CICATRICIAL PEMPHIGOID: AN INTERDISCIPLINARY PROBLEM

Full Text

Рубцующий пемфигоид (РП) представляет собой тяжелое хроническое аутоиммунное заболевание определенной генетической предрасположенности с образованием субэпителиальных пузырей на конъюнктиве век, глазного яблока и последующим ее рубцеванием. Он сходен с буллезным пемфигоидом кожи. При этих заболеваниях происходит разрушение десмосом между эпителиальными клетками и формирование субэпителиальных везикул. В 80% случаев выявляют IgG и IgA, связанные с базальной мембраной эпителия конъюнктивы [1]. Как правило, заболевание поражает слизистые оболочки ротовой полости и глаз. Однако у ряда пациентов поражение конъюнктивы глаза может быть единственным проявлением заболевания. Другими участками возможного возникновения очагов являются слизистые оболочки носоглотки, гортани, пищевода, гениталий и прямой кишки. [1-4]. Следует отметить, что очень часто наблюдаются изменения слизистой оболочки полости рта, которые появляются в виде пузырей с напряженной покрышкой на внешне неизмененной слизистой оболочке или на эритематозном фоне. Диаметр пузырей может составлять 0,2-1,5 см, внутри пузырей серозное или геморрагическое содержимое [5]. Частота встречаемости данной офтальмопатологии варьирует в пределах 1 : 12-60 тыс. населения, причем чаще наблюдается у женщин (преимущественно старше 50 лет), чем у мужчин, в соотношении 2:1 [6]. При поражении глаз отмечаются отек, гиперемия, болезненность, светобоязнь, подконъюктивальные пузыри, эрозии. Со временем на ранних стадиях заболевания образуются рубцовые изменения, которые приводят к сморщиванию конъюнктивы, сращению конъюнктивального мешка (симблефарон), завороту век, изъязвлению роговой оболочки и слепоте. Своеобразным последствием многолетнего течения РП являются так называемые скульптурные глаза, при которых роговица сплошь покрывается мутноватой оболочкой, допускающей лишь восприятие света [5]. Дифференциальный диагноз следует проводить с пузырчаткой, от которой РП отличается отсутствием акантолитических клеток, отрицательным симптомом Никольского, развитием рубцовых изменений на слизистой оболочке рта, коже и конъюнктиве, подэпидермальным расположением пузырей, а также отсутствием при иммуноморфологическом исследовании IgG в межклеточной субстанции эпидермиса [7]. Дифференциальный диагноз проводят и с другими заболеваниями, такими как буллезный пемфигоид, линейный IgА-дерматоз, многоформная эритема, красная волчанка, плоский лишай и др. Поскольку дифференциация РП от других буллезных заболеваний бывает проблематичной, могут потребоваться специальные иммунопатологические исследования и/или иммуноэлектронная микроскопия [1]. Лечение РП представляет трудную задачу. Назначают системные глюкокортикостероиды как в качестве монотерапии, так и в сочетании с другими препаратами, в частности с дапсоном в дозе 30-60 мг в сут. В ряде случаев отмечена эффективность дапсона (50-200 мг внутрь ежедневно), однако в других исследованиях указывается, что РП на данный препарат не отвечает [1]. Наружно глюкокортикостероидные гормоны применяют в виде обкалываний, аппликаций, аэрозолей. Назначают также противомалярийные препараты (делагил), иммунодепрессанты, препараты железа, витамины (А, В, Е, С). Одной из последних тенденций в терапии пациентов с наиболее тяжелым течением заболевания стало применение биологических препаратов, которые либо являются антагонистами фактора некроза опухоли α - ФНОα (например этанерцепт, инфликсимаб), либо связывают CD20 (ритуксимаб) [1]. Приводим наше наблюдение Б о л ь н о й С., 59 лет, обратился в поликлинику госпиталя с жалобами на высыпания на слизистой оболочке ротовой полости, сопровождающиеся выраженной болезненностью, а также на выраженный отек, покраснение и деформацию век, покраснение конъюнктивы обоих глаз с обильным слизисто-гнойным отделяемым, снижение остроты зрения. Из анамнеза установлено, что первые проявления заболевания появились в июле 2016 г., когда после длительного (в течение 2 мес) применения разных растворов для полоскания полости рта (названия растворов указать затрудняется) по поводу острого одонтогенного периостита, пациент отметил появление высыпаний на слизистой оболочке ротовой полости в виде единичных болезненных эрозий. