Severity assessment of atopic dermatitis in children

Full Text

Атопический дерматит (АД) (син.: атопическая экзема, эндогенная экзема, диффузный нейродермит) - хроническое рецидивирующее аллергическое кожное заболевание, на которое оказывают влияние как генетические факторы (генетически детерминированный дефицит функции супрессорных Т-лимфоцитов), так и факторы окружающей среды. Он является частью атопического синдрома, включающего АД, бронхиальную астму, сенную лихорадку, аллергический коньюктивит, ринит и пищевую аллергию [1, 2]. АД страдают люди разных возрастных групп. По данным А. Рубинс [1], практически у 90% больных АД возникает в младенческом возрасте. Заболевание характеризуется зудящими воспалительными поражениями кожи с истинным полиморфизмом высыпаний (эритемы, папулы, везикулы), лихенификцией, симметричной топографией очагов, зависящей от динамики развития, часто сочетается с функциональными расстройствами нервной системы, нарушениями иммунитета. Спектр дерматологических проявлений АД, в том числе клинических манифестаций, тяжести и распространенности настолько широк, что до сих пор определение заболевания является предметом дискуссий [1, 3]. Распространенность АД и атопии возрастает с каждым годом. По данным F. Schultz-Larsen, J. Hanifin [4], с 1960-х годов зафиксировано увеличение распространенности АД более чем в 3 раза. В европейских странах АД страдают 10-20% людей. Несмотря на повышение эффективности лечения АД, с каждым годом более чем у 50% больных в дальнейшем возникают какие-либо признаки АД или экземы [1]. T. Bieber [5] считает, что АД возникает в результате определенных взаимодействий между генами, что приводит к: нарушению барьерной функции кожи, врожденным дефектам иммунной системы и усиленному иммунологическиму ответу на взаимодействие аллергенов и микробных антигенов. Таким образом, для патогенеза АД характерны три вида дефектов: • дефект барьерной функции эпидермиса считают основным фактором патогенеза. G. O’Regan в 2008 г. [6] выявил влияние на степень тяжести АД и ассоциацию АД с бронхиальной астмой вида и объема мутации структурного белка филаггрина, которое сочетается с повышенной транскутанной пенетрацией аллергенов, вследствие чего повышается трансэпидермальная потеря воды. В результате развивается сухость кожи, которая также усиливается вследствие уменьшения синтеза эпидермальных барьерных липидов (церамидов), которые ускоренно распадаются [2, 7]; • дефекты врожденного иммунитета проявляются рецидивирующими кожными инфекциями, возбудителями которых являются Staphylococcus aureus, Staphylococcus pyogenes, Pityrosporum ovale и вирус простого герпеса, что объясняется не только нарушением барьерной функции эпидермиса, но и действием некоторых видов противомикробных пептидов на поверхности кожи (Р-дефензинов человека 2-го и 3-го типов, кателицидина) и др. [7-9]. • дефекты иммунной регуляции: изменение соотношения субпопуляций Т-хелперов (Th) в сторону фенотипа ТЬ2, увеличение выработки интерлейкина 4 (ИЛ-4), стимулирующего выработку иммуноглобулина Е (IgE), и ИЛ-5, способствующего увеличению эозино- филов. Вследствие связывания антигенспецифического IgE с рецепторами Fee на поверхности тучных клеток происходит их дегрануляция. Выделившиеся медиаторы (гистамин, лейкотриены и др.) являются причиной зуда при АД, аллергическом рините и конъюнктивите, а также отека слизистой оболочки при астме [2, 5, 7]. Лечение и прогноз АД напрямую зависит от оценки степени тяжести заболевания, главного фактора, на который должен ориентироваться врач при назначении терапии ребенку с АД. Выделяют три степени тяжести АД: • легкую, характеризующуюся ограниченным локализованным поражением кожи, редкими обострениями (1-2 раза в год), преимущественно в холодное время года продолжительностью до 1 мес, продолжительной ремиссией до 6-8 мес; проводимая терапия