COMBINED PHOTOTHERAPY METHOD FOR VITILIGO

Full Text

В последние годы отмечается увеличение числа бoльных витилиго, как среди взрослого, так и детскoгo населения [1, 2]. На сегодняшний день актуальность данного заболевания в первую очередь связана со значительным влиянием его на психологический статус и качество жизни пациента [3, 4]. Дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) при витилиго значительно меньше ДИКЖ при распространенном вульгарном псориазе, вульгарных угрях, атопическом дерматите [5]. Результаты изучения причин и механизмов развития витилиго не дают однозначного ответа, в связи с чем лечение этого заболевания до сих пор является одной из сложнейших проблем. Одним из наиболее эффективных методов лечения витилиго является фототерапия (ПУВА-терапия, узкополосная фототерапия 311 нм) [3, 6-9]. Появились единичные работы о лечении витилиго эксимерным лазером с длиной волны 308 нм [10-13], однако поиск более эффективных методов терапии для больных витилиго остается одним из актуальных направлений современной дерматологии. Цель работы - изучение эффективности комбинированной фототерапии витилиго с помощью УФB 311 нм и эксимерного лазера 308 нм. Материал и методы Под нашим наблюдением находилось 60 пациентов (36 женщин и 24 мужчины) старше 18 лет с различными формами витилиго. Средний возраст пациентов составил 29 ± 10 лет, у мужчин 32,5 ± 5 лет и у женщин 26,5 ± 12 лет. В группе больных витилиго преобладали женщины, причем наибольшее количество приходилось на молодой возраст до 40 лет - 25 (41,7%). Таким образом, все пациенты находились в активном трудоспособном возрасте с превалированием женщин (табл. 1). Дебют заболевания наиболее часто отмечался в возрасте до 27 лет у 47 (78,3 %) пациентов, а средний возраст, в котором пациенты отметили начало заболевания, составил 20 ± 12 лет. Давность заболевания в исследуемой группе больных колебалась от 5 мес до 20 лет, средняя продолжительность заболевания составила 9,4 ± 5 лет. Из общего числа больных у 29 (48,4%) отмечена вульгарная форма витилиго, проявляющаяся в виде множественных, симметрично расположенных пятен на коже туловища, конечностей и лица, при этом площадь поражения составляла от 3 до 75% всего кожного покрова; акрофациальная форма (с поражением кистей, стоп, лица в периорбитальной и периоральной областях) наблюдалась у 11 (18,3%); фокальная (одно или несколько пятен, расположенных в одной области) - у 9 (15%); с сегментарной формой витилиго было 8 (13,3%) пациентов. Сочетание витилиго и невуса Сеттона (депигментация вокруг родимого пятна) выявлено у 2 (3,3%) больных вульгарной формой заболевания. У 1 (1,7%) больного вульгарной формой мы диагностировали универсальное витилиго с площадью депигментации около 80%. Всех пациентов разделили на две группы: в 1-й группе (n = 30) пациентам проводили комбинированную фототерапию (узкополосная УФB-терапия 311 нм и терапия эксимерным лазером с длиной 308 нм). Во 2-й группе (n = 30) (группа контроля) пациенты получали только узкополосную фототерапию 311 нм. Фототерапию УФB-лучами 311 нм проводили 4 раза в неделю. Лечение начинали без определения минимальной эритемной дозы. Начальная доза составляла 0,05-0,1 Дж/см2 с последующим увеличением, при отсутствии эритемы на 0,1 Дж/см2 в зависимости от реакции кожи на ультрафиолет. Для фототерапии использовали кабину для общего облучения (Waldmann UV7001K, Германия), оснащенную люминисцентными лампами, работающими в длинно- и средневолновом диапазоне. Конструкция кабины обеспечивает равномерное распределение УФ-лучей (УФА, УФB, УФА + УФB, УФB 311 нм) по всей поверхности тела. Для лечения больных витилиго с помощью УФ лазерным излучением с длиной волны 308 нм применяли эксимерную лазерную установку XTRAC (США) - газовый ионный лазер, который использует хлорид ксенона и производит длину волны 308 нм узкополосной УФ-энергии. Установка оснащена удобной насадкой, формирующей световое пятно площадью 3,2 см2. Лазер генерирует высокоинтенсивное излучение 2-3 мДж/см2 (размер излучающей головки 2,3 × 2,3 мм). Частота следования импульсов до 200 Гц, длительность импульсов 30 нс. Процедуры проводили 2 раза в неделю. Лечение начинали после определения минимальной фотоэритемной дозы (МЭД) на коже вне очагов поражения. Облучали 6 областей с помощью насадки 3 × 3 см2, после чего через 48 ч оценивали результат. МЭД определяли по области, в которой была первой обнаружена различимая эритема от МЭД-теста. В зависимости от типа кожи для достижения терапевтического эффекта мы брали дозы с разной плотностью мощности; в основном это были низкие (0,5 и 1 МЭД) и средние (2, 3 и 4 МЭД) дозы. В последующие процедуры для подбора дозы мы ориентировались только на эритему: если после процедуры появлялось покраснение в очагах