Hyperemic plaque, covered by hyperkeratotic crust, on the ridge of the nose

Abstract

Full Text

Больная Т., 78 лет, предъявляет жалобы на очаг красного зад, за последний год больная отметила его рост и наслоение ко- цвета на коже носа. Красное пятно появились около 10 лет на- рок желтого цвета (рис. 1). Морфологическая картина (рис. 2). Диагноз: актинический кератоз кератотическая форма. Патоморфология: эпидермис неравномерно утолщен, с проникновением тяжей эпидермальных клеток в верхнюю часть дермы, отмечается выраженный гиперкератоз с участками паракератоза, умеренные диспластические изменения кератиноци- тов, единичные фигуры митоза в шиповатом слое эпидермиса В дерме - лимфоцитарный инфильтрат, явления эластоза. Изменения соответствуют гипертрофическому типу актинического кератоза. Общие сведения. Актинический кератоз (АК) - (солнечный кератоз, старческий кератоз) характеризуется локальной интраэпидермальной атипией кератиноцитов, которая развивается на открытых участках тела, подверженных избыточной инсоляции. Заболеваемость АК достаточно высока и напрямую зависит от интенсивности солнечного излучения. АК кератоз чаще встречается у людей, проживающих в тропических и субтропических широтах, подвергающихся действию избыточного солнечного излучения. Как правило, им страдают люди старше 50 лет, преимущественно мужчины [1]. Чаще всего заболевают фермеры, строители, моряки, сельскохозяйственные рабочие, альпинисты, теннисисты, игроки в гольф и др. [2]. Возраст в случаях заболевания АК может считаться фактором риска, поскольку его увеличение прямо пропорционально общему времени воздействия инсоляции. Распространенность АК гораздо выше у пациентов со светочувствительностью кожи типов I и II по Фицпатрику [3], т.е. со светлой тонкой кожей, рыжими, светлыми или светло-русыми волосами, а также светлыми (голубыми или зелеными) глазами. Реже болеют люди с фототипами III и IV. Среди населения негроидной расы случаев АК не зарегистрировано [4]. Ведущим этиологическим фактором АК являются УФ-лучи спектров А и В. Они вызывают повреждение ДНК кератиноцитов и возникновение мутаций гена р53, ответственного за подавление неконтролируемого роста генетически дефектных и, следовательно потенциально опухолевых, клеток. В настоящее время общепризнанным является факт возможной трансформации АК в плоскоклеточную карциному при отсутствии лечения и продолжающейся активной инсоляции, у 19,3% пациентов плоско клеточный рак кожи развился на фоне АК [4]. Клинически актинический кератоз проявляется в виде одиночных или множественных эритематозных, слегка инфильтрированных пятен, небольших размеров, округлых или овальных очертаний, покрытых плотно прилегающими серыми или желтовато-коричневыми чешуйками, после удаления которых обнаруживается сосочковая, иногда эрозированная поверхность. Прилегающие участки кожи, под влиянием длительного воздействия солнечного света, часто атрофичные, с телеангиэктазиями и диспигментацией. Субъективные ощущения, как правило, отсутствуют. Возможны спонтанные ремиссии, хоты обычно заболевание длится годами. При злокачественном перерождении отмечается рост очагов, появление инфильтрации, изъязвлений, кровоточивости, возникают зуд и болезненность [5]. Выделяют пять клинических форм актинического кератоза: эритематозную, кератотическую (папулезную), бородавчатую (папилломатозную), роговую, пигментную. Кроме того, имеются атипичные варианты заболевания, в частности распространяющийся и пролиферативный. Гистологические изменения при АК могут характеризоваться гипер- и паракератозом, акантотическими отростками эпидермиса, диспластическими изменениями в виде дезорганизации клеточных слоев, повышения митотической активности и атипии отдельных клеток. Наряду с акантозом может наблюдаться атрофия эпидермиса. В подлежащей дерме часто обнаруживают неспецифический хронический воспалительный инфильтрат с большим количеством плазматических клеток. Но наиболее характерными патоморфологическими признаками кумулятивного воздействия солнечного излучения при АК являются участки бесформенного, аморфного вещества, окрашивающегося гематоксилином и эозином слабо-базофильно, обнаруживаемош в верхних отделах дермы [6]. Выделяют пять гистологических типов АК: гиперпластический, атрофический, бовеноидный, акантолитический и пигментный, между которыми могут быть переходы и комбинации. Диагноз солнечного кератоза обычно не вызывает затруднений и устанавливается на основании клинической картины, анамнестических данных (избыточная инсоляция) и результатов гистологического исследования. Дифференциальный диагноз в отдельных случаях проводят с плоскоклеточным раком кожи, болезнью Боуэна, красной волчанкой, себорейным кератозом, злокачественным лентиш. Современные методы терапии направлены на деструкцию очагов АК, выбор которых зависит от многих факторов: размеров очагов, их анатомической локализации, характера роста, площади поражения, ранее проводимого лечения. К общепринятым методам терапии АК относят криотерапию, лазеротерапию, препараты для наружного лечения, фото динамическую терапию. РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Криотерапия - наиболее популярный и эффективный метод лечения как при единичных, так и при множественных очагах поражения, эффективность составляет 67,2% [7]. Лазеротерапия с применением высоко интенсивно го С00, YAG или других типов лазера используется как для лечения единичных высыпаний, так и в виде лазерного пилинга при распространенных процессах, полное выздоровление достигается у 90-91% больных [8]. Из наружных средств используют 5-фторурациловую мазь, ароматические ретиноиды, препарат диклофенак в виде 3% геля с добавлением 2,5% гиалуроновой кислоты. Эффективность наружных методов не превышает 50% [9]. Для лечения АК также используют наружный модификатор иммунного ответа имиквимод. Современным методом лечения АК является фото динамическая терапия (ФДТ), характеризующаяся высокой эффективностью и хорошими косметическими результатами. Полное выздоровление наступает в 69-91% случаев [10]. Данный метод больше всего подходит для лечения АК без гиперкератоза, особенно если у пациента более 10 очагов. Хирургическое удаление проводят в тех случаях, когда предыдущее лечение было неэффективно либо есть подозрение на инвазивный рост и необходимо гистологическое исследование.