ETIOPATHOGENETIC FEATURES OF ATOPIC DERMATITIS IN PRESCHOOL CHILDREN

Full Text

Одной из ведущих проблем современной медицинской науки является рост иммунопатологических состояний, в частности отмечается неуклонный рост аллергических заболеваний кожи среди всех слоёв населения [1, 2]. При этом наиболее значимыми являются бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит среди детей. В частности, встречаемость атопического дерматита (АД) в разных странах колеблется и составляет от 10 до 28% среди кожных заболеваний у детского населения [3]. Актуальность проблемы АД среди детей обусловлена тем, что данное заболевание существенно нарушает привычный для детей образ жизни. В частности, высыпания на коже, зуд, нарушение сна, множественные ограничения в выборе и режиме питания, трудности, возникающие в общении со сверстниками, способствуют формированию психосоматических нарушений со снижением качество жизни ребенка [4]. Кроме того АД нередко протекает в виде тяжелого дерматоза, с кожными гнойными осложнениями, отрицательно действуя на психосоматическое состояние детей [5, 6]. Часто (40-60% случаев) отмечается сочетание АД с аллергическим ринитом, конъюнктивитом, бронхиальной астмой, где комплексная базисная терапия недостаточно эффективна, придают еще большую значимость изучаемой проблеме [3, 4, 7]. В ряде эпидемиологических исследований показано, что особенности течения АД во многом связаны с возрастом, полом, особенностями питания, климатогеографическими факторами, техногенными воздействиями, условиями жизни семьи, а также соблюдением правил здорового образа жизни [1]. При этом открытым остаётся вопрос изучения патогенетических особенностей формирования АД у детей дошкольного возраста в зависимости от тяжести заболевания. Цель работы - определить наиболее значимые этиопатогенетические факторы формирования, АД с последующим влиянием их на тяжесть его течения у детей дошкольного возраста. Материал и методы Под наблюдением находились 58 детей - больных АД (30 мальчиков и 28 девочек) в возрасте от 2 до 5 лет. Обследование и лечение данных пациентов проходило в условиях детской поликлиники и клиники Ташкентского педиатрического института, включающих общеклинический осмотр ребенка, общий анализ крови и мочи, копроовоцистоскопию, биохимический анализ крови, бактериологическое исследование кала на дисбактериоз, а также ультразвуковое исследование внутренних органов - по показаниям, определение специфических иммуноглобулинов класса Е - IgE (к пищевым, бытовым, эпидермальным, пыльцевым аллергенам) в сыворотке крови c помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Все исследования выполняли после письменного разрешения родителей или опекунов обследуемых детей, на проведение диагностических исследований и комплекса лечебно-профилактической работы. Оценивали клинические проявления АД в период обострения на основании шкалы АД системы (scoring of atopic dermatitis - SCORAD, 1997). Индекс SCORAD вычисляли по формуле: SCORAD = S/5 + 3,5 х интенсивность + субъективные симптомы. Одновременно, исходный вегетативный тонус (ИВТ) оценивали по диагностической таблице Вейна (2003) [8]. Все пациенты были разделены на три группы в зависимости от тяжести заболевания: 1-я группа - 28 (48,3%) детей с легкой степенью тяжести АД; 2-я группа - 19 (32,8%) детей со средней степенью тяжести АД; 3-я группа - 11 (18,9%) детей с тяжелой степенью тяжести АД. Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ Statistica 6.0. В частности, полученные данные обрабатывали методами описательной статистики (среднее, стандартное отклонение, медиана, квартили, минимальное и максимальное значение). Для статистического анализа использовали t-критерий Стьюдента, U-критерий Манна-Уитни, ранговый критерий Краскелла-Уоллиса. За критический уровень значимости принимали значение р < 0,05. Результаты При сборе анамнеза у 39 (67,2%) детей первые проявления АД наблюдались в возрасте до 1 года. При этом у 9 (81,8%) из 11 детей с тяжелым течением АД (3-я группа) в анамнезе имелось указание на то, что в первом году жизни у них был диагностирован ранний дебют АД. Со слов матерей, первые признаки заболевания