PSORIASIS ADJUVANT THERAPY

Full Text

Псориаз - это распространенное хроническое иммуноассоциированнное заболевание с преимущественным поражением кожного покрова, которое может оказывать существенное неблагоприятное влияние на качество жизни пациентов в течение длительного времени [1]. В терапии больных, страдающих данной патологией, наиболее широко применяют разные лекарственные препараты системного действия (метотрексат, ароматические ретиноиды, циклоспорин, селективные ингибиторы сигнальных путей, генно-инженерные биологические препараты), методы фотолечения (фотохимиотерапия с внутренним или наружным применением фотосенсибилизаторов, узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия, эксимерный свет), а также топические средства (топические глюкокортикостероиды, кальципотриол, препараты цинка, кислоты салициловой). Действуя патогенетически, данные терапевтические средства и методы оказывают цитостатическое, антипролиферативное и противовоспалительное действие [2-4]. Несмотря на отсутствие рандомизированных клинических исследований по применению увлажняющих средств при псориазе, в традициях отечественной дерматовенерологии всегда было принято назначать так называемые индифферентные топические средства (например, ланолиновый крем) больным псориазом, особенно в фазе прогрессирования дерматоза, что, с одной стороны, способствует смягчению кожи, уменьшению явлений сухости и зуда, а с другой - оказывает антиирритантное действие [5]. Вместе с тем, в последние годы наши представления о барьерных свойствах кожи в норме и при патологии существенно расширились. В частности, показано, что при псориазе нарушения кожного барьера характеризуются дисбалансом ключевых компонентов натурального увлажняющего фактора в виде недостаточного содержания свободных керамидов С3 и С5b, а также связанных керамидов. В на фоне избытка гидрокислот и свободных керамидов С2, С3а, С4. В результате нарушаются сцепления между корнеоцитами рогового слоя эпидермиса и процессы десквамации верхних слоев эпидермиса [6, 7]. Более того, в реальной клинической практике появилось значительное количество топических средств, содержащих фиксированные комбинации ингредиентов, обеспечивающих увлажнение кожи и восстановление ее барьерной функции путем пленкообразования на поверхности рогового слоя, хумикантного и/или кератолитического действия. Вызывая образование окклюзионной пленки, эмоленты ограничивают трансэпидермальную потерю воды из более глубоких слоев кожи и позволяют увлажнить верхние слои эпидермиса, поддерживая влагосвязывающую способность рогового слоя [8]. Показано, что регулярное применение данных топических средств способствует существенному уменьшению явлений шелушения и интенсивности зуда у больных псориазом [9, 10]. Применявшиеся в качестве плацебо в различных клинических исследованиях по топической терапии псориаза препараты с увлажняющим действием демонстрировали терапевтический ответ в виде снижения значений индекса PASI от 15 до 42% [7, 11]. Кроме того, адекватное и регулярное применение средств с увлажняющим действием может способствовать отчетливому повышению эффективности топических глюкокортикостероидов за счет улучшения процесса пенетрации последних через слои кожи [7, 11, 12]. В клинических и экспериментальных условиях было показано, что некоторые смягчающие вещества и эмоленты при нанесении их на кожу тонким слоем до процедуры облучения способны усиливать проникновение ультрафиолетового излучения (УФИ), тем самым увеличивая эффективность фототерапии [13, 14]. Немаловажным обстоятельством с практической точки зрения является также тот факт, что препараты данной группы обычно хорошо переносятся пациентами при длительном их использовании, лишены каких-либо системных и местных нежелательных явлений кроме индивидуальной непереносимости компонентов [15]. В этой связи, представляется весьма целесообразным провести оценку применения современного увлажняющего средства с фиксированной комбинацией ингредиентов на клинические проявления псориаза у больных с данным дерматозом, а также оценить динамику эластичности и увлажненности кожи в процессе использования топического средства с увлажняющим действием. Цель исследования - оценка