КОМБИНИРОВАННЫЙ МЕТОД ФОТОТЕРАПИИ ВИТИЛИГО
- Авторы: Олисова О.Ю1, Пинсон И.Я1, Мызина К.А1, Гаранян Л.Г.1
-
Учреждения:
- ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)
- Выпуск: Том 20, № 4 (2017)
- Страницы: 238-242
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 21.07.2020
- Статья опубликована: 15.09.2017
- URL: https://rjsvd.com/1560-9588/article/view/37279
- DOI: https://doi.org/10.18821/1560-9588-2017-20-3-238-242
- ID: 37279
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Полный текст
В последние годы отмечается увеличение числа бoльных витилиго, как среди взрослого, так и детскoгo населения [1, 2]. На сегодняшний день актуальность данного заболевания в первую очередь связана со значительным влиянием его на психологический статус и качество жизни пациента [3, 4]. Дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) при витилиго значительно меньше ДИКЖ при распространенном вульгарном псориазе, вульгарных угрях, атопическом дерматите [5]. Результаты изучения причин и механизмов развития витилиго не дают однозначного ответа, в связи с чем лечение этого заболевания до сих пор является одной из сложнейших проблем. Одним из наиболее эффективных методов лечения витилиго является фототерапия (ПУВА-терапия, узкополосная фототерапия 311 нм) [3, 6-9]. Появились единичные работы о лечении витилиго эксимерным лазером с длиной волны 308 нм [10-13], однако поиск более эффективных методов терапии для больных витилиго остается одним из актуальных направлений современной дерматологии. Цель работы - изучение эффективности комбинированной фототерапии витилиго с помощью УФB 311 нм и эксимерного лазера 308 нм. Материал и методы Под нашим наблюдением находилось 60 пациентов (36 женщин и 24 мужчины) старше 18 лет с различными формами витилиго. Средний возраст пациентов составил 29 ± 10 лет, у мужчин 32,5 ± 5 лет и у женщин 26,5 ± 12 лет. В группе больных витилиго преобладали женщины, причем наибольшее количество приходилось на молодой возраст до 40 лет - 25 (41,7%). Таким образом, все пациенты находились в активном трудоспособном возрасте с превалированием женщин (табл. 1). Дебют заболевания наиболее часто отмечался в возрасте до 27 лет у 47 (78,3 %) пациентов, а средний возраст, в котором пациенты отметили начало заболевания, составил 20 ± 12 лет. Давность заболевания в исследуемой группе больных колебалась от 5 мес до 20 лет, средняя продолжительность заболевания составила 9,4 ± 5 лет. Из общего числа больных у 29 (48,4%) отмечена вульгарная форма витилиго, проявляющаяся в виде множественных, симметрично расположенных пятен на коже туловища, конечностей и лица, при этом площадь поражения составляла от 3 до 75% всего кожного покрова; акрофациальная форма (с поражением кистей, стоп, лица в периорбитальной и периоральной областях) наблюдалась у 11 (18,3%); фокальная (одно или несколько пятен, расположенных в одной области) - у 9 (15%); с сегментарной формой витилиго было 8 (13,3%) пациентов. Сочетание витилиго и невуса Сеттона (депигментация вокруг родимого пятна) выявлено у 2 (3,3%) больных вульгарной формой заболевания. У 1 (1,7%) больного вульгарной формой мы диагностировали универсальное витилиго с площадью депигментации около 80%. Всех пациентов разделили на две группы: в 1-й группе (n = 30) пациентам проводили комбинированную фототерапию (узкополосная УФB-терапия 311 нм и терапия эксимерным лазером с длиной 308 нм). Во 2-й группе (n = 30) (группа контроля) пациенты получали только узкополосную фототерапию 311 нм. Фототерапию УФB-лучами 311 нм проводили 4 раза в неделю. Лечение начинали без определения минимальной эритемной дозы. Начальная доза составляла 0,05-0,1 Дж/см2 с последующим увеличением, при отсутствии эритемы на 0,1 Дж/см2 в зависимости от реакции кожи на ультрафиолет. Для фототерапии использовали кабину для общего облучения (Waldmann UV7001K, Германия), оснащенную люминисцентными лампами, работающими в длинно- и средневолновом диапазоне. Конструкция кабины обеспечивает равномерное распределение УФ-лучей (УФА, УФB, УФА + УФB, УФB 311 нм) по всей поверхности тела. Для лечения больных витилиго с помощью УФ лазерным излучением с длиной волны 308 нм применяли эксимерную лазерную установку XTRAC (США) - газовый