у детей проявлялись в виде незначительной сыпи на лице, чаще всего связанные с погрешностями в диете кормящих грудью матерей, или после введения продуктов прикорма в виде фруктовых соков или пюре. После медикаментозного и не медикаментозного лечения данные признаки исчезали, но в последующем любые погрешности в диете, а также при использовании гигиенических средств высыпания повторялись. Были изучены факторы, способствовавшие возникновению АД. При изучении наследственной отягощенности по аллергическим заболеваниям было определено, что отягощенность по линии матери отмечается у 18 (41,9%) из 43 детей с наследственной отягощенностью в анамнезе, у 12 (27,9%) - по линии отца, у 13 (30,2%) пациентов - по линии матери и по линии отца (табл. 1). При определении специфических IgЕ, диагностически характерное для АД, было выявлено, что у большинства (72,4%) пациентов имеется наличие пищевой сенсибилизации. При этом в зависимости от тяжести заболевания менялась встречаемость пищевой сенсибилизации, в частности, если среди 1-й группы пациентов данный фактор встречался у 18 (64,3%), то с возрастанием тяжести заболевания возрастал и показатель встречаемости данного фактора (78,9 и 81,8% соответственно). Пыльцевая сенсибилизация была зарегистрирована у 27(46,6%), эпидермальная - у 8 (13,8%) пациентов. Следует отметить, что у 25 (43,1%) детей спектр сенсибилизации был поливалентным, т.е. наблюдалось сочетание нескольких сенсибилизацией. В частности, одновременно пыльцевая и пищевая сенсибилизации встречалась у 9 (15,5%), пыльцевая, эпидермальная и бытовая сенсибилизация у 11 (19%), пыльцевая, пищевая и бытовая у 5 (8,6%) пациентов. Как показали наши исследования, одним из факторов способствующие обострению АД у детей дошкольного возраста является пищевой фактор - у 42 (72,4%), но при этом отмечено увеличение значимости таких факторов как, контакт с растительной пылью - у 25 (43,1%), стрессовые ситуации - у 10 (17,2%). При этом, стрессовые ситуации отмечались: при первичном посещении детских дошкольных учреждений детьми, переезды, а также при психологическом стрессовых ситуациях в семье (неблагоприятный психологический климат в семье). В зависимости от тяжести заболевания у детей из 3-й группы преобладает пищевой фактор (72,7%) и контакт с пыльцой растений (54,5%), у пациентов из 1-й группы пищевой фактор составляет 60,7% и контакт с пыльцой растений у 39,3%; во 2-й группе соответственно 68,4 и 42,1% (табл. 2). У 2 (3,4%) детей было отмечено обострение АД, при использовании определенных моющих порошков при стирке одежды детей. Родителям этих детей было рекомендовано отказаться от использования для стирки одежды и постельного белья детей данных стиральных порошков и других средств по уходу за одеждой с сильными косметическими отдушками. У 4 (6,9%) пациентов отмечено обострение АД на фоне употребления или использование (мазей, супозитории и др.) лекарственных средств. В частности, у 2 (3,4%) детей обострение АД отмечали при употреблении поливитаминных препаратов, у 1 (1,7%) ребенка при использовании ректальной вифероновой суппозитории, у 1 (1,7%) ребенка при лечении митилурациловой мазью кожного рубца. Притом, как у 2 из этих пациентов развился тяжелый вариант течения АД. При оценке тяжести течения АД в зависимости от пола выявлено более тяжелое течение заболевания у девочек - 63,6% (табл. 3). При анализе сочетанной патологии у 23 (39,7%) пациентов отмечено сочетание АД с другими аллергозами: бронхиальной астмой в стадии ремиссии у 3 (5,2%), аллергическим ринитом у 12 (20,7%), поллинозом у 8 (13,8%) детей. Также, у 18 детей диагностировано наличие комбинированных соматических заболеваний, из них у 5 (8,6%) диагностирован ранний кариес зубов, у 13 (22,4%) лабораторно диагностирован гельминтоз, у 4 (6,9%) наличие анемии, у 2 (3,4%) белково-энергетическая недостаточность легкой степени. При этом комбинация сочетанных аллергозных и других соматических заболеваний отмечено у 14 (24,1%) пациентов. Одновременно было проведено исследование клинического протекания заболевания на основании системы SCORAD (1997). Данная система охватывает такие показатели, как площадь поражения (S), эритема, наличие