дает, как правило, хороший эффект; • среднетяжелую, характеризующуюся распространенным поражением кожи, более частыми (3-4 раза в год) обострениями, длящимися до нескольких месяцев; продолжительность ремиссии - менее 4 мес; характерно упорное течение с невыраженным эффектом проводимой терапии; • тяжелую, характеризующуюся распространенным или диффузным поражение кожи; частыми (более 6 раз в год) и длительными (несколько месяцев или постоянно) обострениями; редкими и непродолжительными (менее 2 мес) ремиссиями; лечение приносит кратковременное незначительное улучшение [10]. Для определения степени тяжести АД были разработаны клинические и лабораторные критерии. До последнего времени наиболее широко применяют критерии J. Hanifin и G. Rajka [11] (основные, или обязательные и дополнительные, или вторичные), которые помогают в постановке диагноза АД. Недавно были разработаны так называемые «критерии тысячелетия», в которых акцент делается на присутствие у пациента аллергенспецифического IgE [12]. Если его обнаруживают, то у пациента истинная атопическая экзема (известная также как экзогенная экзема), при которой целесообразно рекомендовать избегать аллергенов. При его отсутствии диагностируют эндогенный атопический дерматит [12]. В научных исследованиях степень тяжести АД принято оценивать также с помощью полуколичествен- ных шкал. Наиболее широкое применение получили SCORAD (SCORing of Atopic Dermatitis), EASI (Exzema Area and Severity Index), IGA (Investigators Global Assessment). Индекс SCORAD был предложен Европейской научной группой по АД (European Task Force Atopic Dermatitis) в 1993 г. [13]. Метод заключается в балльной оценке тяжести АД. Данный индекс наиболее часто применяют для клинической оценки тяжести АД. Площадь поражения кожи оценивают у детей по правилу «девятки», где за единицу принята площадь ладонной поверхности кисти. Одна ладонь больного составляет 1% всей поверхности кожи. Цифры соответствуют той или иной площади поверхности (в %). Шкала SCORAD cостоит из трех разделов и объединяет объективные - распространенность кожного процесса (А), интенсивность клинических проявлений (В),- и субъективные критерии (С), включающие интенсивность кожного зуда и нарушение сна. Общую сумму баллов по шкале SCORAD рассчитывают по формуле А/5 + 7В/2 + С, где А - сумма баллов распространенности поражения кожи; В - сумма баллов интенсивности проявления симптомов АД; С - сумма баллов субъективных симптомов (зуд, нарушение сна). Значения индекса SCORAD могут находиться в диапазоне от 0 (нет проявлений поражения кожи) до 103 баллов [3]. Недостатком этого способа является его субъективность в оценке степени тяжести АД, недостаточная точность, возможность применения только для определения эффективности лечения АД. Оценку субъективных симптомов можно проводить только при условии понимания родителями или детьми старше 7 лет принципа оценки [3]. Индекс EASI тяжести заболевания и площади поражения при экземе/АД (Eczema Area and Severity Index - EASI) предложен группой американских и японских ученых [14]. Для оценки степени тяжести АД используют четыре области тела: голова и шея (Н), верхние конечности (UL),туловище (Т), нижние конечности (LL). У пациентов старше 7 лет голова и шея, верхние конечности, туловище и нижние конечности оценивают пропорционально занимаемой ими поверхности тела соответственно в 10% (Н), 20% (UL), 30% (Т), 40% (LL). Для детей младшей возрастной группы пропорции этих участков тела оценивают соответственно 20% (Н), 20% (UL), 30% (Т), 30% (LL). Процент пораженной площади в пределах каждой из четырех областей тела оценивают в баллах следующим образом: 0 - поражение отсутствует, 1 - поражено менее 10%, 2 - поражено 10-29%, 3 - поражено 30-49%, 4 - поражено 50-69%, 5 - поражено 70-89%, 6 - поражено 90-100%. Затем каждую их четырех областей тела оценивают