эффективности использования лосьона Cetaphil® RestoradermTM в комплексной терапии больных, страдающих средне-тяжелым псориазом в фазе прогрессирования процесса. Материалы и методы Под нашим наблюдением находились 60 пациентов (25 мужчин и 35 женщин) в возрасте от 19 до 55 лет, страдающих средне-тяжелым псориазом в фазе прогрессирования процесса с длительностью заболевания от 1 года до 10 лет. Длительность настоящего обострения у 10 пациентов составляла до 4 нед, у 20 - до 1 мес, у 10 - до 3 мес, у 20 - до 6 мес. Критерии включения в исследование: наличие установленного диагноза средне-тяжелого псориаза; фаза прогрессирования дерматоза; наличие показаний и отсутствие противопоказаний к назначению системной цитостатической терапии; подписанное пациентом информированное согласие на участие в данном исследовании; возраст пациентов старше 18 лет. Критерии исключения: применение системных кортикостероидов в течение последних 6 мес; применение системной и топической иммуносупрессивной терапии в течение последних 6 мес; применение биологических препаратов в течение последних 6 мес; возраст менее 18 лет. Все пациенты получали метотрексат в дозе 20 мг еженедельно внутримышечно в течение 28 дней. 1-я группа (20 больных) получала комбинированную топическую терапию с использованием глюкокортикостероида для наружного применения 0,05% крема бетаметазона дипропионата и лосьона Cetaphil® RestoradermTM компания “Galderma”, Швейцария (в России ООО «Галдерма»). В соответствии с инструкцией по применению вышеназванный лосьон пациенты наносили на кожу в очагах поражения 1 раз в сутки, в утренние часы, избегая области вокруг глаз (на курс 28 дней). 2-я группа (20 больных) получала 0,05% крем бетаметазона дипропионат 1 раз в сутки, длительностью 28 дней. Больные 3-й группы (20 больных) использовали топический глюкокортикостероид - 0,05% крем бетаметазона дипропионат 1 раз в сутки на протяжении 14 дней, а затем 0,05% крем бетаметазона дипропионат 1 раз в сутки и Cetaphil® RestoradermTM 1 раз в сутки в течение 14 дней. Группу контроля составили 20 здоровых лиц (средний возраст 46 ± 1,5 года). В качестве клинических критериев оценки тяжести псориаза и эффективности проведенной терапии проводили расчет индекса PASI. Качество жизни пациентов оценивали с помощью опросника DLQI. Для оценки зуда кожи использовали бальную шкалу. За 0 принимали отсутствие симптома, за 1 - незначительный зуд, за 2 - зуд умеренной выраженности, за 3 балла - интенсивный. Абсолютные значения данного показателя у пациентов в среднем составили 2,1 ± 0,2 ед. Динамическую эффективность проведенной терапии оценивали с помощью оригинальной аппаратной системы объективной мультипараметрической оценки функциональных и морфологических параметров кожи и волос SOFT PLUS TOP (“Callegari”, Италия); для определения жирности, увлажненности и эластичности кожи проводили себуметрию, корнеометрию и эластометрию на разгибательных поверхностях кожи плеч в нижней трети. Оценку эффективности терапии предпринимали на 14-й и 28-й дни лечения. Статистическую обработку материала проводили с помощью программы Microsoft Office Excel 365. Использовали параметрический t-критерий Стьюдента. Результаты Во всех трех группах пациентов величины индекса PASI до лечения составили соответственно 26,8 ± 0,2; 28,1 ± 0,4; и 27,3 ± 0,3. К 14-му дню терапии у пациентов всех групп была констатирована положительная динамика кожного процесса, наиболее выраженная у пациентов, применявших на протяжении всего курса терапии в качестве топических средств бетаметазона дипропионат и увлажняющий лосьон Cetaphil® RestoradermTM, что сопровождалось более отчетливым, статистически значимым уменьшением величины индекса PASI (р < 0,05), чем у больных, получавших местно только бетаметазона дипропионат (табл. 1). К моменту окончания терапии аналогичные данные были получены как в группе больных, применявших бетаметазона дипропионат на протяжении всех 28 дней, так и у пациентов, с 14-го по 28-й дни лечившихся бетаметазона дипропионатом и увлажняющим лосьоном Cetaphil® RestoradermTM (см. табл. 1). Таким образом, цитостатическая терапия на фоне сочетанного применения кортикостероидных и увлажняющих средств способствует наступлению более