Hyperkeratotic plaque on the cheek

Abstract

Full Text

Больной К., 75 лет, предъявляет жалобы на образование на коже правой щеки. Ограниченный очаг гиперемии появился на коже щеки 7 лет назад. Постепенно увеличивался в размерах, на поверхности стали появляться коричневые корки (рис. 1). Дерматоскопическая картина (рис. 2).Диагноз: актинический кератоз кератотическая форма. Дерматоскопия: на фоне эритемы визуализируется красная псевдосеть, состоящая из несфокусированных крупных сосудов, расположенных между волосяными фолликулами, ячейки сети представлены округлыми очагами белого цвета, по периферии отмечаются множественные поверхностные чешуйки беловато-желтого цвета. Изменения соответствуют кератотической форме актинического кератоза. Актинический кератоз (син.: солнечный кератоз, старческий кератоз) - локальная внутриэпидермальная атипия кератиноцитов разной степени выраженности, обусловленная воздействием солнечных лучей [1]. Очаги поражения проявляются одиночными либо множественными, сгруппированными, слегка болезненными пятнами или бляшками неправильной формы диаметром от 3 мм до 3-5 см (обычно меньше 1 см), покрытыми ороговевающими чешуйками, жесткими, шероховатыми при пальпации, спаянными с подлежащей кожей и с трудом отделяющимися от нее (иногда с признаками незначительного кровотечения). Очаги имеют неровные края, розовую или коричневую окраску. Они поражают открытые участки кожи, излюбленная локализация - лоб, нос, шея, виски, красная кайма нижней губы, боковые поверхности шеи, предплечье и тыл кисти [1, 2]. Выделяют пять клинических форм актинического кератоза (АК): - эритематозная форма отмечается в начале заболевания, проявляется очагами розового цвета округлой, овальной или неправильной формы, покрытыми жесткими, сухими, шероховатыми чешуйками с четкими границами и венчиком гиперемии по периферии; при пальпации кожа в очагах напоминает наждачную бумагу; - кератотическая форма (син.: кератотическая папулезная, гипертрофическая форма) развивается в результате нарастания роговых масс на поверхности очагов. Очаг покрывается желтоватыми, грязно-коричневыми или серо-черными роговыми чешуйками; при их удалении обнажается покрасневшая, иногда растрескавшаяся поверхность; - бородавчатая форма (син.: папилломатозная форма) характеризуется папилломатозными разрастаниями очагов в сочетании с гиперкератозом; - роговая форма (син.: форма кожного рога) сопровождается выраженной кератинизацией; очаг поражения характеризуется рогоподобной опухолью, длина которой составляет не менее половины диаметра основания, а высота - от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров; - пигментная форма характеризуется коричневыми, черными или пестрыми очагами с бородавчатой поверхностью диаметром от 1,5 см и больше, расположенными на спине и тыле кистей [1, 2]. Диагноз ставят на основании клинической картины (в самом начале болезни очаги лучше пальпируются, чем определяются визуально), данных анамнеза (избыточная инсоляция). При необходимости проводят цитологическое или гистологическое исследования [3]. Гистологические изменения при актиническом кератозе могут характеризоваться гипер- и паракератозом, акантотическими разрастаниями эпидермиса, диспластическими изменениями в виде дезорганизации клеточных слоев, повышения митотической активности и атипии отдельных клеток. Наряду с акантозом может наблюдаться атрофия эпидермиса. В подлежащей дерме часто обнаруживают признаки эластоза (бесформенное аморфное слабо базофильное вещество в верхних отделах дермы), неспецифический хронический воспалительный инфильтрат с большим количеством плазматических клеток [3]. В последние годы для диагностики используют дерматоскопическое исследование, позволяющее избежать инвазивных методик. Дерматоскопические признаки актинического кератоза весьма разнообразны и подразделяются на две группы: признаки, характерные для непигментных форм АК, и признаки, встречающиеся при пигментном АК.При дерматоскопии непигментных форм АК на фоне эритемы визуализируется красная псевдосеть, состоящая из несфокусированных крупных сосудов, расположенных между волосяными фолликулами, окруженными белым ореолом [4]. Такая составная картина получила название «клубничный узор». При наличии гиперкератотических корок обнаруживаются желтоватые кератотические пробки внутри волосяных фолликулов, напоминающие «мишень», и поверхностные чешуйки беловато-желтого цвета [4]. В очагах также определяют сосуды, окружающие волосяные фолликулы, которые могут быть линейной, волнистой и спиралевидной формы [4]. При пигментной форме АК дерматоскопически визуализируется пигментная псевдосеть от коричневого до черного цвета, точки и глобулы шиферно-серого цвета, при слиянии которых образуется кольцевидно-гранулярный рисунок [5]. Также встречаются ромбоидальные структуры и асимметричные пигментированные волосяные фолликулы. Часто встречается картина, напоминающая «мишень», она образована отверстиями волосяных фолликулов, центр которых заполнен желтоватой ороговевающей пробкой, снаружи окружность фолликулов окаймлена белым ореолом [5]. Редко можем встретить такие признаки, как гипопигментация фолликулярных отверстий с ободком гиперпигментации по периферии. Дерматоскопическое исследование помогает проводить дифференциальную диагностику непигментного АК с плоскоклеточным раком, базалиомой, болезнью Боуэна, а пигментной формы - со злокачественным лентиго и себорейным кератозом [4, 5]. Для лечения АК используют различные методы, выбор которых зависит от многих факторов: клинической картины, локализации, размера очага поражения, их количества, первичного или рецидивного характера процесса и др. [1]. При поверхностных очагах небольших размеров используют криотерапию, аппликационные методики [6]. В случае множественных очагов, подозрении на активную пролиферацию рекомендуется фотодинамическая терапия с использованием местных фотосенсибилизаторов или лазерная эксцизия [7, 8].