INFLUENCE SIFILITIC IN PREGNANT WOMEN ON THE HEALTH OF NEWBORN CHILDREN

Full Text

Контроль над распространением инфекций, передаваемых половым путем, и особенно сифилисом, - приоритетная задача здравоохранения любой страны, поэтому вопросы своевременной диагностики сифилиса как одной из социальных болезней имеют актуальное значение для врачей многих специальностей. На фоне сложной демографической ситуации в России проблема социально значимых заболеваний, ухудшающих здоровье нации, в том числе врожденного сифилиса, остается актуальной [1-4]. Исследования, проведенные в России, подтверждают наличие проблем в профилактике и контроле за врожденным сифилисом. Сохраняется высокий процент беременных, больных сифилисом, которые по необъективным причинам встали на учет в женскую консультацию на поздних сроках беременности и в связи с этим не были охвачены дородовым наблюдением, и, как следствие этого, в период беременности им проведен не полный курс специфической и профилактической терапии. Особую проблему для детского здравоохранения представляют случаи раннего врожденного сифилиса, которые характеризуется тяжелой полиорганной патологией у детей и высокой летальностью у новорожденных, а также могут приводить к заболеваниям с серьезными последствиями в виде психоневрологических и соматических нарушений, ранней смертности, инвалидизации, снижению качества жизни [5-9]. Цель исследования - изучить частоту встречаемости раннего врожденного сифилиса в зависимости от срока выявления сифилитической инфекции у женщин и представить клинические особенности данной патологии у новорожденных с учетом частоты выявляемости наиболее значимых специфических проявлений заболевания. Материал и методы Под наблюдением находились 114 женщин с доказанной сифилитической инфекцией. В контрольную группу вошли 30 женщин, не болевшие сифилисом. Беременные поступали на дородовую госпитализацию и родоразрешение в родильные дома Красноярска. Были сформированы три группы женщин с сифилитической инфекцией с учетом давности выявления заболевания и результатов комплекса серологических реакций (КСР) во время настоящей беременности. В 1-ю группу включены 43 женщины (средний возраст 23 ± 0,7 года), которым диагноз сифилиса установлен впервые в период настоящей беременности или в родильном доме. Во 2-ю группу вошли 34 женщины (средний возраст 23 ± 0,5 года), которые перенесли сифилис до настоящей беременности, прошли курс специфической терапии, но во время данной беременности имели положительный КСР. В 3-ю группу включили 38 женщин (средний возраст 23 ± 0,5 года), перенесших сифилис и получивших курс специфической терапии до настоящей беременности, с отрицательным КСР на протяжении данной беременности. Диагноз сифилиса был верифицирован данными клинического осмотра и результатами КСР. Группу контроля составили 30 женщин, не болевшие сифилисом, и их новорожденные. Рассматриваемые группы сопоставимы по возрасту, семейному положению и роду занятий. Всем женщинам во время настоящей беременности проводили диагностику, направленную на выявления других врожденных инфекций: определение специфических IgM и IgG к вирусу простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типов, цитомегаловирусной инфекции, токсоплазмозу и хламидийной инфекции; беременных с положительными специфическими IgM или IgG с индексом авидности ниже 15-50% исключали из исследования. Бактериологическое исследование отделяемого из половых органов проводили по показаниям, но результатов с диагностически значимым микробным титром не зафиксировано. При статистической обработке использованы программы IBM SPSS Statistics 20. На основе полученных результатов формировали вариационные ряды с последующим расчетом средних арифметических величин (M), стандартных ошибок (m), нижней и верхней границ 95% доверительного интервала (ДИ), а также медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (Q1, Q3). В случае пропущенных значений переменные исключали из соответствующего анализа. Для сравнения использовали непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Сравнение показателей, измеренных в номинальной шкале, проводили с помощью χ2-критерия Пирсона, позволяющего оценить значимость различий между фактическим (выявленным в результате исследования) количеством исходов или качественных характеристик выборки, попадающих в каждую категорию, и теоретическим количеством, которое можно ожидать в изучаемых группах при справедливости нулевой гипотезы. Рассчитанные