SURFACE FORM OF BASAL CELL CARCINOMA OF THE SKIN: BIOLOGICAL BEHAVIOR, MORPHOLOGY AND CLINICAL VARIANTS

Full Text

Базально-клеточная карцинома (БКК) распространенная эпителиальная опухоль кожи, составляющая по разным данным 45-96,8% от всех злокачественных эпителиальных опухолей кожи [1, 2]. В течение последних десятилетий отмечается выраженный рост заболеваемости БКК по всему миру [3]. Ежегодно в США регистрируют от 500 до 700 тыс. новых случаев БКК, в Великобритании за этот период заболеваемость БКК выросла в 3 раза, в Австралии заболеваемость оценивают как 2,074 для мужчин и 1,579 для женщин на 100 тыс. населения в год [3]. Более 90% больных составляют белокожие люди [3]. Анализ уровня заболеваемости БКК по регионам Российской Федерации за последнее десятилетие демонстрирует увеличение показателя в 2,7 раза в целом по стране [4-7]. По сравнению с 1999 г. по РФ произошел рост показателей заболеваемости. Так в Дальневосточном федеральном округе (ФО) наблюадется увеличение в 1,2 раза, Северо-Западном, Приволжском, Уральском, Сибирском ФО - в 1,1 раза, незначительный рост прослеживался в Центральном и Южном ФО. Среднероссийские показатели заболеваемости превышены в Центральном ФО - 357,3 случая на 100 тыс. населения и Северо-Западном - 347,1 на 100 тыс. населения. Следует отметить, что практически на всех территориях Центрального ФО, кроме Владимирской, Московской и Смоленской областей, показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями превысили среднероссийский показатель. Наиболее высокая заболеваемость наблюдалась в Ивановской области - 418,5 на 100 тыс. населения. Повышение среднероссийских показателей отмечено также в целом ряде других областей [4, 7-10]. Полученные данные статистического анализа уровня заболеваемости в РФ свидетельствуют о необходимости расширения профилактических осмотров с целью своевременного выявления новообразований кожи и проведения полноценного лечения, так как результат терапии напрямую зависит от стадии и морфотипа опухолевого процесса. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, однако преимущественно наблюдается у лиц старше 50 лет [4, 5, 8-13]. По данным ряда авторов, при анализе 179 случаев БКК медиана возраста пациентов составила 67,92 ± 5,2 года. При анализе большего статистического материала возраст больных колеблется от 40 до 79 лет, составляя в среднем для поверхностных форм БКК 56,8 года, а для остальных форм - 70 лет [1, 2, 4, 11-15]. При анализе 2500 случаев БКК в Москве и Московской области мы установили следующие возрастные характеристики больных: с 21 до 30 лет БКК диагностирован у 0,7%, с 31 по 40 лет - у 3,3%, с 41 по 50 лет - у 10,4%, с 51 по 60 лет - у 25,2%,старше 61 года - у 60% больных. Таким образом, по нашим данным наиболее подверженными заболеванию оказались лица в возрасте старше 51 года. [16, 17] Однако встречаются случаи развития БКК и в более молодом возрасте 20-49 лет и моложе [18, 19]. При этом часто наблюдается агрессивный тип опухоли, - 38% у женщин и 25% у мужчин среди больных БКК в возрастной группе до 35 лет [19]. Развитие БКК в молодом, даже детском возрасте, как правило, связано с интенсивной инсоляцией, иммуносупрессией или генетическими заболеваниями и синдромами, такими как пигментная ксеродерма, синдром базально-клеточного невуса, синдром Блума и другие [1, 4, 6, 9, 11, 13-15, 18]. Факторами риска развития БКК являются I-II фототип кожи (светлая кожа, рыжие или светлые волосы, голубые глаза), солнечные ожоги в детстве, интенсивная инсоляция, отягощенный семейный анамнез, онкологический анамнез; иммуносупрессивные состояния (иммуносупрессивная терапия, ВИЧ-инфекция и др.); контакт с химическими канцерогенами. В настоящее время рассматривают роль вируса папиломы человека, как возможного этиологического фактора в развитии БКК [4-6, 11, 14, 15, 19]. Гендерные аспекты развития БКК достаточно противоречивы. По данным одних авторов [20-22]. БКК одинаково