Clinical manifestations of syphilis in the Orenburg region

Full Text

Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем (ИППП), относятся к социально значимым заболеваниям, и, несмотря на тенденцию к снижению их распространенности, проблема охраны и сохранения репродуктивного здоровья остается актуальной [1-4]. Похожая тенденция прослеживается и по заболеваемости сифилисом. После критического роста заболеваемости сифилисом в конце XX века, достигшим максимума в 1997 г., наметилось ее неуклонное снижение среди населения РФ и Оренбургской области в частности [1, 2, 5]. Однако это не должно влиять на настороженность врачей-дермато- венерологов и участковых врачей-терапевтов, к которым зачастую обращаются больные сифилисом за консультативно-диагностической помощью при наличии неспецифических жалоб и симптомов. Отмечены случаи ошибочной постановки диагноза и необоснованного назначения антибактериальных препаратов, что в последующем осложняло распознавание и адекватное лечение болезни [6, 7]. В ряде работ о патоморфозе сифилиса, наблюдаемом в настоящее время, подчеркнуты сложности дифференциальной диагностики [8-10]. Материалы и методы Проанализированы 1304 случая сифилиса у больных (534 мужчины и 770 женщин, проходивших лечение в ГБУЗ Областной кожно-венерологический диспансер (Оренбург) в 2010-2014 гг. Были использованы следующие учетные документы: №025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного», №003/у Таблица 1 Клинические проявления первичного сифилиса Симптом Частота проявления признака абс. % Твердый шанкр: эрозивная форма 96 60,8%* язвенная форма 32 20,3% сочетание эрозивной и язвенной форм 30 19% единичный твердый шанкр 60 38% множественные твердые шанкры 98 62%* генитальная локализация 130 82,3% парагенитальная локализация 4 2,5% экстрагенитальная локализация 24 15,2% Атипичные твердые шанкры: шанкр-амигдалит 1 0,6% шанкр-панариций 5 3,2%* индуративный отек 2 1,3% Осложнения: фимоз 24 15,2% парафимоз 4 2,5% баланопостит 80 50,6%* вульвовагинит 15 9,5% регионарный лимфаденит 89 56,3% односторонний 95 60,1% двусторонний 63 39,9%* умеренный 87 55,1% выраженный 30 19% Примечание. *-p< 0,05. «Медицинская карта стационарного больного», №065/у «Меди- цинскаякартабольноговенерическимзаболеванием»,№030/у-04 «Контрольная карта диспансерного наблюдения». Диагноз сифилиса был верифицирован согласно приказам Минздрава России от 25.07.03 №327 «Об утверждении протокола ведения больных «Сифилис», от 26.03.01 №87 «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса». Критериями включения пациентов в исследование являлось наличие верифицированного диагноза сифилиса, критериями исключения - тяжелая сопутствующая соматическая и инфекционная патология (заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, в том числе туберкулез легких и бронхиальная астма, сахарный диабет, вирусные и неинфекционные гепатиты, ВИЧ-инфекция), наличие помимо сифилиса других диагностируемых ИППП. Статистическую обработку данных проводили с помощью методов параметрической и непараметрической статистики с использованием программы Statistica 10.0, Microsoft Excel 2013. Уровень значимости статистических различий оценивали с помощью t-критерия Стьюдента с учетом проверки на симметричное распределение, в противном случае оценивали значимость критерия Манна-Уитни, статистически значимыми считали данные при p < 0,05. Результаты В исследование были включены 1304 больных - 534 (41%) мужчины и 770 (59%) женщин. Анализируя данные об инкубационном периоде, отмечено укорочение инкубационного периода до 1-1,5 нед у 42 (3,2%) больных, максимальная длительность инкубационного периода до 11-12 нед - у 73 (5,6%) больных. Средняя продолжительность составила 45 ± 8,3 дня, что говорит о тенденции к удлинению инкубационного периода. Для выявления связей между длительностью инкубационного периода и факторами был проведен корреляционный анализ Спирмена, показавший, что наиболее значимыми с положительной корреляционной связью были употребление антибиотиков в анамнезе за последние 1 мес (г = 0,75), 3 мес (г = 0,4), 6 мес (г = 0,35), применение противовирусных препаратов для лечения ОРВИ (г = 0,47), возраст пациента (г = 0,58); отрицательную корреляционную связь имели такие факторы, как злоупотребление алкоголем (г = 0,67), занятие тяжелым физическим трудом на работе (г = 0,41), несбалансированное неполноценное питание (г = 0,25). Приведенные факторы, различная сила и