показатели критерия χ2 сравнивали с критическими значениями для заданного числа степеней свободы. В том случае, если значение χ2 превышало критическое, делали вывод о наличии статистической взаимосвязи между изучаемым фактором риска и исходом при соответствующем уровне значимости. При сравнении номинальных данных, когда число ожидаемых наблюдений в любой из ячеек 4-польной таблицы было менее 10, для оценки уровня значимости различий использовали точный критерий Фишера. Полученное значение точного критерия Фишера более 0,05 свидетельствовало об отсутствии статистически значимых различий, менее 0,05 - об их наличии. Результаты Нозологическая структура по основному заболеванию в рассматриваемых группах имела некоторые особенности (табл. 1). В 1-й группе женщин, перенесших сифилис во время настоящей беременности, установлено преобладание Lues latens praecox (52%), Lues II recidiva - у 36%, Lues II recens - у 12%. Основная часть (62%) беременных, больных сифилисом, в указанной группе выявлена при их обращении в женские консультации, 38% - при поступлении в родильный дом. В I половине беременности при сроке гестации до 20 нед заболевание диагностировано у 19% женщин, в срок после 20 нед - у 81%. Полный курс специфического и профилактического лечения получили только 33% беременных женщин; не прошли лечение или получили неполный курс 50% беременных, больных сифилисом. Во 2-й группе женщин с сифилисом в анамнезе и положительным КСР во время данной беременности наиболее часто (в 65%) диагностирован Lues II recidiva, Lues latens praecox - у 24%, Lues II reсens - у 12%. Профилактическое лечение проведено у 62%, у 13 (38%) беременных женщин курс профилактической терапии был неполным или неадекватным. В 3-й группе беременных с отрицательным КСР во время данной беременности основной удельный вес составили женщины, перенесшие в анамнезе Lues II recidiva (58%), Lues latens praecox - 24%, Lues II reсens - 18,4%. Специфическое лечение получили все женщины (100%). Вместе с тем отмечена низкая обращаемость женщин в лечебные учреждения для обследования в период планирования беременности, случаи выявления заболевания на поздних сроках гестации и, соответственно, отсутствие полноценного специфического лечения - в связи с поздним выявлением заболевания большинство беременных не получили полный курс необходимой терапии. По данным соматического и акушерского анамнезов нами установлено, что частота сопутствующей соматической патологии, выкидышей, медицинских абортов и воспалительных заболеваний мочеполовых органов не имела статистически значимых различий в рассматриваемых группах. Не выявлено существенных различий в частоте гестозов в I половине беременности, но отмечено преобладание гестозов во II половине - у 50% женщин в 1-й группе (р < 0,01) против 24% во 2-й и 19% в 3-й группе. При оценке исходов беременности установлена частота выявленных случаев раннего врожденного сифилиса в рассматриваемых группах (табл. 2). У 74% детей, рожденных от женщин с выявленным во время данной беременности сифилисом (1-я группа женщин) диагностирован ранний врожденный сифилис, при этом у 19 из 27 новорожденных сифилис сопровождался клиническими проявлениями (ранний врожденный сифилис с симптомами), у 8 детей клинические симптомы раннего врожденного сифилиса отсутствовали (скрытый ранний врожденный сифилис). Среди детей от женщин с сифилисом в анамнезе и положительным КСР во время настоящей беременности (2-я группа женщин) ранний врожденный сифилис верифицирован у 78% новорожденных, из них у 10 из 18 больных отмечен ранний врожденный сифилис с симптомами, у 8 - скрытый ранний врожденный сифилис. Из числа детей от женщин с перенесенным сифилисом и отрицательным КСР во время данной беременности (3-я группа женщин) ранний врожденный сифилис с симптомами установлен у 1 ребенка. При врожденной сифилитической инфекции наблюдается поражение разных органов и систем с нарушением их функции. На основании наблюдений за детьми с подтвержденным ранним врожденным сифилисом с симптомами мы установили частоту специфических клинических симп-томов (табл. 3). По результатам настоящего исследования, ведущим клиническим проявлением раннего врожденного сифилиса был остеохондрит 1-й или 2-й степени (87% новорожденных - 1-й степени у 20%, 2-й степени у 67%). Диагноз подтвержден результатами рентгенологического исследования. Периостит диагностирован у 13% детей и рассматривался как специфический процесс только в сочетании с