часто возникает у мужчин и женщин. Другие авторы [22-24] полагают, что несколько чаще болеют мужчины, есть сообщения о преимущественном выявлении БКК в среднем у 27 женщин и 20 мужчин на 100 тыс. населения России. БКК может быть как солитарной, так и множественной. По данным литературы [24-27] в 80-85% случаев БКК представляет собой солитарную и лишь в 10-20% - множественную опухоль, в единичных сообщениях доля множественных опухолей при БКК выше - 31,2 [17] Множественные опухоли могут формироваться за счет последовательного или одновременного их возникновения, располагаясь диссеминированно или сгруппированно, занимая большую часть кожного покрова лица или туловища. Описано также линеарное расположение опухолей при БКК [16]. Одновременное (синхронное) возникновение нескольких опухолей (первично-множественный рак) составляет среди БКК, по данным разных авторов от 2 до 19%. Описано наблюдение 211(21,4%) случаев множественного БКК, который развивался в результате как последовательного (метахронного), так и синхронного (первично-множественный рак) появления опухолей на кожном покрове [28]. Мы наблюдали первично-множественные очаги у 13,5% больных как нодулярной, так и поверхностной формами БКК. В последние годы отмечено выраженное увеличение числа больных с первично-множественными опухолями. При этом синхронно или метахронно могут возникать опухоли в разных тканях-мишенях, включая кожу и другие органы [26, 27]. По данным большинства авторов [1, 3, 4-6, 14, 16, 17, 20, 21], преимущественной и типичной локализацией БКК является область головы и шеи, что составляет от 75,9 до 97,9% случаев. При этом в подавляющем большинстве наблюдений поражение локализуется на коже лица до 96,48% случаев, особенно в зонах линий эмбрионального смыкания, на коже носа и носогубной области в 23,9-48% случаев [26, 28, 29], а также в косметически значимых зонах: периорбитальной и периаурикулярной, коже лба, висков, ушных раковин, волосистой части головы, шеи [5-7, 9, 15, 28] (рис. 1). Для поверхностной формы БКК типичной и излюбленной локализацией является локализация на коже туловища. Подобная локализация встречается в 1,7-12,7% случаев [5, 11, 26-28, 30], причем преимущественно с поражением кожи спины - в 9,49% (рис. 2). БКК на конечностях встречается в 3-7% случаев [4, 6, 8, 9, 15, 19]. Очень редко БКК локализуется на губах (0,3% случаев) [3, 19], в генитальной и перианальной областях (0,48%) [19]. Мы наблюдали подобную редкую локализацию опухоли в зоне большой половой губы (рис. 3), в зоне ануса (рис. 4). По нашим данным, из 2500 случаев БКК локализовалась в области головы в 67%, на коже туловища - в 21%, конечностей - в 7%, прочая локализация отмечена всего в 5% случаев. Как редкие локализации нами отмечены области аксиллярных складок, подошвы, ладони, ягодицы, анус. При этом в анамнезе больных в 2,8 раза чаще отмечены контакты с производственными вредностями, в 6,8 раза чаще развитию БКК предшествовала механическая травма, в 8,8 раза - предопухолевые изменения кожи в виде кератопапиллом, эпидермальных кист, бородавчатого невуса. По данным литературы [4, 5, 7, 9, 11, 19, 29, 30], расположенная в области головы БКК, значительно чаще (67,3%) встречается нодулярная (опухолевая) экзофитная форма заболевания, на туловище и конечностях одинаково часто (37,78%) диагностированы нодулярная, нодулярно-язвенная и инфильтративно-язвенная (34,78%) и поверхностная (30,44%) формы. Показана также корреляция (p > 0,001) между язвенной разновидностью БКК и локализацией опухоли на носу, между поверхностной формой БКР и локализацией опухоли на туловище [30]. БКК может развиваться de novo или, реже, на участках кожи, поврежденных химическими, термическими и другими агентами, в области предраковых дерматозов [3, 5, 13, 18]. Размеры опухоли при БКК могут варьировать в довольно широких пределах и во многом зависят от локализации и ее клинической формы. Средний размер опухоли БКК на