ионный лазер, который использует хлорид ксенона и производит длину волны 308 нм узкополосной УФ-энергии. Установка оснащена удобной насадкой, формирующей световое пятно площадью 3,2 см2. Лазер генерирует высокоинтенсивное излучение 2-3 мДж/см2 (размер излучающей головки 2,3 × 2,3 мм). Частота следования импульсов до 200 Гц, длительность импульсов 30 нс. Процедуры проводили 2 раза в неделю. Лечение начинали после определения минимальной фотоэритемной дозы (МЭД) на коже вне очагов поражения. Облучали 6 областей с помощью насадки 3 × 3 см2, после чего через 48 ч оценивали результат. МЭД определяли по области, в которой была первой обнаружена различимая эритема от МЭД-теста. В зависимости от типа кожи для достижения терапевтического эффекта мы брали дозы с разной плотностью мощности; в основном это были низкие (0,5 и 1 МЭД) и средние (2, 3 и 4 МЭД) дозы. В последующие процедуры для подбора дозы мы ориентировались только на эритему: если после процедуры появлялось покраснение в очагах поражения, то дозу оставляли прежней. Если реакция на облучение отсутствовала, то дозу увеличивали на ½ или 1 МЭД, но не более чем в 2 раза. Так, при расположении депигментированных очагов на лице начальная доза составляла 0,03-0,05 Дж/см2, на туловище, верхних и нижних конечностях - 0,07-0,15 Дж/см2, на дистальных отделах конечностей и в области крупных суставов (кисти, стопы, локти, колени) - 0,15-0,2 Дж/см2. Увеличение разовой дозы зависело от динамики кожного процесса и переносимости лечения и повышаось на 0,025-0,1 Дж/см2. Эффективность терапии оценивали после окончания курса лечения по динамике площади поражения с вычислением процента репигментации. За улучшение принимали репигментацию кожи на площади, составлявшей не менее 25-50% от первоначальной площади поражения, за значительное улучшение 51-95% и полное клиническое улучшение при достижении репигментации 96-100% площади очагов. Отсутствие эффекта констатировали при восстановлении пигментации на площади, занимавшей менее 15% от исходной площади поражения. Также оценивали отдаленные результаты лечения, основываясь на стойкости образовавшейся в процессе фототерапии пигментации и отсутствии прогрессирования заболевания. Критериями невключения в исследование были противопоказания для проведения фототерапии: злокачественные новообразования кожи в анамнезе или в настоящее время, диспластические невусы и множественные врожденные пигментные невусы, наличие заболеваний, связанных с повышенной чувствительностью к действию света, беременность и период лактации, заболевания печени и почек, сопровождающиеся выраженной функциональной недостаточностью, заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, заболевания щитовидной железы, гемобластозы. Для количественной оценки содержания меланина и эритемы (возникающей в процессе фототерапии) в пораженных участках кожи мы использовали неинвазивный метод диагностики - мексаметрию. Исследование проводили с помощью аппарата Cutometer MPA 580 CK electronic (Германия) с насадкой Mexameter MX 18. Мексаметрию в очагах витилиго и с участков видимо здоровой кожи проводили до начала терапии при скрининговом обследовании пациентов и после завершения курса лечения. Результаты В результате лечения в первой (основной) группе количество процедур эксимерного лазера составило от 16 до 48 (в среднем 32). Максимальная доза варьировала от 0,5 Дж/см2 до 2,4 Дж/см2 (среднее 1,45 Дж/см2), курсовая доза от 2,2 до 32 Дж/см2 (14,7 Дж/см2 в среднем). Курс УФВ-терапии 311 нм составил от 24 до 82 процедур (в среднем 52). Максимальная доза облучения варьировала от 1,3 до 3,7 Дж/см2 (среднее значение 2,45 Дж/см2); курсовая доза составляла от 26,8 до 80,2 Дж/см2 (в среднем 53,5 Дж/см2). В результате комбинированной фототерапии клиническое излечение (репигментация более 96%) наблюдалась у 18 (60%) (рис. 1, а, б), значительное улучшение (репигментация 51-95%) - у 8 (26,7%) (рис. 2, а, б и рис. 3, а, б), улучшение - у 4 (13,3%). Репигментация очагов поражения в различных участках тела была неодинаковой. Следует отметить, что наилучшие результаты лечения наблюдались у пациентов с фокальной формой витилиго при локализации очагов на лице, шее, в подмышечных впадинах и на туловище. Более