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно не лечился. Заболевание прогрессировало, и в августе 2016 г. после перенесенного накануне переохлаждения появилась отечность, покраснение век левого глаза и конъюнктивы, а также серозно-гнойное отделяемое. Лечился самостоятельно, использовал местную антибактериальную (тетрациклиновая глазная мазь и капли левомицетин) и противовирусную терапию (глазные капли офтальмоферон) без эффекта. В течение 3 нед процесс распространился и на правый глаз, по поводу чего пациент обратился к врачу-офтальмологу в поликлинику по месту жительства, где был предположен диагноз слизисто-гнойного конъюнктивита и назначена местная антибактериальная, противовирусная и местноанастезирующая терапия, без эффекта. С августа по сентябрь 2016 г. пациент неоднократно обращался к врачу-офтальмологу и стоматологу в поликлинику по месту жительства, где назначали местную антибактериальную и антисептическую терапию, которая не дала результата. В сентябре 2016 г. в связи с прогрессирующим снижением остроты зрения левого глаза пациент повторно обратился к врачу-офтальмологу в поликлинику по месту жительства, был выявлен эрозивный дефект роговицы левого глазного яблока и рекомендовано лечение в специализированном стационаре. С сентября по ноябрь 2016 г. пациент находился на стационарном лечении в офтальмологическом отделении с диагнозом «острая центральная гнойная язва роговицы левого глаза; рубцовые изменения век; рубцовый заворот нижнего века; симблефарон обоих глаз. Полный стеноз носослезного протока. Гиперметропия правого глаза малой степени». Однако проводимая терапия, включавшая глюкокортикостероиды, системную и местную антибактериальную терапию, а также местную регенерирующую и кератопротекторную терапию, не дала положительного эффекта. Поэтому в ноябре 2016 г. больной был проконсультирован врачом-офтальмологом в ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, где был заподозрен диагноз пемфигоида. Проконсультирован врачом-дерматовенерологом в КДЦ ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологиии» Минздрава России (Москва), где диагноз подтвержден. При поступлении пациента в госпиталь в январе 2017 г. патологический процесс носил воспалительный характер и был локализован на слизистой оболочке глаз и ротовой полости. Глазные щели сужены за счет отека век, края век утолщены и гиперемированы. Конъюнктивы гиперемированы и гипертрофированы, из конъюнктивальной полости обильное гнойное отделяемое. На слизистой оболочке нижнего века визуализируются множественные спайки, соединяющие конъюнктиву с нижним краем роговицы слева. Более выраженные изменения отмечаются в левом глазу. Нижнее веко: заворот ресничного края, контакт; конъюнктива умеренно гиперемирована; сглажен конъюнктивальный свод в области век; роговица полупрозрачная; обширная эрозия роговицы; уровень слезного мениска не определяется. Передняя камера средней глубины. Хрусталик: признаки склероза. Глубжележащие структуры не офтальмоскопируются. В правом глазу проявления пемфигоида менее выраженны, чем в левом глазу и проявляются в виде легкой сглаженности сводов век. На слизистой оболочке полости рта в области нижней, верхней губы и щек имеются спавшиеся пузыри и эрозии ярко-розового цвета до 1 см в диаметре. В конце января 2017 г. пациента направили в ФГАУ «МНТК Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова», где он находится