коже головы составляют 1,67 ± 0,4 см, а при нетипичной локализации - 2,87 ± 0,9 см, в 1,7 раза превышая размер опухоли типичной локализации [5, 6, 29, 30]. В основном наблюдаются опухоли от 0,5 до 2 см в диаметре (стадия T1), составляя от 42 до 88% случаев БКК [5, 11], и от 2,1 до 5 см в диаметре (T2), доля которых в разных наблюдениях колеблется более широко - от 9,6 до 57,9% [17, 19, 29, 30]. Иногда размер опухоли составляют десятки сантиметров, чаще всего это наблюдается при поверхностных формах БКК с локализацией на коже туловища или волосистой части головы [17, 19, 29, 30]. В большинстве клинических классификаций выделяют несколько основных клинических разновидностей БКК: нодулярную (син.: опухолевая), поверхностную, склеродермоподобную и фиброэпителиому Пинкуса. Изучение особенностей клинической эволюции опухолевого процесса в зависимости от индивидуальных фенотипических и генетических характеристик показало, что именно эти формы БКК и являются основными, а все остальные являются их разновидностями или результатом эволюции. К разновидностям нодулярной формы можно отнести микронодулярную, состоящую из мелких узелков размером 1-3 мм, что соответствует классической наиболее частой форме; крупнонодулярную (син.: узловатая, опухолевая), размеры элементов которой значительно больше; язвенную - как один из этапов опухолевой эволюции; пигментную, отличающуюся особой окраской элементов за счет особенностей пигментации кожи; кистозную, отличающуюся образованием кист; конглобатную, характеризующуюся слиянием нескольких узлов; инфильтративную, отличающуюся глубоким погружением процесса в подлежащие ткани [5, 7, 27, 28]. Язвенная разновидность БКК может сформироваться в результате эволюции не только нодулярной, но и поверхностной или склеродермоподобной формы, а пигментная часто служит разновидностью также поверхностной формы. Поэтому к разновидностям поверхностной формы можно отнести пигментную, саморубцующуюся (педжетоидную) и, редко встречающуюся, язвенную. Разновидностями склеродермоподобной формы являются язвенная и рубцово-атрофическая. Таким образом, клиническая классификация БКК, включающая все формы и разновидности опухоли, как мы полагаем, выглядит следующим образом (см. таблицу). Цитологическая диагностика используется практически во всех случаях, хотя она не позволяет уточнить тип БКК и не дает 100%-ной гарантии выявления особенно в нетипичных случаях клинического течения. К ее преимуществам относится возможность провести исследование опухоли с локализацией на любом участке кожи, что позволяет выявить базалоидные клетки, подтверждающие БКК [1, 5, 9, 10]. Дерматоскопическая диагностика широко используется как в клинической, так и амбулаторной практике с целью диагностики и контроля отсутствия базалоидных клеток. К типичным признакам поверхностной формы БКК относится наличие ветвящихся сосудов напоминающих ветви большого дерева (рис. 8). Гистологическое исследование позволяет не только установить диагноз поверхностной БКК, но и определить ее гистологический тип, что в совокупности с клинической характеристикой во многом определяет течение, прогноз и выбор метода лечения БКК. Самыми характерными гистологическими чертами поверхностной БКК являются базалоидные клетки, составляющие опухолевый комплекс, и признак «частокола» в краевой зоне опухоли, хотя ряд гистологических типов БКК имеют свои характерологические особенности. Иммуногистохимические, иммуноморфологические, электронно-микроскопические методы исследования позволяют получить более полные характеристики опухоли, ее злокачественный потенциал, характер пролиферативных процессов, апоптоза, тонких структурных нарушений, что в совокупности определяет биологическую активность опухолевого процесса, помогает провести дифференциальную диагностику в затруднительных клинических случаях. К признакам агрессивного течения БКК относят изменение размеров ядер клеток. Объективные данные о размерах