отека, зуда, нарушение сна. В ходе исследовании нами было выявлено тенденция преобладание площадь поражения (S), интенсивность клинических проявлений и степень нарушения сна у девочек, по отношению к мальчикам. Данные показатели менялись в зависимости от степени тяжести патологического процесса (табл. 4). При анализе полученных результатов в зависимости от степени тяжести, самый высокий показатель сочетанной патологии отмечен среди детей с тяжелой степенью тяжести АД - у 10 (90,9%) из 11 пациентов; у 8 (42,1%) из 19 пациентов со средней степенью тяжести, у 5 (17,9%) из 28 пациентов с легкой степенью тяжести. При изучении клинической формы АД, было выявлено, что диффузные формы АД в 1,5 раза чаще встречались - у 19 (67,9%) из 28 девочек, ограниченные формы в 1,3 раза чаще регистрировали - у 22 (73,3%) из 30 мальчиков. При изучении клинического течения заболевания особое внимание уделили изучению вегетативного тонуса пациентов. Как показали исследования, у 25 (43,1%) пациентов с АД преобладающим являлся ваготонический тип, у 19 (32,8%) - смешанный тип, реже встречался симпатикотонический тип вегетативного тонуса - у14 (24,1%) пациентов. Обсуждение В ходе исследования было отмечено, что ранний дебют АД наблюдали у 14 (57,9%) детей со средней и у 145 (45,5%) с легкой степенью тяжести АД. Полученные данные указывают, что при тяжелом протекании заболевания первые клинические признаки АД, наблюдаются уже в раннем детском возрасте. Одновременно, в зависимости от тяжести течения АД наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям была различна. В частности, при легком течении АД наследственная предрасположенность встречалась у 16 (57,1%) пациентов, при среднетяжелом и тяжелом течении АД была характерна высокая доля наследственной предрасположенности к атопии (89,5 и 90,9% соответственно). Следовательно, наследственная отягощенность может повлиять на клиническую тяжесть заболевания у детей. Анализ, проведенный С.В. Казариным и соавт. [1], свидетельствует о половозрастной зависимости проявления АД у детей и подростков. Пиковые показатели приходятся на лиц мужского пола в возрасте от 3 до 6 лет. В возрасте 3-14 лет удельный вес пациентов мужского пола варьирует от 25,8 до 33% в разные годы. Сходный показатель для лиц женского пола колеблется от 18,1 до 28,4%. Аналогичного мнения придерживается и Г.И. Смирнова [7] в своих исследованиях. При анализе факторов способствующие обострению АД у детей дошкольного возраста отмечено преобладание пищевого фактора (72,4%), при этом, немаловажными факторами остаются контакт с растительной пылью (43,1%) и стрессовые ситуации (17,2%). Г.Л. Микиртичан и соавт. [9], отметили ряд факторов, приводящих к возникновению заболевания у детей. Непосредственно начало заболевания у 43,3% больных родители связывали со стрессовой ситуацией (смерть домашнего животного, поступление в школу, переход в другую школу, увеличение нагрузок в школе и др.), у 23,3% - с питанием (введение прикорма на первом году жизни), у 10,1% - с перенесенными инфекционными заболеваниями (ОРЗ, ангина), у 6,6% - с проведением вакцинации, у 3,4% - с применением лекарственных препаратов, у 13,3% - указывали на наследственный характер заболевания. При изучении психического развития детей выявлены показатели специфического недоразвития психических функций у этих больных, проживающих в экологически неблагоприятных районах, разработала программы реабилитации и психолого-педагогического сопровождения детей дошкольного возраста [10]. Аналогичное мнение приводиться также в исследованиях А.В. Штраховой и соавт. [11] и Н.