направленность корреляционной связи говорят о влиянии ряда факторов на иммунологическую реактивность пациентов и, как следствие, изменение в широком диапазоне сроков инкубационного периода. Возрастная динамика заболеваемости характеризуется максимальными показателями в возрастной период 20-29 лет, в этом возрастном периоде зарегистрировано 252 (47,2%) случая заболевания у мужчин и 521 (67,7%) у женщин, из них первичный сифилис у 60 (73,1%) мужчин и у 21 (75%) женщин, вторичный сифилис у 74 (46,5%) мужчин и у 99 (51,8%) женщин. Третичный сифилис чаще отмечен в возрастном периоде 40 лет и старше - у 4 (0,31%) мужчин, в 30-39 лет- у 4 (0,31%) женщин. Диагноз первичного сифилиса был установлен у 158 (12,1%) больных, соотношение мужчин и женщин было 1:4,1 - 127 (80,4%) мужчин и 31 (19,6%) женщина (p < 0,05); средний возраст 26,2 ± 5,8 года. Низкую долю выявления первичного сифилиса можно объяснить анато- мо-физиологическими особенностями женской половой системы и трудностью визуальной диагностики твердых шанкров влагалищной локализации и на шейке матки. В большинстве случаев первичный сифилис проявлялся в виде типичного твердого шанкра эрозивной формы - 96 (60,8%) и сочетанием эрозивной и язвенной форм - 30 (19%) больных (см. таблицу). Единичный твердый шанкр наблюдался лишь у 60 (38%) больных, множественные - у 98 (62%), среднее количество шанкров при этом составило 2,4 ± 0,5. Отмечена достаточно высокая частота экстрагенитальной локализации - у 24 (15,2%) больных. Атипичные твердые шанкры наблюдались у 8 (5,1%) больных, большая часть была в виде шанкра-панариция - у 5 (3,2%). Осложнениями, сопровождающими твердый шанкр, чаще были бала- нопоститы - 80 (50,6%). Преимущественно осложнения встречались среди лиц, злоупотребляющих алкоголем - 42 (33,8%), употребляющих психоактивные вещества - 9 (7,2%), в том числе наркотики, а также у больных старше 60 лет - 29 (23,4%). В общем анализе крови чаще зафиксирован умеренный лейкоцитоз (12 ± 1,5 ■ 109/л) - у 102 (64,5%), повышенная СОЭ (14 ± 4,1 мм/ч) - у 90 (56,7%). Степень изменений в общем анализе крови коррелировала с наличием осложненных форм (г = 0,75; p < 0,05). Статистически значимых изменений в биохимическом анализе крови в данном периоде не выявлено. Обращает на себя внимание тот факт, что регионарный лимфаденит в 89 (56,3%) случаях сопровождал первичную сифилому, причем двусторонний лимфаденит отмечен в 63 (39,9%) случаях. Частота проявления лимфаденита коррелировала с частотой применением антибиотиков (г = -0,65; p < 0,05), при этом двусторонний лимфаденит имел положительную связь с такими факторами как возраст (г = 0,3; p < 0,05), злоупотребление алкоголем (г = 0,7; p < 0,05). Диагноз вторичного сифилиса был установлен у 386 (29,6%) больных (172 мужчины и 214 женщин; p > 0,05), средний возраст 28,9 года. Остатки твердого шанкра и регионарный склераденит при вторичном сифилисе встречались у 150 (38,9%) мужчин и у 120 (31,1%) женщин. Розеолезный сифилид выявленен у 40 (10,4%) больных. Суммарно розеолезные и розеолезно-папулезные высыпания встречались у 96 (24,9%) больных; папулезный сифилид - у 215 (55,7%) больных, причем его типичная форма - у 100 (25,9%; p < 0,05), ладонно-подошвенный сифилид - у 56 случаев (14,5%), широкие кондиломы - у 49 (12,7%), реже встречалась эрозивная форма - у 10 (2,6%), акнеформный сифилид - у 10 (2,6%), сифилитическая лейкодерма - у 25 (6,5%) больных. Сифилитическая алопеция зафиксирована у 36 (9,3%) больных, наиболее часто встречалась смешанная форма (4,7%; p < 0,05), диффузная - у 3,1%, мелкоочаговая - у 1,6%. Поражение слизистой оболочки ротовой полости и языка отмечено у 43,5% больных, из них папулезный сифилид - у 147 (38,1%; p < 0,05), сифилитическая эритематозная ангина - у 12 (3,1%), сифи- литеческая заеда - у 9 (2,3%) больных. В общем анализе крови лейкопения (3,5 ± 1,2 . 109/л) зафиксирована у 102 (26,4%) больных с пустуллезным сифилидом, тромбо- цитопения (130 ± 24 . 