опухоли могут быть получены с помощью конфокальной лазерной сканирующей микроскопии, ультразвукового исследования (УЗИ). Поверхностная форма БКК кожи, представляет собой особый интерес, так как ее излюбленной локализацией являются именно закрытые участки кожного покрова и в процессе прогрессирования эта форма может достигать очень больших размеров более 30 см в диаметре, что вызывает большие трудности в дифференциальной диагностике и лечении. Поверхностная форма БКК характеризуется округлым бляшковидным поверхностным очагом желтовато-розового или красновато-бурого цвета, диаметром от одного до нескольких сантиметров, чаще 2-4 см, но может достигать 30 см и более. На поверхности опухолевого очага вариабельно выражены чешуйки, небольшие корочки, небольшие участки гипопигментации и атрофии, что в совокупности представляет собой клиническую картину, похожую на очаги экземы, микоза или псориаза (рис. 9, а, б). Отличительной клинической особенностью поверхностной формы БКК является наличие четкого, выступающего нитевидного края опухолевого очага, состоящий из бордюра мелких блестящих, беловатых, розоватого цвета узелков (рис. 10). По данным многих авторов [5, 6, 15, 17, 19, 24, 30] поверхностная форма БКК является наиболее благоприятной и наименее агрессивной среди известных при этой патологии и отличается длительным доброкачественным течением, медленным многолетним ростом. Некоторые исследователи отмечают появление инфильтрации, изъязвления очагов в поздних стадях развития опухоли. По данным литературы и собственным наблюдениям в течение последних 25 лет, случаев метастазирования поверхностной формы не зарегистрировано [5, 28, 29, 30]. Несмотря на то,что поверхностная форма БКК отличается длительным доброкачественным течением, получены данные, согласно которым при гистологически подтвержденной поверхностной мультицентрической форме БКК, первично локализовавшейся на туловище, количество очагов увеличивается значительно быстрее, чем при другой локализации и гистологической картине [30, 31]. По сравнению с другими формами, поверхностная БКК развивается у лиц более молодого возраста средний возраст 56,8-63 года, тогда как при нодулярной форме, например, - 63,9-66,3 года [5, 21, 28, 29|. Описано также развитие поверхностной формы БКК в местах инъекций от проведенной ранее вакцинации [19], на коже пениса, в перианальной области [5, 6], в пределах зон кобальтового облучения по поводу лечения других злокачественных новообразований [5, 15, 19]. Мы наблюдали молодого мужчину в возрасте 42 лет, у которого в подключичной области после длительного присутствия подключичного катетера развилась поверхностная форма БКК. Так как излюбленной локализацией поверхностной формы БКК являются закрытые участки кожного покрова, места недоступные регулярному осмотру (спина, поясница, лопаточная область), а длительное бессимптомное течение и совсем незначительные субъективные симптомы в виде незначительного зуда, покалывания, приводят к тому, что опухолевый очаг обнаруживают случайно, и уже в далеко запущенных случаях. Количество очагов при поверхностной форме БКК может варьировать в широких пределах [4, 5, 19]. По данным литературы [4, 11, 19, 30-32], доля множественной поверхностной формы в общей структуре БКК составляет 1,8%, очаги при этом локализовались на спине (38,1-42%), коже груди (26,3-29%), живота (22,7-25%). Некоторые авторы [5, 27, 28] отмечали, что количество очагов поверхностной формы БКК после облучения может достигать 30 и более. При анализе современных данных литературы становится очевидным, что множественность очагов поражений является характерной особенностью поверхностной формы БКК [30-34]. Множественные очаги поверхностной формы БКК- встречается при синдроме Горлина-Гольтца [5]. Описаны случаи развития множественной поверхностной формы БКК и без каких-либо сопутствующих аномалий в двух поколениях семьи, передающиеся от мужчины к мужчине [13]. Типичная