отдельно по следующим ключевым признакам: эритема (Е), инфильтрация/папулы/отек (I), экскориации (Ex), лихенификация (L). Степень тяжести каждого признака в пределах указанных областей тела оценивают в баллах от 0 до 3 (0 - признаки отсутствуют, 1 - слабая, 2 - умеренная, 3 - тяжелая). Общее количество баллов для каждой области тела получают, умножая сумму баллов для каждого отдельного из четырех ключевых признаков на постоянную величину для каждой из данных областей тела, а затем результат умножают на количество баллов, полученных для площади поражения. Сумма этих баллов и является полным индексом EASI, который может варьировать от 0 до 72. Метод достаточно сложный, требует определенного времени и поэтому редко применяется в клинической практике для определения степени тяжести заболевания [3]. Шкала IGA, с помощью которой оценивают клиническую картину заболевания и степень тяжести на момент осмотра без учета исходных симптомов заболевания. Подсчет данных ведется по 5-бальной шкале (0 - чистая кожа, 5 - очень тяжелый дерматит). Индекс SASSAD - оценка тяжести АД по шести анатомическим зонам и шести признакам (Six Area, Six Sign Atopic Dermatitis) - один из самых простых и эффективных методов оценки тяжести АД. Используют также для оценки эффективности проводимого лечения. Для расчета индекса SASSAD выделяют шесть анатомических зон (голова и шея, верхние конечности, кисти, нижние конечности, стопы, туловище) и шесть клинических признаков (лихенификация, сухость, эритема, экссудация, экскориации, трещины). Каждый признак оценивают по 4-бальной шкале, где 0 - отсутствие признака, 1 - слабая степень выраженности, 2 - умеренная, 3 - тяжелая. Результаты интерпретируют от 0 баллов до 18 - максимум баллов для отдельных зон, 108 - максимум баллов для всего тела (6 х 6 х 3). Чем больше сумма баллов, тем тяжелее АД [15]. Г.Р. Камашева и соавт. [16] проанализировали информативность различных методик оценки степени тяжести АД у детей раннего возраста (индекс SCO- RAD, индекс EASI, индекс IGA), с использованием международного опросника QUALIN [17], который оценивает качество жизни ребенка, в том числе может быть применен у детей, страдающих АД. Опросник состоит из двух разделов: для детей от 3 мес до 1 года и от 1 года до 3 лет, в свою очередь, каждый из разделов имеет по две анкеты - для родителей и врача, по которым оценивают четыре основные психо-физи- ческие функции ребенка: поведение и общение ребенка, способность к одиночеству, семейное окружение, нервно-психическое развитие и физическое здоровье. Общее количество баллов рассчитывают по 5-балльной шкале. Чем выше балл, тем лучше качество жизни ребенка. Ученые сделали выводы, что чем выше степень тяжести АД, тем меньше общий балл QUALIN, за счет снижения показателей: «Поведение и общение» и «Нервно-психическое развитие и физическое здоровье» [16-18]. Оценка качества жизни больных АД - оценка субъективных переживаний, поведения и ощущений, дает врачам более полное понимание психоэмоциональной нагрузки на пациента, что может быть использовано в лечении АД у отдельных больных [3]. Описан также способ оценки степени тяжести АД [19], основанный на качественной и количественной оценке структурных компонентов липидной пленки с пораженных участков кожи: фосфолипидов (ФЛ), холестерина (ХС), жирных кислот (ЖК), триацилглицери- дов (ТАГ), эфиров холестерина (ЭХС). Этот способ считается неинвазивным, так как забор материала проводят с пораженного участка кожи путем смыва поверхностной липидной пленки. Нейтральные липиды, при этом, выделяют с помощью экстрагирования хлороформ-метанольной смеси по Фолчу [20] и затем определяют путем тонкослойной хроматографии; при значениях ФЛ 7,54-10,2%, ХС 18,51-20,38%, ЖК 10,53-12,07%, ТАГ 17,11-18,29%, ЭХС 34,84-42,76% диагностируют легкую степень, а при значениях ФЛ 15,69-18,91%, ХС 27,69-34,86%, ЖК 