положительными серологическими реакциями. Вторым по частоте клиническим проявлением был сифилитический ринит, который выявлялся сразу после рождения у 20% новорожденных и проявлялся заложенностью носа и необильным слизистым отделяемым. С одинаковой частотой (10%) диагностирован менингоэнцефалит и пневмония (по результатам секционного материала), а также поражение кожи в виде розеолезной сыпи. У 1 ребенка после начала антибактериальной терапии отмечено ухудшение состояния с повышением температуры до субфебрильных цифр и появлением розеолезных высыпаний. Подобное явление расценено как реакция обострения Лукашевича-Яриша-Герксгеймера. У 10% больных наблюдалось шелушение на ладонях и подошвах. Гепатит, который сопровождался желтушным и гепатолиенальным синдромами, диагностирован у 13% новорожденных; максимальная концентрация общего билирубина при данной патологии составила 464,6 мкмоль/л с преобладанием прямой фракции. Зарегистрировано 2 больных нефрозонефритом, 1 больной катарактой, 1 больной врожденным хориоретинитом. Обсуждение Представленные данные свидетельствуют о преобладании Lues latens praecox в структуре сифилитической инфекции у беременных женщин с впервые выявленным заболеванием и выявлении значительного удельного веса Lues II recidiva во всех группах обследованных. Указанный факт подтверждает данные литературы о возможном влиянии иммунологических сдвигов в период беременности на манифестацию заболевания и свойства возбудителя [10-13]. Объяснением серопозитивности после адекватной терапии могут быть иммунологические особенности во время беременности, а также свойства возбудителя. В литературе высказывается мнение о возможности формирования на определенном этапе заболевания иммунологического равновесия между макро- и микроорганизмом, при котором бледная трепонема не в состоянии преодолеть естественной специфической резистентности организма и вызвать клинические выраженные изменения, а иммунные механизмы не могут обеспечить полную гибель трепонем, что приводит к бессимптомному течению заболевания, однако физиологическая иммуносупрессия с угнетением иммунологической реактивности (переживание гетеротрансплантата) во время беременности увеличивает риск активации инфекционного патогена [7-11]. Полученные результаты соответствуют данным литературы о частоте развития этой внутриутробной инфекции при сифилисе у матери во время беременности. Важно, что 9 детей с ранним врожденным сифилисом родились от матерей, получивших полный курс специфической и профилактической терапии (согласно медицинской документации). Случаи инфицирования детей во 2-й и 3-й группах могут быть объяснены неадекватностью проведенной ранее (в период заболевания) специфической терапии и особыми свойствами возбудителя (способность бледной трепонемы сохраняться в организме в виде L- и цист-форм) [10-13]. Полученные данные указывают на преобладание скрытых форм сифилиса в период беременности. В половине всех проанализированных случаев отмечена низкая обращаемость женщин в лечебные учреждения для обследования в период планирования беременности и сложности с проведением полноценного специфического лечения; в связи с поздним выявлением заболевания большинство беременных не получили необходимый курс специфической и профилактической терапии. Именно в данной группе женщин чаще рождались дети с ранним врожденным сифилисом с клиническими проявлениями и срытыми формами. В патологический процесс при сифилитической инфекции с наибольшей частотой вовлекается костная ткань, встречается поражение слизистых оболочек (ринит). Специфические клинические проявления сифилиса в виде пневмонии и менингоэнцефалита характерны для тяжелого течения сифилиса с летальным исходом.

About the authors

Natalya Vladimirovna Matyskina

Krasnoyarsk State Medical University named after Professor V. F. Voyno-Yasenetsky

Email: mnv72@mail.ru
MD, PhD, assistant of the Department of polyclinic Pediatrics and propaedeutics childhood diseases with the course of the Krasnoyarsk State Medical University n.a. prof. V.F. Voyno-Yasenetsky, Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation

T. E Taranushenko

Krasnoyarsk State Medical University named after Professor V. F. Voyno-Yasenetsky

Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation

Yu. V Karacheva

Krasnoyarsk State Medical University named after Professor V. F. Voyno-Yasenetsky

Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation

References

Supplementary files