гистологическая структура поверхностной формы БКК представляет собой мелкие, множественные солидные скопления базалоидных клеток, резко отличающиеся от соседнего нормального эпителия, связанные с эпидермисом, как бы подвешенные к нему, и углубляющиеся вниз, в поверхностный слой дермы (до ретикулярного слоя), так называемый поверхностный мультицентрический тип БКК. Распространение опухоли ограничено сосочковым слоем дермы, поэтому при наличии изолированных гнезд и островков опухоли ниже пределов этого слоя опухоль следует рассматривать как узловой подтип. В типичных случаях опухоли присущи морфологические особенности, типичные для БКК, прежде всего периферический ядерный «палисад», зона ретракции стромы вокруг опухолевых комплексов с учатками атрофии эпидермиса в зоне опухоли (рис. 12). Другой особенностью гистологической структуры поверхностной формы БКК является сложность четкого определения наружных краев новообразования. Так, в трехмерных реконструкциях было показано, что опухолевые комплексы формируют анастомозы и соединены друг с другом [16]. В двухмерных гистологических срезах, однако, они часто выглядят как множественные мелкие независимые очажки. Мультифокальные поверхностные струтуры могут сочетаться с инвазивной опухолью [16]. В литературе [27, 31] сообщается о случаях сочетания в гистологической картине признаков поверхностной мультицентрической базалиомы с сальной дифференцировкой. При этом в пределах комплексов базалоидных клеток, характерных для поверхностной формы БКК, отмечаются единичные или сгруппированные себоциты. По нашим данным характерной клинической особенностью поверхностной формы БКК является возможность развития папилломатозных разрастаний на поверхности опухоли при ее многолетнем течении, а также эволюция опухоли в виде изъязвления, что формирует ее язвенную разновидность, а также возможно накопление меланина в опухоли, что клинически проявляется в виде гиперпигментации опухолевого очага буровато-коричневого или синюшно-серого цвета, что формирует пигментную разновидность поверхностной формы БКК. Количество очагов поверхностной формы БКК может варьировать в широких пределах от единичных до нескольких десятков (рис. 13, а, б). По данным нашего мониторинга 2500 случаев БКК зарегистрированных, в Москве и Московской области за последние 10 лет, частота поверхностной формы в общей структуре всех случаев БКК, составляет 22,3% (557,5 случаев), в том числе у 30 (7,1%) диагностирована педжетоидная эпителиома Литтла (рис. 14), у 2 (0,5%) пигментная разновидность, у 4 (0,9%) - язвенная. Среди больных было 278 (65,9%) женщин и 144 (34,1%) мужчин в возрасте от 24 до 92 лет. По полученным данным поверхностная форма БКК локализуется преимущественно на коже туловища, конечностях и значительно реже на лице. Женщины страдают данной формой БКК в 2 раза чаще, чем мужчины (371,6 и 185,8 соответственно). Мы не получили убедительных данных о преимущественной заболеваемости именно этой формой БКК лиц более молодого возраста, что, однако, можно объяснить особенностями менталитета пациентов (часто длительное безрезультативное самолечение, редкая обращаемость к врачу), а также длительным практически бессимптомным течением заболевания. Большинство (80,3%) опухолей соответствовали характеристике TI-2 N0M0. На теле и конечностях очаги чаше локализовались у мужчин, чем у женщин (38,8 и 27,3% соответственно), тогда как в области головы (лицо, шея) - у женщин (72,7 и 61,2% соответственно). Редкой разновидностью поверхностной формы БКК является саморубцующаяся (педжетоидная эпителиома Литтля), характеризующаяся выраженным центробежным ростом. Эта форма была зарегистрирована нами в 7,1% случаев. В процессе прогрессирования возможна трансформация поверхностной формы БКК в более агрессивную - нодулярную форму. Диагностика поверхностной БКК основывается на клинических, цитологических, дерматоскопических и гистологических данных. В сомнительных