BOLEZN' DEVERZhI: ETIOLOGIYa, PATOGENEZ, KLINIKA, LEChENIE

Abstract

Full Text

Красный волосяной лишай (КВЛ) или болезнь Девержи (БД) - редкий гетерогенный иммуноопосредованный хронический воспалительный дерматоз, встречающийся в виде наследственных форм, передающихся аутосомно-доминантно, или возникающий спорадически, с бимодальным пиком заболеваемости в первое и пятое десятилетия жизни. Этиология и патогенез дерматоза до конца не изучены. По данным зарубежных исследователей, основными факторами, запускающими процессы ГЗТ и гиперпролиферации кератиноцитов, являются фактор ФНОα и ИЛ-12/23; отмечена роль мутации в гене CARD14, который кодирует ген каспазы-14, участвующей в процессах воспаления, а также активирует транскрипцию ядерного фактора «каппа-би», играющего центральную роль в процессах пролиферации, апоптоза и воспаления. Среди триггеров выделяют: инфекционные и вирусные факторы (стрептококки, ВИЧ), травмы кожных покровов, психоэмоциональные стрессы, ультрафиолетовое облучение. В зарубежных источниках описаны клинические случаи токсикодермии с появлением высыпаний, подобных КВЛ, возникших на фоне приема противовирусных, противоопухолевых препаратов, однако быстро разрешившихся на фоне системной глюкокортикостероидной терапии (в отличие от БД, которая редко отвечает на данный метод терапии). В отношении теории о развитии КВЛ на фоне гиповитаминоза А: по данным отечественных авторов, у большинства пациентов в сыворотке обнаружено нормальное содержание витамина А; в случаях же сочетания БД с гипотиреозом дефицит тиреоидных гормонов замедляет превращение каротина в витамин А, вызывая тем самым гиповитаминоз А. Также описаны случаи сочетания КВЛ с дерматомиозитом, витилиго, реактивным артритом, целиакией, миастенией Гравис, что также свидетельствует о наличии аутоиммунного компонента в патогенезе дерматоза. За рубежом одна из наиболее пристально рассматриваемых теорий касается нарушения иммунного ответа при воздействии антигенных триггеров: описан случай развития КВЛ у шофера, перевозящего доломитную породу. В нашей клинике мы наблюдали пациентку 56 лет, которая длительное время имела профессиональные вредности (работа в лаборатории с радиоактивным веществами, кислотами). По клиническим характеристикам и течению заболевания выделяют 6 типов болезни Девержи, более 50% случаев представлено типом I (классический взрослый). При манифестации дерматоза отмечается поражение верхней части туловища, наиболее часто в виде эритематозно-сквамозных очагов на лице и питириазиформного шелушения волосистой части головы, которые сопровождаются зудом разной интенсивности, что может имитировать себорейный дерматит. Клиническая картина постепенно меняется, процесс распространяется сверху вниз, в результате слияния бляшек постепенно принимает характер диффузной эритродермии, типичным симптомом является наличие островков здоровой кожи. Позднее (реже - в дебюте дерматоза) появляется ладонно-подошвенный гиперкератоз, изменение ногтевых пластин (подногтевой гиперкератоз, изменение цвета, исчерченность). Единого подхода к лечению БД не разработано. По данным литературы, терапевтический эффект значительно варьирует - части пациентов достаточно проведение местного лечения, тогда как больным атипичными, резистентными к терапии формами БД требуется применение сочетанных методик. Наилучших результатов помогают достичь системные ретиноиды (ацитретин в дозе от 0,5 до 0,75 мг/кг в сутки), при этом симптоматическое улучшение при БД наступает в течение 1 мес, значительное улучшение процесса возможно в течение 4-6 мес. Широко используют цитостатические препараты - проспидин, метотрексат (15 мг в/м 1 раз в 7 дней), однако отдаленные результаты их применения менее изучены, чем при псориазе. В качестве препаратов альтернативной терапии зарекомендовали себя циклоспорин, азатиоприн; за рубежом с успехом применяют ингибиторы ФНОα (этанерцепт, адалилумаб, инфликсимаб) и моноклональные антитела к ИЛ-12/23 (устекинумаб). В наружной терапии применяют увлажняющие средства по уходу за сухой кожей, топические стероиды, ингибиторы калициневрина. Из методов физиотерапии - разные ванны (сульфидные, радоновые, крахмальные). До сих пор не решен вопрос о целесообразности применения ультрафиолетового облучения у таких больных, мнения современных авторов противоречивы и требуют дальнейшего изучения. Одним из наиболее полных анализов является ретроспективное исследование зарубежных коллег от 2013 г. [Eastham A.B., Femia A.N., Qureshi A. и соавт.], проведенное на базе Partners Healthcare Research Patient Data Registry с января 2000 по декабрь 2011 г. За этот период времени диагноз БД был установлен у 40 пациентов, клинически и гистологически подтвержден у 38 больных, из них 36 имели тип I заболевания (классический взрослый), 3 - тип IV (ограниченный ювенильный), 1 - тип V (атипичный ювенильный). Мужчины и женщины болели с одинаковой частотой, большинство пациентов принадлежали к европеоидной расе. При манифестации дерматоза средний возраст взрослых пациентов и детей составлял 57 и 5 лет соответственно, средняя продолжительность заболевания 2 года. Частичное или значительное клиническое улучшение наблюдалось у 14 больных, применявших монотерапию топическими стероидами. Узковолновая УФB, УФА-1 терапия, ванны с псораленом в сочетании с УФА-1 показали частичное клиническое улучшение у 3 больных. У 1 больного, получавшего ПУВА-терапию, лечение не дало эффекта. 35 больных получали ацитретин, метотрексат, комплексно ацитретин и метотрексат, циклоспорин или микофенолата мофетил (не используется в РФ для лечения КВЛ, псориаза; по данным Американской академии дерматологии, также не одобрен для лечения псориаза Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств, однако в литературе описано большое количество клинических случаев, демонстрирующих эффективность данного средства в терапии псориаза). 10 пациентов получали биологические препараты, чаще всего в сочетании с вышеуказанными препаратами и методами фототерапии. Не дали ответа на алефацепт (ингибитор продукции Т-клеток памяти) 2 больных, в то время как у всех больных, получавших ингибиторы ФНОα, отмечалось частичное или значительное клиническое улучшение. Средний временной интервал между началом приема ингибиторов ФНОα и видимым клиническим улучшением составил 5,7 нед. Таким образом, терапия БД биологическими препаратами - одно из наиболее перспективных направлений в лечении КВЛ, дающих значимый клинический ответ за меньшее время по сравнению с препаратами традиционного ряда.