П. Тороповой и соавт. [12]. Следовательно, психоэмоциональный климат семьи можно отметить, как один из ведущих факторов обострения АД у детей дошкольного возраста, что и было выявлено в ходе нашего исследования. Наши исследования показали, что немаловажным фактором является контакт с синтетическими моющими и гигиеническими средствами, в частности, у 4 (6,9%) детей было отмечено обострение заболевания после применения детского косметического средство по уходу за кожей, в виде детского крема, а также при использовании туалетного мыла общего пользования. Возможно, данное состояние может быть связано с наличием в составе крема косметических отдушек, которые являются частной причиной аллергических ответных реакцией организма. Родителям было рекомендовано использование детского мыла при уходе за ребенком, без или с минимальным содержанием косметических отдушек. Также в ходе исследования было отмечено, что у девочек площадь поражения (S) в 1,8 раза, интенсивность клинических проявлений в 1,6 раза, зуд в 1,4 раза, степень нарушения сна в 1,8 раза, а индекс SCORAD в 1,6 раза превышали значения перечисленных показателей у мальчиков. Выявленная тенденция подтверждалась и при рассмотрении клинических проявлений АД. В частности, диффузные формы АД в 1,5 раза чаще встречались у девочек, а ограниченные формы в 1,3 раза у мальчиков. Данная тенденция подтверждает влияние пола на клиническое проявление заболевания [1, 13]. По результатам наших исследований, самый высокий показатель сочетанной патологии отмечен среди детей с АД тяжелой степени - у 90,9%. В то время, как у пациентов с легким стечением данный показатель составляет 17,9%, - в 5 раз меньше. Данное состояние возможно и само является причиной отяжеления клинического проявления основной патологии. У 86,8% детей, больных АД диагностирована следующая сопутствующая патология: болезни органов пищеварения у 46,6%, болезни органов дыхания у 21,2%, некоторые инфекционные и паразитарные болезни у 8,2% [9]. При хроническом рецидивирующем течении АД с обострениями и ремиссиями заболевания, присутствует фактор хронического аллергического воспаления в коже, в следствие чего возникает необходимость в длительной терапии, направленной на уменьшение симптомов, поддержание контроля над заболеванием, предупреждение дальнейшего прогрессирования атопического восполительного процесса [14]. Как показали наши исследования, при изучении исходного вегетативного тонуса у детей с АД дошкольного возраста, преобладающим являлся ваготонический тип (43,1%) и смешанный тип (32,8%), реже всего (24,1%) встречался симпатикотонический тип вегетативного тонуса. При аналогическом исследовании Н.П. Тороповой и соавт. [3], было выявлено, что у детей с АД, заболевание характеризовался функциональными и регуляторными нарушениями центрального и периферического отделов нервной системы, обусловливающими дисрегуляцию микроциркуляторного русла кожи. У 79% больных дошкольного возраста доминировал астено-гипердинамический синдром [15]. В тоже время полученные нами данные свидетельствуют о различном вкладе парасимпатического и симпатического отделов в вегетативный гомеостаз у пациентов. При изучении вегетативного тонуса в зависимости от тяжести заболевания, было отмечено преобладание симпатикотонического типа у 5(45,5%) пациентов из 3-й группы, над ваготоническим и смешанным типом (36,4 и 18,2% соответственно) вегетативного тонуса. Притом, как у детей из 1-й группы преобладали ваготонический (46,4%) и смешанный тип (35,7%) вегетативного тонуса. Аналогичную картину встречаем и среди детей из 2-й группы, где также преобладали ваготонический (42,1%) и смешанный тип (36,8%) вегетативного тонуса. Таким образом, тяжесть протекания АД у детей дошкольного возраста в прямую может зависеть от одновременного наличия нескольких основных этипатогенетических факторов. В частности, к отягощению заболевания приводит наличие пищевой (72,47%) и пыльцевой (54,5%) сенсибилизация организма на фоне наследственной отягощённости по аллергическим заболеваниям (90,9%), что от 9 до 35% превышает показатели пациентов со средней и легкой степенью тяжести заболевания. Благодарности. Авторы выражают благодарность профессору Маннанову Абдушукур Маликовичу за помощь в статистической обработке данных при написании статьи.

About the authors

Khusan Kh. Akhrorov

Tashkent Pediatric Medical Institute

Email: otdel.nauka@mail.ru
MD, assistant Department of Dermatovenerology and Children’s Dermato-venereology, Tashkent Pediatric Medical Institute, Tashkent, 100140, Republic of Uzbekistan Tashkent, 100140, Republic of Uzbekistan

D. D Nabieva

Tashkent Pediatric Medical Institute

Tashkent, 100140, Republic of Uzbekistan

References

Supplementary files