случаях, а также для получения более полной характеристики опухоли используют дополнительные методы исследования (радиологический, иммуноморфологический, иммуногистохимический, электронная микроскопия и др.). К основным клиническим особенностям и диагностическим параметрам поверхностной формы БКК можно отнести следующие признаки: • отмечается тенденция к развитию в более молодом возрасте, по сравнению с другими формами БКК; • преимущественная локализация поражения на закрытых участках кожного покрова, менее подверженных инсоляции; • характерные особенности первичного опухолевого элемента: опухоль представлена в виде плоской бляшки розовато-буроватого цвета (при классической форме) и темно-коричневого при пигментной форме, с четкими границами и краями и характерным нитевидным, прерывающимся краевым участком, состоящим из мелких узелков «жемчужин», размером 2-5 мм в диаметре, с гладкой блестящей поверхностью и телеангиэктазиями; • множественность опухолевых очагов и возможность развития гигантских размеров опухоли; • медленное прогрессирующее течение (месяцы, годы); • формирование четырех основных клинических форм с характерными для них разновидностями процесса; • субъективные ощущения выражены слабо или отсутствуют. Дифференциальный диагноз. Поверхностную форму БКК дифференцируют от болезни Боуэна, себорейного кератоза, экзематозного, псориатического или микотического очага поражения, ее пигментную разновидность - от пигментного невуса, меланомы, преканцерозного меланоза Дюбрея. Приводим отличительные признаки некоторых из перечисленных новообразований. Меланома - наиболее злокачественная опухоль кожи, встречающаяся в любом возрасте, на любом участке кожного покрова, развивается чаще на фоне предшествующих невусов, лентиго, предракового меланоза Дюбрея и др., в отличие от пигментной разновидности поверхностного БКК, возникающей обычно на предварительно неизмененной коже. Плоская меланома проявляется пятном темно-бурой или черной окраски, постепенно увеличивающимся в размере и приобретающим овальную или неправильную форму. Постепенно уплотняясь, пятно превращается в бляшку с глянцевой поверхностью, легко травмируемую и кровоточащую. Гистологически при меланоме выражен полиморфизм атипичных клеток, которые похожи на эпителиальные или имеют вытянутую форму. Болезнь Боуэна - внутриэпидермальный рак кожи, проявляющийся медленно растущей обычно солитарной бляшкой с характерной пестрой картиной в пределах опухолевого очага: участки рубцовой атрофии, гиперкератоза, эрозивно-язвенные очаги, частично покрытые корками, периферическая зона опухоли несколько приподнята. Очаг поражения, в отличие от поверхностной формы БКК, имеет неровные очертания, и нет характерного для БКК нитевидного края, состоящего из мелких узелков. При гистологическом исследовании выявляют акантоз с дискомплексацией, полиморфизмом клеток, участки дискератоза, многочисленные фигуры митозов. Плоскоклеточный рак кожи (ПКР) в его экзофитно-язвенной форме необходимо дифференцировать от язвенной разновидности нодулярного БКК. ПКР возникает на любом участке кожи обычно на фоне ее предраковых изменений, отличается гораздо более активным ростом и метастазированием. Гистологически ПКР характеризуется комплексами опухолевых шиповатых клеток с явлениями анаплазии, дискомплексации и образованием роговых «жемчужин», по периферии которых отсутствует характерный для БКК признак «частокола».

About the authors

Elena S. Snarskaya

Department of Skin and Veneral Diseases I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: Snarskaya-dok@mail.ru
MD, PhD, DSc., professor, Department of Skin and Veneral Diseases of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, 119991, Rusian Federation Moscow,119991, Rusian Federation

Abdulla Ibrahim

Department of Skin and Veneral Diseases I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Moscow,119991, Rusian Federation

References

Supplementary files