Late manifest forms of syphilis in previously treated patients

Abstract

Full Text

По современным данным литературы от 30 до 37% больных, у которых диагностированы поздние манифестные формы сифилиса, в прошлом получали лечение по поводу различных форм сифилиса. Это позволяет предполагать, что методика клиникосерологического контроля после лечения больных сифилисом, принятая в настоящее время, не позволяет выявить начальные проявления нейро- и кардиоваскулярного, а также других поздних форм сифилиса для своевременного проведения специфического лечения. В связи с этим представляют интерес данные о реальных результатах клинико-серологического контроля после лечения и сведения о результатах обследования пациентов с сифилисом в анамнезе. Цель работы. На основании анализа данных о снятии с учета больных сифилисом за длительный период времени и результатов обследования больных с сифилисом в анамнезе оценить эффективность клинико-серологического контроля после лечения больных сифилисом и предложить меры по его совершенствованию. Материалы и методы. Изучены амбулаторные истории болезни больных сифилисом, снятых с учета в ЛПУ дерматовенерологического профиля Московской области за период с 1997 по 2014 г. (825 карт). Проведен анализ результатов обследования 85 пациентов, находящихся под наблюдением в Московском областном клиническом кожно-венерологическом диспансере по поводу сохраняющихся резко положительных нетрепонемных и трепонемных серологических реакций в сроки от 1 года до 36 лет после лечения по поводу сифилиса. Обследование было направлено на выявление нейро- и кардиоваскулярного сифилиса и включало серологическое исследование крови, исследование ликвора, Эхо-КГ, ЭКГ, коро- нарографию и МРТ по показаниям, биохимические показатели крови, консультации неврологов, кардиологов, кардиохирургов. Инструментальные исследования проводили на базе отделений МОНИКИ и районных ЦРБ/ЦГБ. Результаты. При изучении амбулаторных карт и выписных эпикризов 825 пациентов, снятых с учета за период с 1997 по 2014 г., получены следующие результаты: сняты с учета по окончании наблюдения - 506 (61,3%) больных, из них при последнем серо- контроле - положительные нетрепонемные реакции (НТТ) сохранялись у 175 (34%) пациентов. Как «нера- зысканные» сняты с учета 247 (29,9%) больных, причем отмечается рост их доли от 15,8% в 1997-2002 гг. до 33% в 2013-2014 гг. За рассматриваемые 17 лет изменилось содержание понятия «неразысканный»: если в 1997 г. действительно проводили розыск пациентов через ОВД, адресный стол и патронажную службу, и об этом имеются справки в амбулаторных картах, то к 2014 г. - неразысканными считали пациентов, не явившихся на серологический контроль после 1-2 вызовов в форме письма (прежняя патронажная служба прекратила свое существование). Снятие с учета этих пациентов проводилось без исследования серологических тестов. Важно отметить, что у 45,2% из них НТТ был положительным при последнем серологическом исследовании задолго до снятия с учета. Обращает на себя внимание также, что при снятии с учета в период с 1997 по 2002 г. обязательно проводилось обследование специалистами (флюорография, осмотр терапевта, отоларинголога, окулиста, невролога), что полностью прекратилось в последующие годы. За период с 1997 по 2012 г. ликворологическое обследование при снятии с учета не проводилось ни одному пациенту, независимо от первоначального диагноза. Такое изменение порядка клинико-серологического контроля было обусловлено изменением содержания регламентирующих документов (методических рекомендаций), определяющих перечень необходимых видов обследования. В 2013 г. из 279 больных исследование ликвора произведено только 3 (1,07%) пациентам. В 2014 г. количество больных с положительными результатами НТТ, обследованных для исключения асимптомного нейросифилиса, увеличилось до 12 (4,3%). При проведении обследования в МОККВД из 85 пациентов 77 имели положительные НТТ, 8 - отрицательные НТТ, но резко положительные результаты РПГА с высокими титрами. По времени установления первичного диагноза они были условно разделены на 4 группы. В 1-ю группу вошли 25 больных, еще находящихся на диспансерном учете, которым диагноз сифилиса был установлен в 2011-2014 гг. Во 2-ю группу вошли 42 пациента, преимущественно снятых с диспансерного наблюдения, которым диагноз сифилис уставили в период с 2000 по 2010 г. К 3-й группе отнесены 17 пациентов, снятых с учета, у которых сифилис был диагностирован в 19901999 г. 4-я группа представлена одной пациенткой, лечившейся в 1979 г. Из общего числа обследованных нейросифилис диагностирован у 18 (21%) из 85 больных, поздний кардиоваскулярный сифилис - у 9 (10,5%). Дополнительное лечение по схеме нейросифилиса получили 3 пациента, 7 - по схеме кардиоваскулярного сифилиса, остальным проведено дополнительное лечение по схеме позднего скрытого сифилиса и продолжен серологический контроль. Максимальная частота выявления поздних форм специфического поражения нервной и сердечнососудистой систем наблюдалась в группе с давностью перенесенного сифилиса от 5 до 10 лет (во 2-й группе, у 26,1% больных - поздний нейро-сифилис и у 12% - поздний кардиоваскулярный сифилис). Выводы: 1. Изучение информативности клинико-серологического контроля в динамике за последние 17 лет указывает на отсутствие реальных сведений об эффективности проведенного лечения у большей части больных. 2. За исследуемый период (с 1997 по 2014 г.) отмечается рост доли «неразысканных» (с 15,8 до 33%) и возрастание доли пациентов, имевших положительный нетрепонемный тест при снятии с учета по окончании срока наблюдения (с 22 до 53,7%), что свидетельствует об ухудшении качества клинико- Бурова С.А. серологического контроля в течение анализируемого периода времени. 3. Данные обследования серопозитивных после лечения пациентов показывают, что максимальная частота выявления поздних форм специфического поражения нервной и сердечно-сосудистой систем наблюдается в группе с давностью перенесенного сифилиса от 5 до 10 лет. 4. Результаты исследования указывают на необходимость включения в регламент клинико-серологического контроля после лечения больных сифилисом ликворологического исследования и Эхо-КГ. Длительность клинико-серологического наблюдения должна быть увеличена как минимум до 10 лет, а срок хранения медицинской документации о больных сифилисом возвращен к прежней норме - 25 лет.