109/л) - у 95 (24,6%) и ускорение СОЭ (14,2 ± 2,9 мм/ч) - у 119 (30,8%) с сифилитической лейкодермой. В биохимическом анализе крови наиболее часто отмечено повышение АЛТ (51 ± 8,1 ЕД/л) и АСТ (48 ± 4,9 ЕД/л) - у 116 (8,9%) больных, щелочной фосфа- тазы (160 ± 19,1 ЕД/л) - у 59 (4,5%), умеренная гипопро- теинемия (53 ± 2,2 г/л) - у 45 (3,4%) больных. При инструментальном обследовании чаще отмечались изменения на ЭКГ (нарушение процессов реполяризации левого желудочка - у 43 или 3,2% больных), аритмия - у 54, или 4,1%), сглаженность зубца T - у 35 , или 2,7% (р < 0,05). При проведении эхокардиоскопии значимой органической патологии не выявлено, что возможно при токсико-дистро- фических процессах миокарда. Третичный сифилис в форме нейросифилиса позднего был зарегистрирован у 11 (0,84%) больных, из них 6 (54,5%) имели в анамнезе терапию дюрантными формами пенициллинов при лечении скрытых форм сифилиса (давность лечения от 5 до 12 лет). Сифилис протекал во всех случаях по типу менинговаскулярного с преобладанием эпилептиформных припадков - у 7 (63,6%), нарушения чувствительности - у 7 (63,6%), парестезии, расстройства рефлексов, расстройства речи и памяти - у 8 (72,7%), асте- низации - у 9 (81,8%). В общем анализе крови регистрировались лейкопения (3,2 ± 1,2 . 109/л) и тромбоцитопения (120 ± 21 . 109/л) у 63,6% больных. Скрытые формы сифилиса были обнаружены у 748 (57,4%) больных, их них сифилис скрытый ранний - у 724 (55,5% в общей структуре всех форм и 96,7% - скрытых форм). В возрастной структуре по данной форме преобладали пациентов 20-29 лет, сифилис скрытый ранний зарегистрирован чаще у женщин (47,6%), чем у мужчин (39,1%); р < 0,05. Этот период сифилиса чаще сопровождался умеренным лейкоцитозом (11,9 ± 1,5 . 109/л) у 295 (39,4%) больных, ускорением СОЭ (15,2 ± 2,9 . 109/л) у 149 (19,9%). В биохимическом анализе крови были отмечены повышение АЛТ (37,1 ± 2,1 ЕД/л) и АСТ (36,2 ± 2,9 ЕД/л) у 57 (7,6%) больных. Сифилис скрытый поздний и сифилис скрытый неуточ- ненный, как ранний или поздний, был зарегистрирован у 13 (1%) и 12 (0,9%) больных соответственно. В общем анализе крови отмечены лейкопения (3,2 ± 1,1 . 109/л) - у 14 (56%) больных, относительная лимфопения (15,1 ± 1,2% ) - у 5 (20%), тромбоцитопения (125 ± 10,1 . 109/л) - у 3 (12%) больных. В биохимическом анализе отмечена гипопротеи- немия (51 ± 2,5 г/л) у 10 (20%) больных. На ЭКГ отмечались чаще нарушения проводимости, процессов реполяризации желудочков у 14 (56%) пациентов; р < 0,05. Проведенный многофакторый дисперсионный анализ показал, что для злокачественного течения сифилиса значимыми являются укорочение инкубационного периода менее 2 нед (р < 0,05), возраст старше 60 лет (р < 0,05), злоупотребление алкоголем (р < 0,05), употребление инъекционных наркотиков (р < 0,001), наличие лейкопении менее 2.7 . 109/л (р < 0,05), тромобоцитопении менее 85 . 109/л (р < 0,001). Наличие трех из перечисленных признаков повышает риск злокачественного течения на 42%. Таким образом, при анализе клинического течения сифилиса у населения Оренбургской области отмечены следующие клинические особенности: . отмечено удлинение инкубационного периода сифилиса; . среди клинических форм первичного сифилиса наиболее часто встречались эрозивные, эрозивно-язвенные, осложненные формы в виде баланопоститов и твердого шанкра экстрагенитальной локализации; для первичного и скрытого раннего сифилиса были характерны лейкоцитоз, ускорение СОЭ; . в структуре заболеваемости сифилиса преобладали скрытые формы, среди которых на первом месте по распространенности был сифилис скрытый ранний; . клиническими особенностями вторичного сифилиса в явились уменьшение частоты встречаемости остатков твердого шанкра и регионарного склераденита, преобладание папулезной формы, увеличение частоты ладонноподошвенных сифилидов, широких кондилом, поражение слизистой оболочки рта и языка; в клиническом течении для вторичного, скрытого позднего и неуточненного были характерны лейкопения, тромбоцитопения, токсико-дис- трофические изменения миокарда на ЭКГ; . предикторами злокачественного течения сифилиса можно считать укорочение инкубационного периода менее 2 нед (р < 0,05), возраст старше 60 лет (р < 0,05), злоупотребление алкоголем (р < 0,05), употребление инъекционных наркотиков (р < 0,001), наличие лейкопении менее 2.7 . 109/л (р < 0,05), тромобоцитопении менее 85 . 109/л (р < 0,001). Пик заболеваемости сифилисом приходился на возраст от 20 до 29 лет (мужчин - 47,2 ± 3,2%, женщин - 67.7 ± 6,9%). Средний возраст больных первичным сифилисом - 26,2 ± 5,8 года.

About the authors

S. V Andreev

Orenburg State Medical University

Email: eeyy@mail.ru
460000, Orenburg, Russia

Lyudmila G. Voronina

Orenburg State Medical University

Email: orenderm@mail.ru
MD, PhD, DSc, prof. 460000, Orenburg, Russia

N. P Setko

Orenburg State Medical University

Email: nauka@orgma.ru
460000, Orenburg, Russia

References

Supplementary files