упорно репигментация протекала при локализации очагов на кистях, стопах, а также при сегментарной форме заболевания. Кроме того, лучше реагировали на лечение свежие очаги или возникшие не более чем 2-3 года назад. Во второй группе (контроля) всего на курс лечения больные получили от 44 до 94 процедур (в среднем 69). Максимальная доза облучения варьировала от 2,6 до 5,8 Дж/см2 (среднее значение 4,2 Дж/см2); курсовая доза составляла от 44,4 до 98,7 Дж/см2 (в среднем 71,6 Дж/см2). В результате лечения у больных в данной группе клиническое излечение достигнуто у 7 (23,3%) больных, значительное улучшение у 15 (50%), улучшение у 8 (26,7%) больных. Ни в одном из наблюдений не отмечалось ухудшения кожного процесса. Переносимость фототерапии УФВ-лучами 311 нм в комбинации с эксимерным лазером 308 нм и в виде монотерапии была хорошей у пациентов обеих групп. Побочные эффекты от действия УФ-лучей сводились к проявлению фотодерматита в основном у пациентов, получавших терапию с помощью эксимерного лазера. Явления фотодерматита развились у 5 (16,7%) больных и проявлялись в виде стойкой эритемы очагов поражения. Ни у одного больного при появлении фотодерматита не отмечались пузыри. Редкое развитие фотодерматита можно объяснить индивидуальным подбором дозы УФВ для каждого больного с учетом его фототипа, медленным наращиванием разовой дозы облучения. У 3 (10%) пациентов в первой группе и у 4 (13,3%) во второй отмечалась незначительная сухость кожных покровов, носящая временный характер. В этом случае пациентам было рекомендовано после процедур дополнительное нанесение смягчающих и увлажняющих средств, разработанных специально для устранения подобных явлений после процедур фототерапии. С помощью прибора Cutometer MPA 580 CK electronic (Германия) с насадкой Mexameter MX 18 до и после лечения определяли содержание меланина в очагах витилиго. До начала лечения мексаметрию проводили с целью оценки исходной концентрации меланина и эритемы в очагах витилиго. Концентрация меланина в очагах витилиго колебалась от 0 до 160 единиц в зависимости от фототипа кожи, длительности заболевания, локализации высыпаний. Как показали результаты мексаметрии, значения меланина в очагах витилиго варьировали в зависимости от локализации высыпаний (табл. 2). Концентрация меланина в очагах витилиго на коже лица, шеи, груди, спины, подмышечных областей, живота, бедер варьировала от 57 до 136 ед., т.е. составляла 45-70% от содержания меланина здоровой кожи в этих же областях. На коже тыла стоп, кистей, коленных и локтевых суставов зарегистрированы низкие значения меланина - от 5 до 57 ед., что соответствовало 3-42% от содержания меланина здоровой кожи этих же локализаций. В среднем показатели меланина в очагах витилиго и на видимо неизмененной коже до начала лечения составили 81,32 ± 28 и 184,3 ± 35 ед. соответственно, уровень эритемы депигментированных очагов 264,2 ± 26,5 ед., здоровой кожи 252,7 ± 22,8 ед. Кроме того, метод мексаметрии использовали для изучения динамики содержания меланина и эритемы в местах проведения фототестирования с целью выбора оптимального режима терапии. В ходе проведенного нами исследования установлена корреляция минимальной эритемной дозы (МЭД) от фототипа кожи пациента. Так, для пациентов с I фототипом кожи МЭД составила в среднем 83 мДж/см2, со II фототипом - 101,5 мДж/см2, c III фототипом - 203 мДж/см2. В ходе лечения комбинированным методом фототерапии УФВ-лучами 311 нм и 308 нм с помощью эксимерного лазера многократно проводили измерения концентрации меланина и эритемы как до процедуры облучения, так и после. Показатели эритемы в очагах витилиго на фоне терапии возрастали до 325,2 ± 56,7 усл. ед., что на 55% превышало значение эритемы нормальной кожи и депигментированных очагов до начала терапии. В свежих очагах репигментации концентрация меланина составляла 166,34 ± 49,23, достигая содержания меланина в видимо неизмененной коже. Напротив, возрастанию показателей меланина содержание эритемы в очагах витилиго снижалось до 248,7 ± 47,2 усл. ед. и в дальнейшем сохранялся примерно на одном уровне по сравнению с показателями меланина, которые продолжали возрастать. Общее значение меланина после курса терапии составило 224,51 ± 42,08, эритемы - 289,3 ± 34,7 усл. ед. (рис. 4). После окончания курса терапии результаты мексаметрии оценивали через 1 и 3 мес. В очагах витилиго после окончания комбинированной терапии концентрация меланина сохранялась на прежнем уровне при регистрации через 1 и 3 мес. В значениях эритемы наблюдалась следующая динамика: через 1 мес - 278,12 ± 29,6, через 3 мес - 273 ± 32,5 усл. ед. Общий уровень репигментации очагов зависел и от локализации (табл. 3). При сравнении в динамике показателей меланина в очагах витилиго до начала терапии комбинированным методом и после ее завершения процент репигментации очагов на коже лица, шеи и туловища составил 86,3, для очагов на коже локтевых и коленных суставов - 73,4, для очагов на коже кистей, стоп, запястей - 64,7 усл. ед. Таким образом, эффективность проводимой фототерапии была значительно выше при комбинации узкополосной УФВ-терапии 311 нм и эксимерного лазера 308 нм (60% больных с клиническим излечением), чем при применении только одной узкополосной фототерапии (клиническое излечение у 23,3% больных). При неинвазивном обследовании больных разными формами витилиго после применения комбинированной фототерапии УФВ-лучами 311 нм и эксимерным лазером 308 нм с использованием мексаметрии выявлено повышение содержания меланина в 2-2,5 раза, что клинически выражалось в репигментации очагов поражения и являлось объективным доказательством эффективности комбинированной фототерапии.Об авторах
О. Ю Олисова
ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)119991, г. Москва, Россия
И. Я Пинсон
ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)119991, г. Москва, Россия
К. А Мызина
ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)119991, г. Москва, Россия
Лусинэ Гарегиновна Гаранян
ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)
Email: lusine90@list.ru
аспирант кафедры кожных венерических болезней ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет). 119991, г. Москва, Россия 119991, г. Москва, Россия
Список литературы
- Lotti T., Gori A., Zanieri F., Colucci R., Moretti S. itiligo: new and emerging treatments. Dermatol. Ther. 2008; 21(2): 110-7. doi: 10.1111/j.1529-8019.2008.00178.x.
- Krüger C., Schallreuter K.U. A review of the worldwide prevalence of vitiligo in children/adolescents and adults. Int. J. Dermatol. 2012; 51(10): 1206-12.
- Дворянкова Е.В., Ткаченко С.Б. Роль сопутствующей патологии и факторов риска в развитии и течении витилиго. Клиническая дерматология и венерология. 2006; 1: 63-5
- Parsad D., Dogra S., Kanwar A.J. Quality of life in patients with vitiligo. Health Qual. Life Outcomes. 2003; 1: 58. doi: 10.1186/1477-7525-1-58.
- Ongenae K., Van Geel N., De Schepper S., Naeyaert J.M. Effect of vitiligo on self-reported health-related quality of life. Br. J. Dermatol. 2005; 152(6): 1165-72.
- Прошутинская Д.В. Состояние меланогенеза и иммунные процессы в коже больных витилиго, оценка эффективности терапии узкоспектральным ультрафиолетовым излучением диапозона 304-313 нм: Автореф. дис. … д-ра. мед. наук. М.; 2009. http://medical-diss.com.
- Кошевенко Ю. Н. Фототерапия витилиго: обоснование, особенности, клиническая эффективность. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2001; 4(3): 58-66.
- Волошин Р.Н. Клинико-фармакологические особенности сочетанного лечения витилиго с использованием методов ПУВА и рефлексотерапии: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Волгоград; 2006. http://medical-diss.com.
- Владимиров В.В. Особенности проведения системной фотохимиотерапии больных витилиго. Клиническая дерматология и венерология. 2007; 3: 61-4.
- Кузьмина Т.С., Ткаченко С.Б., Потекаев H.H. Витилиго: патогенетическое обоснование использования лазера. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. 2005; 4: 14-6.
- Hadi S.M., Spenser J.M., Lebwohl M. The use of the 308-nm eximer laser for the treatment of vitiligo. Dermatol. Surg. 2004; 30(7): 983-6.
- Esposito M., Sada R., Costanzo A. Treatment of vitiligo with the 308 nm eximer laser. Clin. Exp. Dermatol. 2004; 29(2): 133-7.
- Олисова О.Ю., Гаранян Л.Г., Котельникова Л.А. Современные методы лечения витилиго. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. 2013; 2: 30-8
Дополнительные файлы
