PSORIASIS IN HIV-INFECTED PATIENTS: CLINICAL AND LABORATORY EVALUATION, APPROACHES TO THERAPY

Full Text

Псориазом болеют более 150 млн человек в мире, и он относится к наиболее распространенным дерматозам [1, 2]. Патогенез этого заболевания остается недостаточно изученным. В развитии псориаза важную роль играет наследственность, вероятность передачи предрасположенности оценивают в 60-90%. Манифестация псориаза имеет бимодальный характер: с первым возрастным пиком в 16-40 лет и со вторым в 40-60 лет [3, 4]. При этом гендерных различий между больными не выявлено [5]. В последние годы выявляется коморбидность не только с псориатическим артритом, но и с такими заболеваниями, как нарушение липидного обмена, диабет 2-го типа, гипертония, лимфома, меланома и немеланотический рак кожи [6]. К манифестации и обострению псориаза чаще всего приводят психоэмоциональный стресс, инфекционные болезни ротоглотки, медикаменты (β-блокаторы, соли лития, интерферон-α2b), алкоголь и курение [7]. Важную роль в патогенезе псориаза придают функциональной несостоятельности эпидермиса [8, 9] относительно иммунокомпетентных клеток в коже [10]. В очаге воспаления отмечается увеличение количества макрофагов, CD4+- и CD8+-лимфоцитов, которые встречаются и в здоровой коже, но в небольшом количестве [11]. Важно, что при отсутствии повреждения все они не участвуют в иммунных процессах и активизируются только после запуска каскада воспалительных реакций [12]. Некоторые исследователи [13] отмечают, что на ранних этапах развития псориатической бляшки выявляется инфильтрация кожи нейтрофилами, тучными и плазматическими дендритными клетками, при хронизации процесса эти клетки в коже обнаруживаются реже и преобладают в основном CD4+- и CD8+-лимфоциты. Помимо этого несостоятельность эпидермиса связывают с нарушением содержания и соотношений церамидов в псориатической бляшке, приводящим к трансдермальной потере воды [14]. Псориаз у ВИЧ-нфицированных больных встречается чаще, чем в популяции. К. Wolff и соавт. [15] показали, что псориаз встречается у 6% ВИЧ-больных. На фоне ВИЧ-инфекции чаще встречаются распространенные формы вульгарного псориаза, пустулезный псориаз, псориатическая эритродермия и псориатический артрит [16]. В поздних стадиях ВИЧ-инфекции у больных, страдающих псориатической болезнью, наблюдаются воспалительные поражения глаз и поражение центральной и периферической нервной системы, признаки сердечной и почечной недостаточности [17]. Псориаз у ВИЧ-инфицированных больных чаще протекает тяжело, плохо поддается стандартной терапии. Поэтому исследования в этой области являются актуальной проблемой здравоохранения [18, 19]. Цель исследования - клинико-лабораторная оценка эффективности лечения вульгарного псориаза у ВИЧ-инфицированных больных с использованием природного кремнийсодержащего минерала -цеолита. Материал и методы Под нашим наблюдением находились 78 ВИЧ-инфицированных больных, страдающих вульгарным псориазом, из них 48 (61,5%) мужчин и 30 (38,5%) женщин в возрасте от 18 до 49 лет. Средняя продолжительность заболевания псориазом составила 7,5 ± 2,6 года. Псориаз до заражения был зарегистрирован у 55 (70,5%) больных, у 23 (29,5%) больных возник уже на фоне ВИЧ-инфекции. Основной причиной развития псориаза был стрессовый фактор (потеря работы, смерть родственников, развод и другие) - у 64,4% больных, у 8,1% - злоупотребление алкоголем, у 27,5% пациентов причина заболевания не установлена. Наличие псориаза у родственников в анамнезе выявлено у 32 (41,02%) больных, из них у 9 (11,5%) сибсов. Псориатическая артропатия наблюдалась у 11 (14,1%) больных, поражение ногтевых пластин - у 21 (26,9%). Всем больным помимо стандартных общеклинического и инструментальных обследований определяли количество CD4+- и CD8+-лимфоцитов и вирусную нагрузку (РНК ВИЧ). В зависимости от количества CD4+-лимфоцитов всех больных разделили на четыре группы: 1-я группа - более 600 кл/мл, 2-я группа - 400-599 кл/мл, 3-я группа - 200-399 кл/мл, 4-я - менее 200 кл/мл. Каждую группу разделили на две подгруппы. Подгруппа А состояла из 40 больных, которые получали дополнительно помимо стандартной терапии внутрь по 2 капсулы 3 раза в день природный минерал цеолит и местно на очаги крем на основе того же действующего вещества. Длительность курса составила 3 мес. Подгруппа В состояла из 38 человек, которые получали только стандартную терапию (мазь, содержащую флуметазона пивалат 200 мкг и салициловую кислоту 30 мг в 1 г мази) 1 раз в сутки, витамины А и Е 300 мг 2 раза в день, пентоксифиллин 200 мг 3 раза в день, 10% раствор декстрана 400 мл внутривенно 1 раз в сутки в течение 5 дней. Распределение больных псориазом