-2 ряда клеток) эпителиальных тяжей неправильных очертаний, образующих трубчатые или альвеолярные структуры, периферические клетки которых имеют кубическую форму, в связи с чем признак «частокола» отсутствует или выражен слабо. Полости трубок и альвеолярных структур заполнены гомогенным (эозинофильным или базофильным) содержимым (рис. 5, 6). Поверхностный мультицентрический тип представлен обычно множественными мелкими солидными очажками опухолевых клеточных комплексов, связанных с эпидермисом, как бы «подвешенных» к нему и располагающихся лишь в сосочковом слое дермы. В строме часто выражена лимфогистиоцитарная инфильтрация (рис. 7). Морфеаподобный тип наиболее агрессивно растущий инвазивный гистологический тип БКК, характеризующийся небольшими комплексами опухолевых клеток, расположенных в обильной, мощной соединительнотканной, нередко склерозированной строме, отчего тяжи базалоидных клеток кажутся «замурованными», они спускаются глубоко в дерму вплоть до гиподермы, ветвятся. Палисадообразные структуры видны лишь на отдельных участках только крупных тяжей. Воспалительная инфильтрация стромы обычно отсутствует (рис. 8, 9). Возможна инвазия подлежащих тканей, костей. БКР с пилоидной дифференцировкой (син.: трихобазалиома) характеризуется наличием в комплексах базалоидных клеток участков ороговения, окруженных клетками, сходными с шиповатыми. Ороговение происходит, минуя кератогиалиновую стадию; участки ороговения при этом напоминают кератогенную зону перешейка волосяных фолликулов и могут иметь трихоидную дифференцировку с начальными признаками формирования волосяных стержней. БКР с сальной дифференцировкой встречается редко, характеризуется наличием среди комплексов базалоидных клеток очагов или отдельных клеток, по структуре схожих с клетками сальных желез: округлых, чаще крупных, со светлой пенистой жиросодержащей цитоплазмой, они менее дифференцированы, чем клетки нормальной сальной железы. Фиброэпителиальный тип Пинкуса отличается наличием очень узких длинных анастомозирующих между собой тяжей, нередко представленных всего двумя рядами мелких темно окрашенных базалоидных клеток, отходящих от эпидермиса типа «кружева», погруженных в гиперплазированную, отечную, мукоидно-измененную рыхлую волокнистую строму с большим количеством молодых фибробластов и капилляров. Местами строма формирует узлы, сдавливающие эпителиальные тяжи. Опухоль растет исключительно в пределах дермы, и в ней отчетливо выявляются эпителиальный и стромальный компоненты. Новообразование гистологически необходимо дифференцировать от аденоидного варианта себорейного кератоза и тубулярной скрингоаденомы. Нередки смешанные гистологические типы БКК, например солидно-морфеаподобный тип, который демонстрирует возможность трансфрмации солидных структур в морфеа, в глубоких отделах дермы (рис. 10). Таким образом, подробный мониторинг 223 биоптатов БКК позволил вывить большое разнообразие морфотипов опухоли, во многом определяющих биологическое поведение опухоли и риски развития рецидивирующих вариантов. Поверхностная и микронодулярная формы БКК с простым гистологическим типом строения, таким как мультицентрический, солидно-компактный , расцениваются как опухоли с низким риском прогрессирования и минимальными рисками рецидивирования, так как эпителиальные тяжи опухоли располагаются компактно и поверхностно, не погружаясь глубоко в дерму. Поверхностные варианты БКК отличаются длительным течением, медленным многолетним ростом, однако на поздних стадиях ее развития отмечается устойчивая тенденция к появлению выраженной инфильтрации и деструктивных изменений, приводящих к изъязвлению очагов БКК. Несмотря на то, что по данным литературы поверхностная форма БКК отличается длительным доброкачественным течением, получены данные, согласно которым при гистологически подтвержденной поверхностной мультицентрической форме БКК, первично локализовавшейся на туловище, количество очагов увеличивается значительно быстрее, чем при другой гистологической картине. Наиболее агрессивным биологическое поведение опухоли становится при наличии базосквамозной трансформации, выражающейся в появлении в зоне дискератоза и псевдоэпителиоматозной гиперплазии эпидермиса двух компонентов опухолевого комплекса: базальноклеточной карциномы и высокодифференцированного рака, что соответствует формированию базосквамозной карциномы (метатипического рака кожи), что определяет возможность метастазирования опухоли (рис. 11). Наличие выраженных морфологических признаков примитивного ангиогенеза, инфильтрирующий рост (рис. 12) и активное стромообразование (рис. 13), так же свидетельствуют об агрессивности опухоли и клинически наиболее соответствуют рецидивирующим макронодулярным и инфильтративным клиническим формам БКК. Таким образом, гистологическое строение опухоли может определять ее биологическое поведение и иметь прогностическое значение.

About the authors

Elena S. Snarskaya

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: Snarskaya-dok@mail.ru
MD, PhD, DSc., professor, Department of Skin and Veneral Diseases of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, 119991, Rusian Federation Moscow, 119991, Russian Federation

Ibrahim Abdula

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Moscow, 119991, Russian Federation

References

Supplementary files