13,82-17,49%, ТАГ 8,34-11,86%, ЭХС 23,47-28,11% - тяжелую степень АД у детей [19]. При всех положительных качествах, метод имеет и ряд недостатков: характеризуется трудоемкостью, определенными материальными затратами, при его постановке проводят большое количество сложных операций (экстрагирование, центрифугирование, выпаривание, хроматографию). Также предложенный метод не оценивает роль бактериальной флоры, влияющей на характер течения АД [7, 8] и, следовательно, не обеспечивает точности прогноза и тяжести данного дерматита. Другие авторы [21] предлагают способ, позволяющий прогнозировать характер течения АД, основанный на интегральной оценке микробиологических показателей, характеризующих неспецифическую резистентность как кожи, так и слизистых оболочек. Этот метод предусматривает одновременное определение: электрокинетической активности буккальных эпите- лиоцитов (ЭлА), которые позволяют оценить характер взаимодействия микроорганизма с клеткой «хозяина» в неспецифическую фазу их взаимодействия; индекса инфицирования (ИИ), который заключается в процентном значении эпителиальных клеток, пораженных микробом, интегрально-отражающего колонизационную резистентность клеток «хозяина», и индекса адгезии (ИА) - показателя, характеризующего колонизационную активность S. aureus (среднего количества прикрепившихся микробных клеток к одной эпителиальной клетке). Также предлагаемый метод одновременно подсчитывает количество микробных клеток S. aureus на единицу площади кожи (колониеобразующих единиц - КОЕ/см2). Способ прогнозирования течения АД путем оценки клинико-анамнестических критериев тяжести и состояния неспецифической резистентности кожи и слизистых, отличающийся тем, что одновременно выделяют эпителиоциты в браш-биоптатах слизистой оболочки ротоглотки, определяют электрокинетическую активность ядер буккальных эпителиоцитов (ЭлА), индекс инфицирования (ИИ), индекс адгезии (ИА) и берут смывы с пораженных участков кожи площадью 2 см2, в которых определяют количество КОЕ/см2 S. Aureus, и при значении ИИ более 70% (ИА более 100-150 микробных клеток на эпителиоцит, КОЕ более 200/см2 и ЭлА менее 20%) при первичном осмотре прогнозируют тяжелое течение АД, а при ИИ менее 30% (ИА менее 50 микробных клеток на эпителиоцит, КОЕ менее 50/см2 и ЭлА более 30%) прогнозируют легкое течение АД. Таким образом, результаты клинического осмотра и вышеперечисленных микробиологических показателей оценки неспецифической резистентности кожи и слизистой буккального эпителия позволяют дать предварительный прогноз тяжести течения уже через сутки после взятия материала, совершенствовать тактику терапии АД и прогнозировать развитие обострения у больных с отсутствием каких-либо кожных проявлений [21, 22]. Из инвазивных методов прогнозирования и оценки степени тяжести у детей в последние годы описаны биохимические и иммунологические методы. Описан метод оценки степени тяжести АД у детей за счет измерения показателей спонтанной адгезии нейтрофилов [23]. В ходе исследований авторы установили следующие параметры спонтанной адгезии ней- трофилов: при легкой степени тяжести АД у детей - 32,54 ± 4,89%; р < 0,002, при средней степени тяжести - 44,28 ± 3,45%; р < 0,035, у детей с тяжелой степенью АД - 51,81 ± 2,02%. Таким образом, в оценке тяжести АД у детей раннего возраста метод, основанный на показателях спонтанной адгезии нейтрофилов, имеет достаточную значимость, что позволяет врачу-дерматовенерологу назначать адекватное лечение [20]. Установлено, что у детей с АД в сыворотке крови определяется концентрация общего IgE и IgE-антител к аллергенам (при использовании ImmunoCAP 100) и концентрация IgG- и IgE-антител к тканевым антигенам методом иммуноферментного анализа [24]. Во всех возрастных группах больных детей выявлена повышенная концентрация общего IgE, особенно выраженная при тяжелом течении АД. Установлено