по группам в зависимости от количества CD4+-лимфоцитов приведено в табл. 1. У 38 (48,7%) ВИЧ-инфицированных больных выявлен иммунодефицит в виде снижения уровня CD4+-лимфоцитов ниже 400 кл/мл, из них у 21 (26,9%) - ниже 200 кл/мл. Все больные 3-й и 4-й групп получали антиретровирусную терапию (АРТ). Клиническую оценку течения псориаза и эффективности проводимой терапии выполняли на основании международного индекса площади и тяжести псориатических поражений (PASI) [20]. PASI определяли до начала лечения и через 6 нед после проведенной терапии - PASI 75. Диагноз вульгарного псориаза был гистологически подтвержден у 15 (19,2%) ВИЧ-инфицированных больных 2-й группы (у 8 больных из подгруппы 2А и у 7 из подгруппы 2В) (рис. 1, 2). На представленых срезах наблюдаются выраженный акантоз и истончение надсосочковой зоны эпидермиса, гиперкератоз с паракератозом, лимфоидная инфильтрация эпидермиса и дермы, удлинение сосочкового слоя дермы, периваскулярная лимфоидная инфильтрация капиляров, что характерно для воспалительного процесса в псориатической бляшке. У этих же 15 больных 2-й группы проведено иммуногистохимическое исследование биоптатов кожи из псориатической бляшки и здоровой кожи до и после лечения. Оценивали количество CD4+- и CD8+-лимфоцитов в биоптатах, исследование выполняли на серийных депарафинизированнных срезах биоптатов кожи с помощью биотин-стрептовидинового иммунопероксидазного метода с моноклональными антителами к маркерам CD4+-лимфоцитов в разведении 2:70 согласно рекомендации фирмыизготовителя (mouse anti-human СD4+, клон 4В12, “Dako”, Дания) и CD8+-лимфоцитов в разведении 1:100, согласно рекомендации фирмы-изготовителя (mouse anti-human CD8+, клон С8/144В, “Dako”, Дания). Лимфоцитарную инфильтрацию кожи оценивали с помощью гистологического исследования, путем подсчета количества положительно окрашенных CD4+-, CD8+-лимфоцитов не менее чем в 10 полях зрения при ув. 400 в эпидермисе и дерме, областях наиболее интенсивного окрашивания. Статистический анализ полученных данных проводили с применением параметрических методов, используя пакет статистического анализа данных Statistica 10.0 for Windows (“StatSoft Inc.”, США). Полученные данные проверяли на соответствие закону нормального распределения с помощью коэффициентов эксцесса (Es) и асимметрии (Аs) и их ошибок, использовали t-критерий Стьюдента. Различия величин считали статистически значимыми при p < 0,05. Результаты Содержание CD4+-лимфоцитов в периферической крови определяли у всех 78 ВИЧ-больных до начала и через 6 нед после начала лечения (табл. 2). Распределение PASI, который также оценивали у всех больных, включенных в исследование, в динамике заболевания до начала и после лечения в подгруппах А и В (табл. 3). Иммуногистохимическое исследование выполнено у 15 человек, полученные результаты исследования биоптатов из здоровой кожи и псориатических бляшек - до и после лечения (табл. 4). Обсуждение В результате исследования установлено, что у больных подгрупп 1А и 2А отмечалось статистически значимое повышение концентрации CD4+-лимфоцитов в периферической крови по сравнению с больными, получавшими только стандартную терапию. При этом в 3-й и 4-й группах больных (концентрация CD4+-лимфоцитов ниже 400 кл/мл) не выявлено статистически значимых различий между подгруппами в зависимости от проводимой терапии. По мере снижения количества CD4+-лимфоцитов в периферической крови отмечено нарастание PASI в группах, что свидетельствовало об утяжелении проявлений псориаза у ВИЧ-инфицированных больных на фоне иммуносупрессии. Как видно из представленных данных после лечения, PASI 75 снижался в 1-й и 2-й группах больных, был ниже в подгруппах 1А и 2А, получавших дополнительную терапию на основе цеолита, замедляющего аутоиммунные процессы в коже и способствующего нормализации гидратации кожных покровов. При этом у больных 3-й и 4-й групп не выявлено статистически значимых различий в зависимости от проводимой терапии. При выполнении иммуногистохимического исследования биоптатов кожи у ВИЧ инфицированных больных в псориатической бляшке в период обострения псориаза соотношение CD4+/CD8+-лимфоцитов составило 1:1. В период регресса псориаза у ВИЧ-инфицированных больных соотношение CD4+/CD8+-лимфоцитов в коже составило 2:1. У больных, получавших дополнительно терапию на основе природного минерала цеолита, наблюдалось статистически значимое снижение уровня CD4+- и CD8+-лимфоцитов в коже по сравнению с больными, которые получали только стандартную терапию псориаза. Клинический пример Под нашим наблюдением с апреля 2016 г. находился больной Е., 48 лет, поступивший для стационарного обследования и лечения в отделение