поражения, то дозу оставляли прежней. Если реакция на облучение отсутствовала, то дозу увеличивали на ½ или 1 МЭД, но не более чем в 2 раза. Так, при расположении депигментированных очагов на лице начальная доза составляла 0,03-0,05 Дж/см2, на туловище, верхних и нижних конечностях - 0,07-0,15 Дж/см2, на дистальных отделах конечностей и в области крупных суставов (кисти, стопы, локти, колени) - 0,15-0,2 Дж/см2. Увеличение разовой дозы зависело от динамики кожного процесса и переносимости лечения и повышаось на 0,025-0,1 Дж/см2. Эффективность терапии оценивали после окончания курса лечения по динамике площади поражения с вычислением процента репигментации. За улучшение принимали репигментацию кожи на площади, составлявшей не менее 25-50% от первоначальной площади поражения, за значительное улучшение 51-95% и полное клиническое улучшение при достижении репигментации 96-100% площади очагов. Отсутствие эффекта констатировали при восстановлении пигментации на площади, занимавшей менее 15% от исходной площади поражения. Также оценивали отдаленные результаты лечения, основываясь на стойкости образовавшейся в процессе фототерапии пигментации и отсутствии прогрессирования заболевания. Критериями невключения в исследование были противопоказания для проведения фототерапии: злокачественные новообразования кожи в анамнезе или в настоящее время, диспластические невусы и множественные врожденные пигментные невусы, наличие заболеваний, связанных с повышенной чувствительностью к действию света, беременность и период лактации, заболевания печени и почек, сопровождающиеся выраженной функциональной недостаточностью, заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, заболевания щитовидной железы, гемобластозы. Для количественной оценки содержания меланина и эритемы (возникающей в процессе фототерапии) в пораженных участках кожи мы использовали неинвазивный метод диагностики - мексаметрию. Исследование проводили с помощью аппарата Cutometer MPA 580 CK electronic (Германия) с насадкой Mexameter MX 18. Мексаметрию в очагах витилиго и с участков видимо здоровой кожи проводили до начала терапии при скрининговом обследовании пациентов и после завершения курса лечения. Результаты В результате лечения в первой (основной) группе количество процедур эксимерного лазера составило от 16 до 48 (в среднем 32). Максимальная доза варьировала от 0,5 Дж/см2 до 2,4 Дж/см2 (среднее 1,45 Дж/см2), курсовая доза от 2,2 до 32 Дж/см2 (14,7 Дж/см2 в среднем). Курс УФВ-терапии 311 нм составил от 24 до 82 процедур (в среднем 52). Максимальная доза облучения варьировала от 1,3 до 3,7 Дж/см2 (среднее значение 2,45 Дж/см2); курсовая доза составляла от 26,8 до 80,2 Дж/см2 (в среднем 53,5 Дж/см2). В результате комбинированной фототерапии клиническое излечение (репигментация более 96%) наблюдалась у 18 (60%) (рис. 1, а, б), значительное улучшение (репигментация 51-95%) - у 8 (26,7%) (рис. 2, а, б и рис. 3, а, б), улучшение - у 4 (13,3%). Репигментация очагов поражения в различных участках тела была неодинаковой. Следует отметить, что наилучшие результаты лечения наблюдались у пациентов с фокальной формой витилиго при локализации очагов на лице, шее, в подмышечных впадинах и на туловище. Более упорно репигментация протекала при локализации очагов на кистях, стопах, а также при сегментарной форме заболевания. Кроме того, лучше реагировали на лечение свежие очаги или возникшие не более чем 2-3 года назад. Во второй группе (контроля) всего на курс лечения больные получили от 44 до 94 процедур (в среднем 69). Максимальная доза облучения варьировала от 2,6 до 5,8 Дж/см2 (среднее значение 4,2 Дж/см2); курсовая доза составляла от 44,4 до 98,7 Дж/см2 (в среднем 71,6 Дж/см2). В результате лечения у больных в данной группе клиническое излечение достигнуто у 7 (23,3%) больных, значительное улучшение у 15 (50%), улучшение у 8 (26,7%) больных. Ни в одном из наблюдений не отмечалось ухудшения кожного процесса. Переносимость фототерапии УФВ-лучами 311 нм в комбинации с эксимерным лазером 308 нм и в виде монотерапии была хорошей у пациентов обеих групп. Побочные эффекты от действия УФ-лучей сводились к проявлению фотодерматита в основном у пациентов, получавших терапию с помощью эксимерного лазера. Явления фотодерматита развились у 5 (16,7%) больных и проявлялись в виде стойкой эритемы очагов поражения. Ни у одного больного при появлении фотодерматита не отмечались пузыри. Редкое развитие фотодерматита можно объяснить индивидуальным подбором дозы УФВ для каждого больного с учетом его фототипа, медленным наращиванием разовой дозы облучения. У 3 (10%) пациентов в первой группе и у 4 (13,3%) во второй отмечалась незначительная сухость кожных покровов, носящая временный характер. В этом случае пациентам было