повышенное содержание IgE-антител к кератину и эластину (р < 0,05) и IgG-антител к кератину (р < 0,05) у детей с АД, причем концентрация указанных антител возрастала по мере утяжеления течения заболевания. Обнаружение повышенного содержания аутоантител дополняет фенотипические и диагностические критерии тяжести АД и позволяет врачу-дерматовенерологу выбрать наиболее правильную и эффективную терапию. В 2013 г. проведено определение концентрации интерлейкинов IL-4, IL-6, IL-8, IL-10; TNFa и интер- феронов IFNa и IFNy, компонентов комплемента Cl, Clq, С2, СЗ, С4, С5, СН50, количество Cl-ингибитора в сыворотке крови у детей, страдающих АД [25]. У детей с осложненным течением АД получены существенные различия цитокинового спектра иммунитета по сравнению с неосложненным течением этой болезни и показателями контрольной группы - IL-6, IL-8 (р < 0,05) и IL-10 (р < 0,01). Выявлена обратная высокая корреляционная связь концентраций IL-4 и IFNy при неосложненном АД (r = -0,977) и осложненном течении болезни (r = -0,898). Установленные существенные особенности позволяют судить не только о характере и тяжести воспалительного процесса, но и важнейших патогенетических механизмах возникновения и течения АД у детей [25]. Изучая показатели окислительного статуса [26], было выявлено, что концентрация ЦБП и нуклиози- да 8-OHdG статистически значимо различаются при легком, среднетяжелом и тяжелом течении АД. При среднетяжелом и тяжелом течении АД отмечено повышение концентрации ЦБП как маркера окислительного стресса, сопровождающего воспалительную реакцию. Авторы выявили прямую корреляционную связь по Спирмену (r = 0,73; p = 0,002) между содержанием ЦБП и концентрацией 8-OHdG. Между количественным содержанием 8-OHdG в сыворотке крови и оценочными критериями клинических проявлений АД с помощью индекса SCORAD-TIS также выявлена статистически значимая прямая корреляционная связь (r = 0,63; р = 0,0001). На основании полученных данных авторами был сделан вывод о возможности использования концентрации 8-OHdG в качестве маркера тяжести течения АД, в том числе и у детей [26]. Проведено исследование [27] уровня экспрессии протеазоактивированных рецепторов PAR-2 на плазматической мембране нейтрофилов периферической крови больных с АД в зависимости от тяжести течения процесса, которую определяли по индексу SCORAD. В период обострения АД при минимальной активности процесса одновременно определяли экспрессию белков теплового шока HSP90. Авторы установили, что на ранних сроках обострения процесса АД одновременно повышаются экспрессия рецепторов PAR-2 и белков теплового шока HSP90. Уровень экспрессии и процент PAR-2 положительных нейтрофилов возрастает по мере увеличения степени тяжести АД. Этот метод исследования также имеет прогностическое значение для определения степени тяжести АД. Таким образом, приведенные выше методы оценки степени тяжести АД у детей могут быть использованы в той или иной степени в практике врача-дермато- венеролога. Однако исследователи ведут поиск новых, более совершенных и рациональных методов оценки степени тяжести АД у детей, отражающих сложные патогенетические механизмы в разные возрастные периоды жизни больного и учитывающих необходимость снижения материальных затрат и времени для диагностики заболевания, что позволит врачу в оптимально короткие сроки поставить диагноз и назначить адекватную терапию. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Elena Yu. Yanchevskaya

Astrakhan State Medical University

Email: apteca-111a@mail.ru
MD, PhD, assistant chair of dermatology Astrakhan State Medical University Astrakhan, 414000, Russian Federation

O. A Bashkina

Astrakhan State Medical University

Astrakhan, 414000, Russian Federation

- Ben Mbarek Makrem

Astrakhan State Medical University

Astrakhan, 414000, Russian Federation

References

Supplementary files