ВИЧ-инфекции Инфекционной клинической больницы № 2 (Москва). Основной диагноз: ВИЧ-инфекция, III стадия, без антиретровирусной терапии. Сопутствующий диагноз: распространенный вульгарный псориаз, прогрессивная стадия, зимняя форма, II тип; рецидивирующий простой герпес. ВИЧ-инфекция впервые выявлена в декабре 2010 г. Больной страдает псориазом с февраля 2012 г., наследственный анамнез не отягощен, причиной заболевания считает перенесенный стресс, связанный с обнаружением ВИЧ-инфекции. Лечился амбулаторно у дерматолога в поликлинике по месту жительства, принимал препараты, которые затрудняется назвать, отмечалось умеренное улучшение состояния кожного покрова, но сохранялся постоянный кожный зуд. Последнее обострение наблюдалось в феврале 2016 г. после психоэмоционального напряжения. Локальный статус. Кожные изменения локализованы по задней поверхности обоих плеч, локтевых сгибов, ягодиц, бедер, передним и боковым поверхностям голеней. Высыпания представлены гиперемированными пятнами и бляшками различного размера, покрыты «стеариновыми» чешуйками мелко-среднего размера, псориатическая триада положительная. Из субъективных жалоб - постоянный, умеренно выраженный кожный зуд. Лабораторное обследование. Общий анализ крови и мочи - показатели в пределах нормы. Биохимический анализ крови: глюкоза 4,8 мкм/л, холестерин 6,73 ммоль/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) 11 ЕД/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) 26 ЕД/л, щелочная фосфотаза (ЩФ) 72 ЕД/л. Рентгенография органов грудной клетки в норме. Иммунный статус: CD4+-лимфоциты 453 кл/мл, CD8+-лимфоциты 287 кл/мл, CD4+/CD8+ 1,59, РНК ВИЧ 47 326 копий/мл. Проведена диагностическая биопсия кожи задней поверхности правой плечевой области (рис. 3). В представленном биоптате наблюдается выраженная лимфоидная инфильтрация эпидермиса и дермы, акантоз с удлинением и расширением книзу эпидермальных выростов и истончением надсосочкового слоя эпидермиса, гиперкератоз и паракератоз. Гистологическое заключение: морфологическая картина с учетом клинических данных может соответствовать вульгарному псориазу. В апреле 2016 г. по поводу псориаза назначено: местно флуметазона пивалат 200 мкг и салициловая кислота 30 мг в 1 г мази 1 раз в сутки; внутрь: витамины А и Е 300 мг 2 раза в день, пентоксифиллин 200 мг 3 раза в день, гидроксизин 25 мг 1-2 раза в день в зависимости от выраженности кожного зуда (через 3 нед гидроксизин отменен в связи с уменьшением интенсивности кожного зуда), дополнительно внутрь по 2 капсулы 3 раза в день, на очаги крем-содержащий природный цеолит. На рис. 4, а, б показано состояние кожного покрова до лечения. Стрелкой указан феномен Кебнера в месте забора гистологического материала. После терапии отмечено значительное улучшение состояния кожного покрова (рис. 4, в, г). Через 6 нед от начала лечения больной отметил практически полное исчезновение кожного зуда, сохранение незначительной сухости кожи. Наблюдается выраженный регресс высыпаний более чем на 70%, остаются «дежурные» бляшки на коже локтевых суставов и в области голеностопных суставов. Несколько улучшились лабораторные показатели иммунного статуса: CD4+-лимфоциты 487 кл/мл, CD8+-лимфоциты 246 кл/мл, CD4+/CD8+ 1,97, РНК ВИЧ 42 433 копий/мл. Иммуногистохимическое исследование: количество CD4+-лимфоцитов до лечения в псориатической бляшке - 29, в здоровой коже - 13, через 6 нед после проведенной терапии - 5 и 7 соответственно; количество CD8+-лимфоцитов до лечения в псориатической бляшке - 32 и в здоровой коже - 12, после проведенной терапии - 6 и 5 соответственно. Выводы • Псориаз у ВИЧ-инфицированных больных утяжеляется по мере нарастания иммунодефицита, о чем свидетельствует PASI, который увеличивается по мере снижения уровня CD4+-лимфоцитов; • количество CD4+/CD8+-лимфоцитов в псориатической бляшке изменяется в зависимости от активности процесса, при этом в период обострения соотношение составляет 1:1, в период регресса - 2:1; • использование капсул и крема, содержащих природный минерал цеолит, показало клинико-лабораторную эффективность в комплексной терапии псориаза у ВИЧ-инфицированных больных. Благодарности. Авторы выражают благодарность больным, включенным в исследование, за терпение и комплаентность.

About the authors

Evgeny Yu. Evdokimov

Central Research Institute of Epidemiology

Email: evdokimovevg@yandex.ru
MD, PhD, researcher of clinical department Central Research Institute of Epidemiology, Moscow, 111123, Russian Federation. Moscow, 111123, Russian Federation

A. V Sundukov

A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Moscow, 127473, Russian Federation

References

Supplementary files