под наблюдением по настоящее время. При осмотре выявлено: визометрия: OD 0,7 sph + 0,75 = 1,0 не корригирует, OS 0,01 не корригирует. Тонометрия по Маклакову: OD 18 мм рт. ст., OS 20 мм рт. ст. Ультразвуковое исследование: OU оболочки прилежат. В стекловидном теле единичные плавающие помутнения по типу глыбок, включений. Биомикроскопия: OS - умеренная гиперемия конъюнктивы, конъюнктивальные своды сглажены, уровень слезного мениска не определяется, незначительное слизистое отделяемое (см. рисунок, а). Роговица полупрозрачная, обширный дефект эпителиального слоя размером 8,3 мм (см. рисунок, б). В хрусталике начальные признаки склероза. Глубжележащие структуры не офтальмоскопируются. OD - конъюнктива бледно-розовая, легкая сглаженность конъюнктивальных сводов. Инъекции, отделяемого нет. Уровень слезного мениска снижен. Роговица и хрусталик прозрачны. В стекловидном теле единичные плавающие помутнения. Рефлекс с глазного дна розовый (см. рисунок, в). Диагноз: OU рубцующий пемфигоид; синдром сухого глаза. OS - симблефарон. Эрозия роговицы. Назначено консервативное лечение: рестасис: в правый глаз по 1 капле 2 раза в день; в левый глаз по 1 капле 4 раза в день в течение 6 мес; баларпан 0,01% плюс дексаметазон 0,1% в разведении 1:4 по 1 капле 1 раз в день в оба глаза постоянно; стиллавит по 1 капле 4-6 раз в день плюс хилозар-комод (по необходимости) в оба глаза постоянно; корнерегель 5% 4 раза в день в левый глаз; фларекс по 1 капле 1 раз в день в оба глаза в течение 3 мес; дипроспан в парабульбарное пространство левого глаза 3 инъекции 1 раз в неделю; дексаметазон 0,4% 0,5 мл 8 субконъюнктивальных инъекций через день в левый глаз. Учитывая наличие обширного эпителиального дефекта роговицы, отсутствие положительной динамики эпителизации на фоне консервативного лечения и риск развития язвы роговицы, принято решение о проведении кровавой блефарорафии на левом глазу. Под местной инфильтрационной анестезией века Sol. Lidocaini 2% 2,0 лезвием в интрамаргинальном пространстве проведен разрез, отступя 3 мм от слезной точки и не доходя до латеральной связки век на 7 мм. Края век сопоставлены и сшиты П-образными швами. Наличие свободных от швов участков век в области наружного и внутреннего углов глаза позволит пациенту использовать лекарственные препараты, назначенные с целью увлажнения и стимуляции репаративных процессов. Через 6 мес запланировано расшивание век и проведение пластики сводов век с использованием слизистой оболочки с губы при удовлетворительном состоянии ротовой полости на фоне проведения системной гормональной терапии. Таким образом, осложнения РП зависят от области поражения, поэтому в связи с опасностью развития тяжелых осложнений, таких как поражение глаз, гортани, пищевода и др., лечение требует активного привлечения врачей различных специальностей.

About the authors

Grigoriy N. Tarasenko

3 Central Military Hospital of A.A. Vishnevsky; Institute of Medical Social Technologies Moscow State University of Food Production

Email: drtarasenko@yandex.ru
MD, PhD, docent, 3 Central Military Hospital of A.A. Vishnevsky, Krasnogorsk, 143003, Russian Federation Krasnogorsk, 143003, Russian Federation; Moscow, 125080, Russian Federation

V. V Gladko

Institute of Medical Social Technologies Moscow State University of Food Production

Moscow, 125080, Russian Federation

A. N Sysoeva

Clinic of 3 Central Military Hospital of A.A. Vishnevsky

Nakhabino, 143433, Russian Federation

O. S Sviderskaya

Institute of Medical Social Technologies Moscow State University of Food Production

Moscow, 125080, Russian Federation

Yu. V Kuzmina

3 Central Military Hospital of A.A. Vishnevsky

Krasnogorsk, 143003, Russian Federation

A. N Tokmakova

Eye Microsurgery n.a. acad. S.N. Fedorov

Moscow , 127486, Russian Federation

References

Supplementary files