раннего эффекта и способна значительно сокращать сроки лечения больных псориазом. У всех больных псориазом до лечения мы зафиксировали высокие значения индекса DLQI, указывающие на снижение качества жизни у данной категории пациентов. Применение увлажняющего лосьона Cetaphil® RestoradermTM в течение всего курса проводимой комплексной терапии позволило уже к 14-му дню лечения добиться выраженного, статистически значимого снижения величины анализируемого индекса как в сравнении с показателем до лечения в данной терапевтической группе (р < 0,005), так и с абсолютными величинами DLQI, зарегистрированными у пациентов в других группах терапии. При изолированном применении топических глюкокортикостероидов или при их последовательной комбинации с увлажняющим средством Cetaphil® Restoraderm™ снижение величин данного индекса на 14-й день терапии, хотя и было статистически значимым, но менее выраженным (р < 0,05). При этом, лишь на 28-й день терапии абсолютные значения DLQI во всех группах пациентов оказались сопоставимыми между собой (р > 0,05; табл. 2). Умеренный зуд в очагах поражения зарегистрирован у всех больных из трех групп до лечения (2,4 ± 0,2 ед.; 2,7 ± 0,1 ед. и 2,6 ± 0,1 ед. соответственно). К 14-му дню терапии незначительный зуд констатирован у пациентов, использовавших топическую монотерапию бетаметазона дипропионатом, в то время как комбинация последнего с увлажняющим лосьоном Cetaphil® RestoradermTM позволила добиться полного прекращения зуда (р < 0,05). К 28-му дню лечения во всех изучаемых группах пациентов зуд не зафиксирован (табл. 3). Средний показатель увлажненности кожи у здоровых лиц соответствовал 76 ± 0,2 ед. (рис. 1). У пациентов трех групп до лечения данные величины составляли 27 ± 0,4 ед.; 29 ± 0,6 ед. и 28 ± 0,5 ед. соответственно, что свидетельствовало о значительном снижении влажности кожи у всех пациентов, страдающих псориазом в анализируемых нами группах (р < 0,001). На 14-й день терапии у больных, получавших бетаметазона дипропионат во 2-й и 3-й группах, существенной статистически значимой динамики данного показателя в сравнении с его значениями до лечения не зарегистрировано (27 ± 0,8 ед.; р > 0,05 и 28 ± 0,1 ед.; р > 0,05 соответственно), в то время как у пациентов, применявших увлажняющий лосьон Cetaphil® RestoradermTM исследуемый показатель значительно повышался (44 ± 0,5 ед.; р < 0,001). Использование лосьона Cetaphil® RestoradermTM с 1-го по 28-й дни лечения приводило к полной нормализации анализируемого показателя к моменту окончания терапии (75 ± 0,8 ед.) как в сравнении с исходными значениями в данной группе, так и с абсолютной величиной показа теля в контроле (р > 0,05). Включение в топическую терапию данного средства с 14-го дня лечения способствовало отчетливому повышению увлажненности кожи к моменту окончания комплексной терапии (58 ± 0,3 ед.; р < 0,001). У пациентов, лечившихся только бетаметазона дипропионатом, величина данного показателя к концу терапии в сравнении с исходными его значениями существенно не менялась (26 ± 1,7 ед.; р > 0,05). Индекс жирности кожи у здоровых испытуемых составил в среднем 44±0,3 ед. (рис. 2). Согласно данных проведенной нами себуметрии, у пациентов всех трех групп до лечения кожа была сухой, что выражалось в значительном снижении индекса жирности (соответственно 26 ± 0,4 ед., р < 0,001; 29 ± 0,2 ед., р < 0,001; 27 ± 0,6 ед., р < 0,001). Статистически значимое уменьшение сухости кожи к моменту окончания лечения отмечено у больных из 3-й группы, с 14-го дня терапии дополнительно использовавших лосьон Cetaphil® RestoradermTM (33 ± 0,2 ед., р < 0,005). Величина показателя не менялась в данной группе с 1-го по 14-й дни лечения (27 ± 0,8 ед., р > 0,05). У пациентов, применявших увлажняющий лосьон Cetaphil® RestoradermTM на всем протяжении лечения, показатель жирности кожи статистически значимо повышался на 14-й (29 ± 0,1 ед., р < 0,005) и 28-й дни лечения (42 ± 0,8 ед., р < 0,001). При сравнении анализируемого показателя после лечения в данной группе с контролем статистически значимых различий не выявлено, что свидетельствует о нормализации величины жирности кожи по окончании комплексной терапии у больных, получавших лосьон Cetaphil® Restoraderm™ в