рекомендовано после процедур дополнительное нанесение смягчающих и увлажняющих средств, разработанных специально для устранения подобных явлений после процедур фототерапии. С помощью прибора Cutometer MPA 580 CK electronic (Германия) с насадкой Mexameter MX 18 до и после лечения определяли содержание меланина в очагах витилиго. До начала лечения мексаметрию проводили с целью оценки исходной концентрации меланина и эритемы в очагах витилиго. Концентрация меланина в очагах витилиго колебалась от 0 до 160 единиц в зависимости от фототипа кожи, длительности заболевания, локализации высыпаний. Как показали результаты мексаметрии, значения меланина в очагах витилиго варьировали в зависимости от локализации высыпаний (табл. 2). Концентрация меланина в очагах витилиго на коже лица, шеи, груди, спины, подмышечных областей, живота, бедер варьировала от 57 до 136 ед., т.е. составляла 45-70% от содержания меланина здоровой кожи в этих же областях. На коже тыла стоп, кистей, коленных и локтевых суставов зарегистрированы низкие значения меланина - от 5 до 57 ед., что соответствовало 3-42% от содержания меланина здоровой кожи этих же локализаций. В среднем показатели меланина в очагах витилиго и на видимо неизмененной коже до начала лечения составили 81,32 ± 28 и 184,3 ± 35 ед. соответственно, уровень эритемы депигментированных очагов 264,2 ± 26,5 ед., здоровой кожи 252,7 ± 22,8 ед. Кроме того, метод мексаметрии использовали для изучения динамики содержания меланина и эритемы в местах проведения фототестирования с целью выбора оптимального режима терапии. В ходе проведенного нами исследования установлена корреляция минимальной эритемной дозы (МЭД) от фототипа кожи пациента. Так, для пациентов с I фототипом кожи МЭД составила в среднем 83 мДж/см2, со II фототипом - 101,5 мДж/см2, c III фототипом - 203 мДж/см2. В ходе лечения комбинированным методом фототерапии УФВ-лучами 311 нм и 308 нм с помощью эксимерного лазера многократно проводили измерения концентрации меланина и эритемы как до процедуры облучения, так и после. Показатели эритемы в очагах витилиго на фоне терапии возрастали до 325,2 ± 56,7 усл. ед., что на 55% превышало значение эритемы нормальной кожи и депигментированных очагов до начала терапии. В свежих очагах репигментации концентрация меланина составляла 166,34 ± 49,23, достигая содержания меланина в видимо неизмененной коже. Напротив, возрастанию показателей меланина содержание эритемы в очагах витилиго снижалось до 248,7 ± 47,2 усл. ед. и в дальнейшем сохранялся примерно на одном уровне по сравнению с показателями меланина, которые продолжали возрастать. Общее значение меланина после курса терапии составило 224,51 ± 42,08, эритемы - 289,3 ± 34,7 усл. ед. (рис. 4). После окончания курса терапии результаты мексаметрии оценивали через 1 и 3 мес. В очагах витилиго после окончания комбинированной терапии концентрация меланина сохранялась на прежнем уровне при регистрации через 1 и 3 мес. В значениях эритемы наблюдалась следующая динамика: через 1 мес - 278,12 ± 29,6, через 3 мес - 273 ± 32,5 усл. ед. Общий уровень репигментации очагов зависел и от локализации (табл. 3). При сравнении в динамике показателей меланина в очагах витилиго до начала терапии комбинированным методом и после ее завершения процент репигментации очагов на коже лица, шеи и туловища составил 86,3, для очагов на коже локтевых и коленных суставов - 73,4, для очагов на коже кистей, стоп, запястей - 64,7 усл. ед. Таким образом, эффективность проводимой фототерапии была значительно выше при комбинации узкополосной УФВ-терапии 311 нм и эксимерного лазера 308 нм (60% больных с клиническим излечением), чем при применении только одной узкополосной фототерапии (клиническое излечение у 23,3% больных). При неинвазивном обследовании больных разными формами витилиго после применения комбинированной фототерапии УФВ-лучами 311 нм и эксимерным лазером 308 нм с использованием мексаметрии выявлено повышение содержания меланина в 2-2,5 раза, что клинически выражалось в репигментации очагов поражения и являлось объективным доказательством эффективности комбинированной фототерапии.

About the authors

O. Yu Olisova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Moscow, 119991, Russian Federation

I. Ya Pinson

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Moscow, 119991, Russian Federation

K. A Myzina

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Moscow, 119991, Russian Federation

Lusine G. Garanyan

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: lusine90@list.ru
post-graduate student of the Department of skin and venereal diseases of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, 119991, Russian Federation Moscow, 119991, Russian Federation

References

Supplementary files