течение всего курса лечения (р > 0,05). В группе лиц, лечившихся наружно только кремом бетаметазона дипропионата, выраженная сухость кожи сохранялась на 14-й и 28-й дни наблюдения (соответственно 28 ± 0,8 ед. и 28 ± 0,4 ед.), как в сравнении с исходным показателем в данной группе, так и с контролем (р < 0,05). У здоровых лиц показатель эластичности кожи соответствовал 49 ± 0,8 ед. (рис. 3). До лечения у больных псориазом во всех группах абсолютные величины эластичности были значительно снижены и составили соответственно 28 ± 0,3 ед.; 27 ± 0,7 ед. и 29 ± 0,8 ед. На фоне проводимой терапии мы констатировали разнонаправленные изменения эластичности кожи в исследуемых группах. У больных, на протяжении всего курса лечения использовавших в составе комплексной терапии Cetaphil® RestoradermTM зарегистрировали статистически значимое увеличение величин показателя эластичности кожи в очагах на 14-й и 28-й дни лечения (соответственно 35 ± 0,4 ед., р < 0,005 и 44 ± 0,2 ед., р < 0,005). У больных, «подключивших» данный лосьон с 14-го дня лечения отмечалась лишь тенденция к нормализации эластических свойств кожи, однако, статистически значимых данных на 14-й и 28-й дни наблюдения не получено (соответственно 30 ± 0,4 ед., р > 0,05 и 31 ± 1,2 ед., р > 0,05). Напротив, у пациентов, применявших на протяжении всего курса терапии наружно только бетаметазона дипропионат эластометрия показала отрицательную динамику - с 14-го дня и к концу лечения абсолютные величины показателя эластичности снижались (25 ± 0,2, р < 0,005 и 21 ± 0,6, р < 0,005 соответственно) (см. рис. 3). Обсуждение В доступной литературе отсутствуют публикации по применению увлажняющих средств у больных псориазом в рамках рандомизированных клинических исследований. Вместе с тем, в рамках подобного исследования применения лосьона Cetaphil® Restoraderm™ при атопическом дерматите было продемонстрировано, что анализируемое топическое средство способно статистически значимо увеличивать гидратацию кожи и содержание в ней керамидов, а также существенно уменьшать трансэпидермальную потерю влаги при данном дерматозе, что способствовало существенному уменьшению зуда, а также явлений эритемы и сухости кожи в очагах у наблюдавшихся больных [16, 17]. Полученные нами в ходе проведенного исследования у больных псориазом данные свидетельствуют о том, что дополнительное увлажнение кожи в процессе проведения курсовой цитостатической терапии метотрексатом и топического применения сильных глюкокортикостероидов способствуют уменьшению тяжести и распространенности псориатического процесса на коже, улучшению качество жизни пациентов. Выводы 1. Включение увлажняющего лосьона Cetaphil® RestoradermTM в состав комплексной цитостатической и наружной глюкокортикостероидной терапии больных средне-тяжелым бляшечным псориазом способствует более раннему началу стабилизации и регрессу псориатического процесса, купированию субъективных расстройств, повышению качества жизни данной категории лиц. 2. Использование топического увлажняющего средства приводит к отчетливому уменьшению сухости кожи с нормализацией показателей её увлажненности и эластичности даже на фоне проводимой агрессивной цитостатической и топической глюкокортикостероидной терапии. Комплексное применение топического средства у больных средне-тяжелым бляшечным псориазом в фазе прогрессирования дерматоза оказывает выраженное себорегулирующее, эластогенное и увлажняющее действие.

About the authors

Andrey L. Bakulev

Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky

Email: al_ba05@mail.ru
MD, PhD, DSc., professor of dermatological and venerological diseases of Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky, Saratov, 410012, Russian Federation Saratov, 410012, Russian Federation

S. S Krachevnya

Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky

Saratov, 410012, Russian Federation

I. A Igonina

Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky

Saratov, 410012, Russian Federation

E. M Galkina

Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky

Saratov, 410012, Russian Federation

S. R Utz

Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky

Saratov, 410012, Russian Federation

References

Supplementary files